半月板水平撕裂的临床诊治技巧

九、半月板缝合预后
• 总之，半月板水平撕裂是常见损伤，处理 必须个性化，千篇一律肯定是行不通的， 应该根据病人的具体情况以及医生自己的 技术水平等综合考虑。
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四、临床表现
• 与其他半月板损伤的表现大体相同，例如膝关节 疼痛、关节活动受限、膝关节弹响、别卡感、打 软腿、股四头肌萎缩、反复关节积液、关节间隙 明显局限性的压痛、Mcmuray 试验阳性等等，但 无特殊的症状和体征。
五、容易漏诊原因
• 由于半月板水平撕裂一பைடு நூலகம்无外伤史，临床 症状、体征不典型，损伤一般隐藏于胫骨 面，所以特别容易漏诊。
三、病变好发部位
• 1、内侧半月板后角：随着年龄的增长，半月板的 水分减少，脆性增加，容易损伤；内侧半月板整 体活动性明显较外侧半月板差，纵行纤维之间所 受的剪力较大；而且内侧半月板后角宽大、肥厚， 阻挡胫骨前移力量大，这些原因导致内侧半月板 后角容易发生水平撕裂。
• 2、外侧半月板腘肌腱区：外侧半月板腘肌 腱区与关节囊不相连，上方相隔腘肌腱， 下方仍然有冠状韧带相连，上下活动性相 差过大，稳定性较差，血运也较差，也是 半月板水平撕裂的好发部位。
• 2、半月板部分切除：半月板水平撕裂的部 分切除原则是切除不稳定或较薄的一层， 保留稳定的或较厚的一层，一般都是切除 半月板的胫骨面。
• 如果两层都没办法保留，也应该尽可能的修 整成三角形，尽量不要进行保留梯形的切除。
• 切除半月板的胫骨面有一定的困难，有报 道采用穿破冠状韧带直接切除半月板胫骨 面的方法，简单易行。
• 半月板水平撕裂以中老年人多见，多是由 于长期的重复性动作而引起的退变性损伤， 与半月板长期挤压退变相关。
二、病理改变
• 半月板的胶原纤维排列决定了其具有环形张力， 张力对于半月板功能的发挥极为重要。半月板在 受力过程中产生形变，其内部纵行纤维之间产生 横向的剪力，剪力反复作用可导致纤维的部分撕 裂，由于正常负重时产生的环形张力决定了半月 板内部纤维所受剪力方向为水平或近似水平，半 月板纤维撕裂后剪力继续作用，范围渐大，形成 水平撕裂。
• 3、盘状半月板：盘状半月板较正常的半月板大而 厚，中间血供不足；没有正常半月板所具有的径向 和环形纤维的规则排列；压力集中于较小面积；不 如正常半月板具有卷曲、收缩的变形能力，在膝关 节屈伸活动过程中，无法随股骨髁的运动而相应形 变，以上这些原因导致盘状半月板水平撕裂好发。
• 4、损伤偏向半月板胫骨面：半月板的边缘借冠状 韧带附着于胫骨髁的边缘，相对于股骨髁是游离 的，负重时股骨髁与半月板接触面良好的贴合匹 配， 使半月板上层纤维所受的压力均匀一致；近 胫骨关节面的纵行纤维之间活动度相对较小，产 生的剪力作用较大，因此水平撕裂一般偏向半月 板胫骨面，水平撕裂发生后下层半月板得以保留 的可能性很小！
• 外侧半月板偏前的水平撕裂，可以用90° 蓝钳改良入路进行半月板前角胫骨面切除。
• 在此基础上用腰穿针自外插入半月板的上 层，将其掀起显露更加清楚。
• 不论采取什么样的方法，部分切除后的半 月板必须光整稳定！
• 3、半月板缝合：随着技术的提高，大部分 半月板水平撕裂能够进行缝合并且取得较 好的临床效果，越来越多的医生和病人都 愿意选择半月板缝合的方法，缝合的方法 多样，常规的半月板缝合方法一般都可用 于半月板水平撕裂的缝合。
• 4、半月板部分切除+缝合：由于水平撕裂 波及到半月板的红-白及白-白区，对很多病 人需要先在半月板部分切除的基础上再进 行半月板的缝合。
• 5、促进半月板愈合的方法：促进愈合的方 法很多，但疗效不肯定，至今没有一种确 切的方法，过于复杂的方法不值得提倡， 我们习惯用髁间窝打孔的方法，简单易行。
六、MRI表现
• 半月板水平撕裂的MRI表现为水平线样高信 号累及半月板游离面，典型的水平撕裂会 呈鱼嘴样（fishmouth tear）改变。
• 盘状半月板MRI检查一般都出现水平撕裂， 越肥厚越容易出现。
• 半月板囊肿常常合并有水平撕裂，因此临 床上不要满足于半月板囊肿的诊断，应该 认真阅看是否有半月板水平撕裂。
七、鉴别
• 半月板Ⅱ度损伤：Ⅱ度损伤属于半月板退 变，高信号呈线状，但不会穿破半月板的 关节面。而半月板发生水平撕裂后关节液 渗入，信号明显增高、增粗。
八、治疗
• 1、半月板全切除：目前已经极少有病人需 要进行半月板全部切除，只要能够缝合一 定要尽可能的缝合，不能缝合者只要稳定 也要尽可能的保留半月板组织。
半月板水平撕裂的临床 诊治技巧
• 半月板水平撕裂（Horizontal Tear）是临床上 常见的半月板损伤类型，又称层裂、鱼嘴样 撕裂，半月板在横轴位上水平撕裂，累及半 月板游离缘至滑膜面，使半月板分成上、下 两层。
一、发病原因
• 与其他类型的半月板损伤不同，水平撕裂 一般不是急性扭伤，无明确的外伤史，所 以经常不被重视，容易误漏诊。