产科疑难病例讨论-产后大出血的救治

Page 44
病因尚不清楚。高龄孕妇（>35岁）、经产妇 及多产妇、 吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为：
1
子宫内膜病变或损伤
2
胎盘异常
3
受精卵滋养层发育迟缓
Page 45
1
子宫内膜病变或损伤
•多次刮宫 •多次分娩
•产褥感染
•子宫瘢痕等
Page 46
二、双侧子宫动脉栓塞术后的护理
2.1穿刺部位护理：
发病率占分娩总数的2%-3%，居我国产妇死亡原因首位。少数严重病 例，虽抢救成功，但可出现垂体功能减退即席汉氏综合征。
产后出血发 生率占2 % 3%
分娩总数
Page 28
如何估计失血量
休克程度
代偿
失血量 血压变化 (收缩压)
500-1000mL
轻度
1000-1500mL
中度
1500-2000mL
术后可能会出现栓塞后综合征，表现为腰骶及下腹坠胀痛，恶心， 呕吐，发热等，做好宣教，定期观察。
Page 47
心理护理
A
作好病情介绍， 解除思想负担
B
做好非语言沟通， 树立战胜疾病的信心
C
护理细心轻稳，守护 患者身边，家属支持系统
Page 48
皮肤护理
1压疮的预防：
采用Braden评分法，6 个方面客观评估压疮发生的风 险
重度
2000-3000mL
1 0％-15％
15-25%
25%-35%
35-45%
无
轻度下降
80-100mmHg
明显下降
70-80mmHg
极度下降 50-70mmHg
症状和体征 心悸
头昏眼花 心动过速
虚弱Fra Baidu bibliotek
出冷汗 心动过速
Page 29
焦躁不安
苍白 少尿
休克
呼吸困难 无尿
建议一
建议二 研究缩宫素、 米索前列醇、卡贝 缩宫素对产后出血 的预防作用，结果 发现，胎儿前肩娩 出后常规预防性使 用缩宫素可减少 PPH的风险
1例介入联合子宫全切救治 产后大出血病人的病情讨论
常州二院阳湖产科
讨 论 开 始
病史介绍
疾病相关知识拓展
疾病讨论 经验分享 小结
Page 2
病史介绍
入院 诊断 G4P0孕39周待 产LOA 前置胎盘（边缘 性） 高龄产妇
患者信息 姓名：姜某 年龄：36岁 婚姻：未婚 职业：工人 2014-11-07入院
使用气垫床预防压疮 每日温水擦浴2次，做好个人卫生 保持床铺清洁、干燥、平整 在患者骶尾部垫水袋，或左右两边轮着垫，预防压疮。 在病人入科后，在病人骶尾部贴上水胶体敷料用来保护病人 骶尾部的皮肤，减轻局部压力。
Page 49
皮肤护理
2排便护理： 每次排便后都应该及时擦干净，动作轻柔，并要保 持会阴肛周皮肤清洁干燥 肛周会阴部可喷3M液体敷料或造口粉。
Page 18
(1) B型超声检查：
可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系； 超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄； 为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在95% 以上； 后壁胎盘容易漏诊，经阴道彩色多普勒检查可减 少漏诊。
Page 19
部分性
完全性 边缘性
cx
胎盘 宫颈口
Page 20
1
延长孕周 提高围儿存活 率生
2
3
孕妇：一般情 况良好 阴道流血不多 胎儿：胎儿存
活 孕周＜36周 胎儿体重＜2300克
孕妇安全
目的
条件
Page 23
指征
左侧卧位，定时吸氧，保持孕 妇良好情绪； 避免刺激：绝对卧床休息、禁 止性生活、肛查、阴道检查、灌 肠等任何刺激； 适当应用地西泮等镇静剂。
胎盘不能相应的伸展
妊娠晚期
子宫下段逐渐形成
Page 11
1. 无痛性阴道流血
类型 阴道流血 时间 频率 多少 完全性 前置胎盘 早 频繁 多 部分性 前置胎盘 鉴于两者之 间 鉴于两者之 间 鉴于两者之 间 边缘性 前置胎盘 晚 低 少
★ 部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。
期待至
孕36周 孕37周
期待至
较多阴道流血
短时间促肺成熟后终止妊娠。
危及孕妇生命时，
大量阴道流血
不论胎龄大小均应立即剖宫产。
Page 25
指征： 完全性前置胎盘
部分性前置胎盘 胎儿窘迫
阴道 分娩
方 式
剖宫 产术
Page 26
Page 27
胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml者称产后出血。发生在2小时内者占 80%以上。 分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。
每次出血量以及出血的总量。
（1）腹部体征 （2）宫颈局部变化
Page 15
2. 体征
(1) 腹部体征：
子宫大小与停经月份相符； 可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性；
子宫无压痛，可扪及宫缩，间歇期能放松；
出血多时可出现胎心异常，甚至胎心消失； 胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血 流杂音。
5、广谱抗生素防治感染
Page 40
Page 41
2
胎盘异常
正常胎盘
副胎盘
双胎胎盘
胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口
Page 42
病因
tone
子宫收缩乏力
4T
tissue
胎盘因素
trauma 软产道裂伤
thrombin
凝血功能障碍
Page 43
Tone
病因：子宫过度伸展（羊水过多、多胎、巨大儿）、子宫收缩乏力（快速分 娩、产程延长、多产次）、羊膜内感染（发热、ROM延长）、子宫功能或 解剖异常（平滑肌瘤、前置胎盘、子宫畸形））
辅助检查
产科B超：BDP：9.1cm,FL7.1cm,AFI:11cm,胎盘位于子宫 前壁，示单胎头位晚孕，胎盘边缘达宫颈内口。心电图：窦 性心律
Page 4
2013-11-08
Phase 13:30 2
Phase 15:00 3
15:00转 ICU,BP,SPO2测 不出，HR145次/ 分，对光反射消 失，全身苍白， 予输血，补液， 多巴胺+去甲肾 上腺素升压，同 时呼吸机辅助呼 吸。急查B超， 腹腔大量积液， 予补胶体，置换 水分。
人工剥离 • 胎盘 • 刮宫术
•纠正子宫内 翻
撕裂缝合术
确认破裂处
Page 32
按摩子宫
Page 33
处理胎盘因素
胎盘滞留：立即做阴道及宫腔检查，若已剥离立即取出 胎盘粘连：徒手剥离胎盘后取出 胎盘植入：手术切除子宫 胎盘胎膜残留：钳刮术或刮宫术
Page 34
处理子宫内翻
16:45-19:00
产妇于09:30剖宫 产一女婴，术中 见胎盘部分致密 粘连，于人工剥 离，发现3*4cm 胎盘植入，切除 植入部分并缝扎， 予卡贝，欣母沛 收缩子宫，术中 出血1500mi.
产妇术后子宫收 缩差，用药后无 好转，予宫腔纱 布填塞，无明显 好转，持续阴道 出血，量偏多， 13:30行子宫动 脉栓塞术，术后 生命体征不稳定， 有病情恶化的风 险。
Page 38
修复撕裂处
血管结扎（-子宫血管-髂内动脉 -卵巢血管）
处理步骤4
子宫切除
Page 39
处理出血性休克
注意1.正确估计出血量，判断休克程度
2.针对出血原因行止血同时，积极抢救休克 3.建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶体平衡液及血 液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压 4.给氧，纠正酸中毒，应用升压药物及肾上腺皮质激素改善心肾 功能
Tissue
妊娠相关物残留、胎盘异常、绒毛叶或副胎盘残留、凝血 块滞留
Trauma
宫颈、阴道或会阴撕裂（急产、手术产）、子宫切口延伸或撕裂（胎位不正、 深入衔接 ）、子宫破裂（前次子宫手术史）、子宫内翻（产次多、宫底部 胎盘
Thrombin
既往病史（血友病A、温韦伯氏疾）；妊娠期特有疾病（IPT、子痫前期性 血小板减少症、DIC 、子痫前期、死胎、 严重感染、胎盘早剥、羊水栓 塞
10/11-13/11
患者间断烦躁，穿刺点有渗血，胸腔 积液较多，双下肢水肿。
2013-11-09
출처: 앤더슨 컨설팅
患者子宫全切术后，神志模糊，烦躁， 予呼吸机辅助呼吸。
Page 6
Page 7
定 义 妊娠28周后，胎盘附着于子宫 下段，甚至胎盘下缘达到或覆 盖宫颈内口，其位置低于胎先 露部。称前置胎盘(placenta
主 诉
停经39周，发现 胎盘位置异常一 月余
Page 3
查体
T 36.3℃ P76次/分 R18次/分 BP117/77mmHg，发育正常，营养 中等，面容自然，神志清晰，双侧瞳孔等大等圆，乳房丰满，乳头 凸，妊娠腹，十分钟内未及宫缩，双下肢水肿（-），生理反射存在 ，病理反射未引出。
产科检查
宫高：35cm,腹围：101cm，估计胎儿大小3600g,胎方 位LOA位，胎心150次/分，胎心位置左下，强度中，先 露头，位置-3，入盆，胎膜未破，宫颈质地软，中位，宫 颈长度2cm，宫口未扩张。
★ 对于不出血者B超能协助诊断。
Page 12
1. 无痛性阴道流血
完全性
部分性
边缘性
Page 13
2.贫血、休克
其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。
3.胎位异常
常见胎头高浮，约 1/3 患者出现胎位异常，其中 以臀先露为多见。
Page 14
有无多次刮宫或多次分娩史;
妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血;
胎儿 宫颈 脐带
子宫
前置胎盘
previa)。
Page 8
据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为3种类型
complete
完全性
部分性
partial
边缘性
marginal
Page 9
【临床表现】 1. 无痛性阴道流血 2. 贫血、休克 3. 胎位异常
Page 10
1. 无痛性阴道流血
临产后
胎盘与其附着处错位、 剥离，血窦破裂出血
（2）磁共振检查（MRI）
（3）产后检查胎盘和胎膜
胎盘边缘陈旧性紫黑色血块 附着处即为胎盘前置部分
胎膜破口距胎盘边缘小于7cm 则为边缘性或部分性前置胎盘
注意：检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘.
Page 21
前置胎盘的处理
终止妊娠
期待疗法
主动结束妊娠优于等待自然临产
Page 22
期待疗法
Page 16
2. 体征
(2) 宫颈局部变化：
一般不
作阴道
需明确诊断者，
则在备血、 输液、输 血或可立 即手术的 条下进行 阴道窥诊。
Page 17
阴道检查时，
应注意确 定胎盘下 缘与宫颈 内口的关 系。
指检
禁止肛查
辅助检查
B型超声检查
磁共振检查 （MRI）
产后检查
胎盘和胎膜
（1）
（2）
（3）
16:45患者口 腔出血，全 身多处青紫， 考虑DIC，血 液科会诊予 成分输血， 补钙。 19:00急诊行 子宫全切术
Page 5
16/11-23/11
患者神志清，体温正常，少量痰液，无 咳嗽，睡眠尚可，准予出院。
13/11-16/11
患者神志清，拔出经口气管插管改面 罩吸氧，转普通病房继续观察。
建议三
尽管早期钳夹脐带有助于缩 短第三产程，但没有证据显 示它可预防PPH，而对牵拉 脐带和按摩子宫娩出胎盘这 两种方法，尚没有进行独立 研究。但对第三产程的处理， 直至研究证实这些处理方案 无效时才不再实施，否则应 予早期脐带钳夹，牵拉脐带， 按压宫底以及检查胎盘和下 生殖道的完整性。
根据病因和危险 因素，临床医师 应该评估每一名 患者产后出血的 危险性，并给予 适当的处理。
抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、 利托君等
促胎肺成熟：地塞米松 纠正贫血 预防感染
Page 24
终止妊娠：首选剖宫产
完全性前置胎盘需剖宫产终止妊娠； 部分性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫产终止妊娠 无阴道流血
尽量延长孕周至足月后终止妊娠
期待至
时 间
完全性前置胎盘 少量阴道流血 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘 胎肺不成熟者，
协助医生压迫穿刺点15-20min，无出血后予加压包扎。
平卧24h,穿刺处肢体制动 6--12 h 以上。 期间注意观察穿刺部位有无出血、血肿、远端肢体温度、皮肤颜 色及动脉搏动、感觉障碍等情况。 观察生命体征，意识状态，尿量，皮肤黏膜，双下肢感觉运动， 监测中心静脉压，血红蛋白，红细胞计数。
预防建议
Page 30
处 理 步 骤 一
复苏
静脉补液 面罩吸氧 监测BP,P,R, 导尿管监测 尿量 监测氧饱和 度
查找 病因
探查子宫 探查生殖道 检查病史记 录 观察血凝块
实验室 检查
1
2
CBC 凝血功能 检查 交叉配血 检查
3
Page 31
处理步骤二
按摩 加压 药物
Page 35
处理软产道损伤
彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤
Page 36
处理步骤三难治性PPH
求助
局部治疗 用手压迫止血 宫腔纱条填 血管加压素 动脉栓塞
BP和凝血功能
-产科/外科 医师 -麻醉师 -实验室 /ICU医师
晶体 血制品
Page 37
宫腔纱条填塞法
用手填塞宫腔
用环钳行宫腔填塞