危重患者营养支持概述

危重患者营养支持的概述

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Author:David Seres, MDSection Editors:Polly E Parsons, MDTimothy O Lipman, MDDeputy Editor:Geraldine Finlay, MD翻译:罗哲, 副主任医师

Disclosures:David Seres, MD Consultant/Advisory Boards: Community Surgical Services [Parenteral nutrition]. Polly E Parsons, MD Nothing to disclose.Timothy O Lipman, MD Nothing to disclose.Geraldine Finlay, MD Nothing to disclose.

公开性原则: 罗哲, 副主任医师没有透露。

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利益矛盾的解决方案

我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。

文献评审有效期至： 2015-10 . | 专题最后更新日期： 2015-05-28.

引言—营养支持是指经肠内或肠外供给热量、蛋白质、电解质、维生素、矿物质、微量元素和液体。危重患者营养支持的基本原则已成为临床实践指南的主题[1]并将总结在此，包括目标、结局、适应证、禁忌证和每日营养需求。肠内和肠外营养的供给途径、配方、处方、监测和并发症将单独讨论。(参见“Nutrition support in critically ill patients: Enteral nutrition”和“危重症患者的营养支持：肠外营养”)

目标—目前对于危重患者的营养需求知之甚少，并且营养需求会随危重病的阶段不同而有所不同。尽管随机试验尚未对其结局进行充分研究，但营养支持的主要目标是改变危重疾病的病程和结局。营养支持的主要目标如下：

●传统上认为危重病急性期的主要特征为分解代谢大于合成代谢[2-4]。但是，通过对通气衰竭、发热、焦虑和疼痛更好管理，患者热量消耗(通过测热法测得)已有显著的减少[5]。

●在此阶段由于脂肪动员受损，所以碳水化合物被认为是是首要能量来源[6]。

●处方蛋白质的基础是期望减缓肌肉蛋白质分解为氨基酸(氨基酸为糖异生作用的底物)，这会反映为较有利的氮平衡[7]。由于相关研究的结果并不一致，所以这个观点仍是理论上的，并且在过度处方蛋白质可能会对总体结局造成有害影响方面的担忧在不断增加[8-10]。

●危重病的恢复期以合成代谢大于分解代谢为主要特征。营养支持可提供合成代谢的底物，此阶段机体纠正低蛋白血症、修复肌肉损耗和补充其他营养储备[11]。

结局—在危重患者中，肠内和肠外营养似乎会对临床结局造成不同的影响。

营养状况良好的患者—因为临床研究通常排除营养不良的患者，所以大多数营养支持相关证据来自于纳入研究时营养状况良好的患者。

肠内营养—如果在危重疾病早期予以肠内营养，则可降低危重病患者的感染率，但相关数据并不一致[12-16]。临床试验已经证实了这种作用，这些试验对早期肠内营养患者与晚期肠内营养或仅静脉补液患者进行了比较。早期肠内营养与晚期肠内营养的定义在不同临床试验中不同，但一般而言，早期肠内营养开始于48小时以内，晚期肠内营养则开始于48小时以后。

一项纳入3项随机试验(133例患者)的初期meta分析发现，接受早期肠内营养的患者感染性并发症发生率的下降并无统计学意义(25% vs 41%，RR 0.66，95%CI 0.36-1.22)[13]。对该meta分析的一篇未发表的更新又增加了7项随机试验(440例新增患者)，结果发现感染性并发症的发生率下降变得有统计学意义(43% vs 58%，RR 0.76，95%CI 0.59-0.98)[17]。这些meta分析因所纳入的随机试验存在方法学缺陷而有局限性[18]。

肠内营养减少感染性并发症的机制尚不清楚。然而，已提出该机制为胃肠道免疫功能的保存和炎症的减少[19,20]。

早期肠内营养是否能降低危重患者的死亡率并不确定[13,17,21,22]。一项meta分析纳入了8项随机试验(317例患者)，比较了早期肠内营养和晚期肠内营养或静脉补液，发现接受早期肠内营养的患者的死亡率下降并无统计学意义(6% vs 15%，RR 0.52，95%CI 0.25-1.08)[13]。该meta分析的一篇

尚未发表的更新增加了14项随机试验(670例新增患者)[17]。结果发现早期肠内营养组的死亡率下降接近统计学意义(10% vs 20%，RR 0.68，95%CI 0.46-1.01)。然而，在一项纳入78例危重患者的随机试验中，由于接受早期肠内营养的患者死亡率比接受标准营养支持的患者更高，所以该试验被过早地停止[16]。

纳入了15项对早期肠内营养与无肠内营养或延迟肠内营养进行比较的前瞻性随机试验的系统评价-meta分析发现，早期肠内营养的获益可能是由偏倚的影响所致[23]。因此，在该人群中早期肠内营养的益处可能被过高估计。但总体而言，证据支持早期给予危重患者肠内营养能使感染出现有临床意义和有统计学意义的减少，并且也支持其能使死亡率出现有临床意义和接近统计学意义的下降。我们认为早期肠内营养的潜在获益超过了危害的可能性，因而大多数无肠内营养禁忌证的危重患者应进行早期肠内营养。相比于内科疾病，我们认为这一方法的证据质量在外科疾病患者中更高：外科患者(例如，创伤、腹膜炎、胰腺炎和烧伤)是上述随机试验和meta分析关注的焦点[13,17]，而内科患者主要于观察性研究中被研究[21,24]。

虽然早期肠内营养似乎存在益处，但随机研究数据提示，在危重疾病的第1周给予估计热量目标的100%可能有害。(参见“Nutrition support in critically ill patients: Enteral nutrition”)

肠外营养—对于有肠内营养绝对或相对禁忌证的患者，给予早期肠外营养(48小时内)并不会改变死亡率[25-28]。另外，在危重病患者中没有一致证据提示，早期肠外营养能改善无需机械通气日数、重症监护病房(intensive care unit, ICU)滞留时长或住院时长。总而言之，证据提示在营养状况良好的患者中，早期肠外营养无论是作为单一治疗给予还是作为肠内营养的辅助治疗给予，均不能降低死