输卵管结扎术病历

住站（所）医疗文书首页
医疗付费方式□（1.免费 2.医保 3.保险 4.自费 5.其他）第次住站（所）住站（所）号:
姓名性别□(1.男2.女)出生年月日年龄婚姻状况□(1.未2已.3离4.丧5.再) 职业出生地省（市）县(区) 民族国籍
身份证号
工作单位及地址电话邮政编码
户口地址邮政编码
联系人姓名关系地址电话
入站所日期年月日入站所科别病室床
转科科别
出站所日期年月日出站所科别病室床
实际住站所天
门(急)诊诊断：入站所时情况:□(1.危 2.急 3.一般）
入站所诊断：入站所后确诊日期年月日
损伤、中毒的外部因素:
过敏药物：（红字） HBsAg□ HCV一Ab□ HIV一Ab（0.未做 1.阴性 2.阳性）诊断符合情况:门诊与出站所□入站所与出站所□术前与术后□临床与病理□ B超与病理□
放射与病理□ (0.未做 1.不符合 2.不符合 3基本符合 4.不能肯定) 抢救次成功次
血型□(1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其它)RH□(1.阴性2.阳性)输血□输液□ (1.有输 2.有反应 3.未输) 出站所方式□(1.常规 2.自动 3.转站)随诊□ (1.是 2.否)随诊期限: 周月年
科主任: 主(副)主任医师: 主治医师: 住站所医师:
进修医师: 实习医师:
病案质量□ (1.甲 2.乙 3.丙)质控医师：质控护士：编码员：年月日尸检：□(1、是 2、否) 手术、治疗、检查、诊断为本站第一例□(1、是 2、否)
示教病例□科研病例□(1、是 2、否)
输血品种：1.红细胞单位 2.血小板单位 3.血 ml 4.全血 ml 5.其他 ml 病例分型□(1.A 2.B 3.C 4.D)病案质量评定□(1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3. Ⅲ级 4.Ⅳ级 5.Ⅴ级)
质控签名：
床位护埋西药中成药检查治疗放射麻醉陪护
化验输血输氧接生手术其他住站所费用总计：（元）
输卵管结扎手术知情同意书
经医生介绍，我已了解输卵管结扎是用手术的方法切断（阻断）输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性性避孕的目的。

通过咨询，我了解到输卵管结扎手术的主要优点是：避孕率高，手术简便、安全可靠，对月经和夫妻性生活无影响。

术中可能会出现：出血、损伤脏器；术后可能出现感染；极少数人会发生手术失败；偶见麻醉意外等情况。

我也知道服务机构将尽最大努力减少以上情况的发生，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；事后我有权利按照规定的程序维护我的权利。

根据本人情况，我同意施行输卵管结扎手术。

受术者（或家属）签名：医师签名：
家属与受术者关系：
日期年月日日期年月日
输卵管结扎手术术前记录
（一）术前记录
姓名年龄岁职业就诊日期年月日家庭住址：电话邮政编码：
主诉：
月经史：初潮年龄岁经期天周期量（多中少）痛经：（无轻重）末次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕次产次哺乳：是、否（个月）末次分娩日期：年月日方式现有子女男女引（流）产次数末次引（流）产日期年月日方法：
避孕史：
既往病史：
药敏史：
体格检查：体温℃脉搏次/分血压 / mmHg 甲状腺心肺
肝脾腹部压痛（如有，部位）其他
妇科检查：外阴阴道宫颈
子宫位大小软硬度活动度
附件其他
辅助检查：血常规
出血时间分凝血时间分尿常规
白带常规宫颈防癌刮片
妊娠试验
肝功能
B超其它
诊断：
医生签名：年月日
（二）手术记录
姓名年龄床号手术日期：年月日手术时期：系月经周期第天哺乳期月闭经（是否）剖宫产同时人流、引产、分娩后天其他
术前用药
术前血压 mmHg 脉搏次/分体温℃
麻醉方法麻醉药物麻醉剂量效果
腹部切口部位：切口方式（横切口直切口）
术中探查：输卵管：左侧右侧
卵巢：左侧右侧
子宫：
取管法：指板法吊钩法卵圆钳夹取法其他
找管情况：左侧：易难（详述）
右侧：易难（详述）
手术方式：抽芯近端包埋法银夹法其他
结扎输卵管部位：左切除长度 cm系膜内平行血管：纵型血管：
右切除长度 cm系膜内平行血管：纵型血管：
术中出血量：
术中出血处理：
附加手术：
特殊情况记录：
手术者签字助手签字巡回护士签字
年月日（注：结扎术后住院期间，用病历续页进行病程记录）
瓮安县人口和计划生育服务中心
病历记录
姓名：（续页）住院号：
医嘱单
服务机构名称：文书号：姓名：性别：年龄：床号：住院号：
医嘱单
姓名：年龄：性别：手术日期：年月日
姓名：年龄：性别：手术日期：年月日
鱼河乡计划生育服务站
B 超报告单
申请医生：报告医生：日期：
鱼河乡计划生育服务站
B 超报告单
申请医生：报告医生：日期：
编号：
输卵管结扎术后随防记录
姓名：年龄：住址：联系电话：
手术名称：手术日期：年月日施术单位：手术医师：
随防记录
特殊记录：。