第17章 临终护理

美国哈佛医学院的标准


－脑电图消失（E.E.G disappeared）
（这四条标准24小时内反复多次检查后结果无明显变 化，并应当排除两个例外即体温过低（<32.2℃）和 刚服过巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂的患者等， 以上结果才有意义。）
WHO
对环境失去一切反应，完全无反射和肌肉 活动 停止自主呼吸 动脉压下降 脑电图平直
以治愈为主的治疗转变为 以对症为主的照料
对这些患者不是通过治疗免于死亡 临终关怀是针对 而是通过全面的身心照料 各种疾病的末期、晚期肿瘤、 因此 提供临终患者适度地 治疗不再生效，生命即将结束者 临终关怀是以治愈为主的治疗 姑息性治疗，控制症状 转变为以对症为主的照料 解除痛苦 消除焦虑、恐惧， 获得心理、社会支持， 使其得到最后安宁
二、 死亡的标准

国外的脑死亡标准：
－美国哈佛医学院的标准 －WHO建立国际医学科学组织委员会的标 准


我国的脑死亡标准（草案）：
美国哈佛医学院的标准

1968年，在世界第22次医学大会上，美国哈佛 医学院特设委员会发表报告，提出了新的死亡 概念，即死亡是不可逆转的脑死亡，其诊断标 准有四点：

三、死亡过程的分期
医学上将死亡一般分为三期：濒死期、临床 死亡期和生物学死亡期。 ◆濒死期（agonal stage）

－又称临终期。是临床死亡前主要生命器官功 能极度衰弱，逐渐趋向停止的时期。
◆临床死亡期（clinical death stage） －临床死亡是临床上判断死亡的标准，此期中 枢神经系统的抑制过程已由大脑皮层扩散到皮 层下部位，延髓处于极度抑制状态。
我国的脑死亡标准（草案）
脑干神经反射消失。包括瞳孔对光放射、角膜 反射、咳嗽反射、吞咽反射等均消失。 脑电图呈平直线。 脑血液循环完全停止。经过脑血管照影或经颅 脑多普勒超声诊断程脑死亡图形。 脑死亡的诊断必须持续12小时以上。如果符合 以上各条件标准，而且这种状态经过12小时的 反复检查都相同，就可以诊断脑死亡。
四、临终关怀的组织和理念
临终关怀的理念
－以照料为中心
－维护人的尊严和权利
－提高临终患者生命质量
－接纳死亡，加强死亡教育
－整体护理服务
临终关怀的意义

临终关怀是一项符合人类利益的崇高 事业，对人类社会的进步具有重要的意义：
1. 临终关怀符合人类追求高生命质量的客观 要求
随着人类社会文明的进步，人们对生命的生存 质量和死亡质量提出了更高的要求，向迎接新生命、 翻开人生历程的第一页一样；送走、合上人生历程的 最后一页，划上一个完美的句号。以便让患者在死亡 时获得安宁、平静、舒适，让家属在病人死亡后没有 留下任何遗憾和阴影。

我国的脑死亡标准（草案）
20世纪90年代末，中华医学会组织召开了我国脑 死亡标准（草案）专家研讨会，提出了脑死亡的 判断标准。脑死亡应该符合以下6个标准： 自主呼吸停止，需要不停地进行人工呼吸。由于 脑干是心跳呼吸的中枢，脑干死亡以心跳呼吸停 止为标准。但脑干死亡后的一段时间里还有微弱 的心跳，而呼吸必须用人工维持。 不可逆性深昏迷。无自主性的肌肉活动；对外界 刺激毫无反应，但此时脊髓反射仍可存在。
以延长患者的生存时间转变为 提高患者的生命质量
临终关怀不以延长生存时间为重 让患者在有限的时间里 而以丰富患者有限生命 能有清醒的头脑 提高其临终阶段生命质量为宗旨， 临终关怀充分显示了 在可控制的病痛中 提供临终患者一个 人类对生命的热爱 接受关怀 舒适、有意义、有尊严、 有希望的生活 享受人生的余晖
第二节
临终关怀
一、临终关怀的概念和意义 二、临终关怀的发展 三、临终关怀的研究对象和内容 四、临终关怀的组织和理念
一、临终关怀的概念和意义

临终关怀(hospice care)

又称善终服务、安宁照顾、终末护理、安息护 理等。临终关怀是指由社会各层次（护士、医 生、社会工作者、志愿者以及政府和慈善团体 人士等）组成的团队向临终患者及其家属提供 的包括生理、心理和社会等方面的一种全面的 支持和照料。其目的在于使临终患者的生命质 量得以提高，能够无痛苦、舒适地走完人生的 最后旅途，并使家属的身心得到维护和增强。
概 念
临终关怀是向临终患者及其家属 临终关怀 提供一种生理、心理、社会 等方面全面的照料 又称善终服务、安宁照顾、安息所等 使家属的身心健康得到维护和增强 使临终患者的生命得到尊重 症状得到控制生命质量得到提高 在临终时能够无痛苦、安宁、舒适 地走完人生的最后旅程
理 念
以治愈为主的治疗 以延长患者的生存时间 转变为以对症为主的照料 转变为提高患者的生命质量 尊重临终患者的尊严和权利 注重临终患者家属的心理支持
传统的死亡标准与脑死亡的标准有何区别
1、传统的标准：呼吸、心跳停止，反射 消失 2、脑死亡的标准：全脑死亡。 3、由于医学的发展，心肺技术的进步，对自身心肺功 能停止的患者，还可依靠机器来维持，因为只要大脑 功能保持完整，一切生命活动都可能恢复，如全脑死 亡，则提示生命已结束，所以应以脑死亡作为死亡的 诊断标准。

课程内容
第一节 概述 第二节 临终关怀 第三节 临终患者及家属的护理 第四节 死亡后护理
临终的护理
在患者行将达到人生终点的时刻 凡是生命都要经过 了解患者的心理和生理反应 从出生到死亡的自然过程 提供身心两方面的护理 死亡是人生旅途的终点 提高临终患者的生命质量 也是生命过程的最后阶段 为临终者的亲属提供心理 尽管科学技术的发展 社会和精神上的支持 可以延长人的寿命 使他们以健康的方式应对和适应 但是任何人都无法避免死亡 是医护人员共同关心的问题
第十七章 临终护理
临终护理
学习目标 识记 1、正确描述临终患者的心理反应。 2、正确列出死亡、脑死亡的诊断标准。 3、列出死亡的分期 4、列出濒死患者的临床表现及死亡诊断依 据。
临终护理
理解 1、描述下列概念 濒死 脑死亡 临终关怀 2、正确理解死亡过程的分期。 3、正确解释临终关怀的理念和意义。 应用 1、按操作规程进行尸体料理。 2、运用护理措施对临终患者进行身心护理、丧亲 者的心理护理。 。
医护职业道德的核心内容就是尊重患者的价值， 包括生命价值和人格尊严；临终关怀则通过对患者实 施整体护理，用科学的心理关怀方法、高超精湛的临 床护理手段，以及姑息、支持疗法最大限度地帮助患 者减轻躯体和精神上的痛苦，提高生命质量，平静地 走完生命的最后阶段。医护人员作为具体实施者，充 分体现了以提高生命价值和生命质量为服务宗旨的高 尚医护职业道德。
一、临终关怀的概念和意义

临终关怀的意义
对临终患者的意义 对患者家属的意义 对医学的意义 对社会的意义

二、临终关怀的发展
现代的临终关怀创始于20世纪60年代，创始人是 桑德斯（D．C． Saunders）。1976年桑德斯博 士在美国创办“圣克里斯多福临终关怀院”，被 誉为“点燃了世界临终关怀运动的灯塔”。随后 的二十年里，英国的临终关怀机构已发展到273所。 1988年7月，我国天津医学院（现天津医科大学） 在美籍华人黄天中博士的资助下，成立了中国第 一个临终关怀研究中心。中国的临终关怀事业的 发展大体经历了三个阶段：

2. 临终关怀是社会文明的标志 每一个都希望生的顺利，死的安详。临 终关怀正是为让患者尊严、舒适到达人生彼
岸而开展的一项Biblioteka Baidu会公共事业，它是社会文
明的标志。
四、临终关怀的组织和理念
临终关怀的组织形式
－独立的临终关怀院
－医院附设临终关怀病房
－居家式临终关怀
－癌症患者俱乐部
3. 临终关怀体现了医护职业道德的崇高
脑死亡
随着医学科学的发展 如大脑出现不可逆的破坏 对自身心肺功能停止的患者 则提示人的生命已经结束 对刺激无感受性及反应性； 即全脑死亡 上述标准 24h 内反复复查无改变 还可以依靠机器来维持 1968 年美国哈佛大学 医学界人士提出新的 无运动、无呼吸； 包括大脑、中脑、小脑、和脑干的 并排除体温过低（低于32℃） 因此，只要大脑功能保持完整性 在世界第22次医学会议上提出的 比较客观的标准 不可逆死亡 及中枢神经系统抑制剂的影响 无反射； 脑死亡标准为 一切生命活动都有可能完全恢复 即可做出脑死亡的诊断 这就是脑死亡标准 脑电波平坦

中国临终关怀的发展
1．理论引进和研究起步阶段 自1988年5月 到1991年3月 2．宣传普及和专业培训阶段 3．学术研究和临床实践全面发展阶段
临终关怀
现代临终关怀创始人桑得斯博士（D. C. 经过努力她于 1967年在英国伦敦 Saunders ）是一名护士和社会工作者 我国第一所临终关怀中心于 1988 创办了世界上第一所“圣克里斯 7月在天津医学院成立。 年 在工作中桑得斯博士感到濒死的患者需 要精心照料，而且在死亡前、后其家属 多佛临终关怀院”。 现在，许多人热心关注临终关怀 都需要精神和心理辅导。 事业，积极投入适合中国文化和传 受此影响全世界有60多个国家建
生物学死亡期
尸 冷 尸 斑 此期是死亡过程的最后阶段 尸体腐败 死亡 24h 以后 尸 僵 中枢神经系统及各器官的 死亡 2~4h 以后 随着此期的进展，相继出现 死亡开始出现尸体僵硬 24h后出现 死亡后 1~3h 尸体温度与环境温度相同 新陈代谢相继停止 出现在尸体最低部位的 尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败 表现为尸臭、尸绿等 12~16h 发展至高峰 ,24h以后开始缓解 并出现不可逆的变化 因死亡后体内产热停止 等现象 暗红色斑块或条纹 因机体组织的蛋白质、脂肪和糖类 因死亡后肌肉中的 ATP 不断分解 整个机体不能复活 散热继续尸体温度逐渐降低 因死亡后血液循环停止 而不能再合成致使肌肉收缩，尸体变硬 因腐败菌作用而分解。 血液坠积到身体的最低部位
第一节
概述
一、濒死与死亡的定义 二、死亡的标准 三、死亡过程的分期
一 、 濒死与死亡的定义
濒死（dying） 即临终，指患者在已接受治疗性或姑 息性治疗后，虽然意识清醒，但病情 加速变化，各种迹象显示生命即将终 结。
一 、 濒死与死亡的定义
死亡（death）
传统的死亡概念是指心肺功能的停止。美国布莱克 （BLACK）法律辞典将死亡定义为：“血液循环 全部停止及由此导致的呼吸，脉搏等身体重要作用 的终止。” 死亡的社会本质定义：死亡是个体人与社会关系不 可逆转的脱离和中断。
濒死期
这时各系统的功能严重紊乱 濒死期又称临终状态 此期生命处于可逆阶段 中枢神经系统脑干以上部位的 是死亡过程的开始阶段 若得到及时有效的抢救治疗 功能处于深度的抑制状态 生命可复苏 反之，则进入临床死亡期
临床死亡期
此期的主要指征为 但各种组织细胞仍有 心跳、呼吸停止 微弱而短暂的代谢活动 瞳孔散大 如及时采取有效的急救措施 各种反射消失 仍有复苏的可能



－无感受性和反应性（unreceptivity and unresponsiticity）对刺激完全无反应即使剧痛刺激也 不能引出反应。 －无运动、无呼吸（no movements or breathing） 观察1小时撤去人工呼吸机3分钟仍无自主呼吸。 －无反射（no reflexts）瞳孔散大、固定，对光反射 消失；无吞咽反射；无角膜反射；无咽发射和无跟 踺反射。

统的临终关怀的研究和实践 立了多种形式的临终关怀机构。 临终关怀是一项利国利民的社会 工程。
三、临终关怀的研究内容
◆临终关怀的研究内容 －临终患者及家属的需求 （1）临终患者的需求 （2）临终患者家属的需求 －临终患者的全面照护 －临终患者家属的照护 －死亡教育 －临终关怀的模式 －其他
死亡教育
1.死亡教育是探讨生与死的一个教学过程，是运用与死亡 有关的医学、护理学、心理学及精神、经济、法律、伦 理学等知识对人们进行教育，帮助人们树立正确的生死 观、生命价值观、生命伦理观，使受教育者更加珍惜生 命、欣赏生命、减少盲目的轻生和不必要的死亡，并正 确对待和接受死亡。 2.死亡教育内容包括一切涉及濒死与死亡问题的知识与领 域，分为三大类，即死亡的本质、对待濒死和死亡的态 度及情绪及对残废与濒死的调适处理。 3.死亡教育的对包括临者及其家属。包括临终患者及其家 属。对临终患者进行死亡教育的目的是帮助临终患者突 破对死亡的恐惧，学习“准备死亡、面对死亡、接受死 亡”。