康复医学-腰椎间盘突出症的康复

征象： ①脊柱腰段外形的改变。可见腰椎侧弯， 椎体偏歪、旋转、小关节错位。 ②椎体外形的改变。 ③椎间隙的改变。正位片可见椎间隙左右 不等宽，侧位片前后等宽或前窄后宽。
X-ray
腰椎间盘脱出。 腰椎侧位平片示腰4/5 椎间隙不均匀狭窄 （黑箭头），后方较 前方略宽。
CT数字摄影 分辨率高。能清楚显示椎管内各种软 组织结构。在诊断腰椎间盘突出症及椎管其他病 变中的首选检查。
3.卧床休息1周后应进行床下简单日常活动。
腰围
（二） Lumbar traction
根据牵引重量和持续时间分为慢速牵引和快速牵引。 临床上常用的是慢速牵引
治疗机制： 1.缓解肌肉痉挛，纠正脊柱侧凸。 2.椎间隙增宽，有利于突出物还纳，减轻神经根刺激
Intervertebral disc structure
1. 软骨终板 软骨终板由纤维软骨组成，在椎体的上、 下各一个。软骨板如同关节软骨一样，可以承受压 力，防止椎骨遭受超负荷的压力，保护椎体 。
2. 纤维环 纤维环分为外、中、内三层。外层有胶 原纤维带组成，内层由纤维软骨带组成。
3. 髓核 髓核位于椎间盘的中央，不接触椎体。髓 核内有胶原纤维网状结构、粘多糖蛋白复合体和 硫酸软骨素，使髓核具有与水结合的能力。髓核 的水分含量可占髓核总量的75－90％。
掌握内容要求：
重点：1.腰椎间盘突出症的定义。 2.腰椎间盘突出症的症状和体征。 3.腰椎间盘突出症的康复治疗。
难点：（熟悉）腰椎间盘突出症的临床表现 和体征、影像学检查、腰椎牵引治疗。
纤维环
AnatoFra Baidu biblioteky
髓核
椎上切迹
上关节突
椎弓根
横突
椎管
椎板
棘突
横切图
椎下切迹 下关节突
侧面结构
腰椎韧带示意图
椎间盘突出MRI的表现
1. 突出物与原髓核在几个相邻失状面上都能显示 分离影像
2. 突出物超过椎体后缘严重者呈游离状。 3. 突出物的顶端与外方界限不清 4. 突出物脱离原间盘移位到椎体后缘上或下方。
Rehabilitation assessment
疼痛评定 VAS 评分法、简化McGill问卷和压力 测痛法
④ 硬膜囊及神经根受压或移位：椎间盘与硬膜囊之间
的脂肪层消失，硬膜囊受压变扁，神经根消失或移 位。
⑤ 其他征象：或可看到腰椎管狭窄、黄韧带肥厚、侧
隐窝狭窄、关节突增生退变等诸征象。
CT
CT
CT平扫示 腰4/5椎间盘左 后缘弧形软组织 密度影，硬膜囊 及左侧神经根鞘 受压。
MRI
它可以直接作出横断面、矢状面、冠状面和各种斜 面的体层图像，不会产生CT检测中的伪影；不需 注射造影剂；无电离辐射，对机体没有不良影响。 MRI也存在不足之处。它的空间分辨率不及CT， 带有心脏起搏器的患者或有某些金属异物的部位不 能作MRI的检查。
骶髂部、髋部、骶髂部、髋部 骶髂部、髋部、
大腿前部、小 大腿小腿后外 大小腿足跟外
腿前侧
侧
侧
小腿前内侧 小腿外侧、足 小腿足外侧外
背
侧三足指
伸膝无力
拇趾背伸无力 足趾屈无力
反射改变
膝反射减弱消 无改变 失
踝反射减弱或 消失
Imaging examination
X线片：不能直接显示，但可以间接反映侧突、 椎体边缘增生、间隙变窄等。排除其他病变。
腰椎活动度评定 下肢的肌力和感觉评定 步态分析 日常生活活动能力评定 ADL评定法 神经电生理评定
Rehabilitation treatment
（一）卧床休息
1.大多数轻中度腰 椎间盘突出的患者 卧床休息可以使症 状明显缓解或消失。
图示：椎间盘压力 坐位最高，站位居 中，平卧位最低。
2.绝对卧床不要超过一周。 长期卧床可造成腰部肌肉的失用性萎缩， 骨质疏松。症状减轻后应开始限制性生理 活动。
Etiology
classification
根据髓核组织突出的位置、程度、方向、退变程度、神经根的 关系及不同的影像学检查可分为以下几型
退变型
彭出型
膨隆型：纤维环部分破裂，但表面 光滑。
突出型：纤维环完全破裂，髓核突 向椎管
脱出后纵韧带下型
突出型
脱出后纵 韧带型
脱出后纵韧带后型
脱垂游离型
游离型
Symptom
腰痛：最早出现的症状，纤维环外层和后纵韧带受到刺激， 经过窦椎神经传导产生的下腰部感应痛。
坐骨神经痛：从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到 足背部的放射痛。原因有三：化学性物质刺激或者自身免 疫反应；压迫产生神经根的水肿；受压的神经根缺血。
感觉异常：麻木、发凉。 马尾神经受压表现：大小便障碍，鞍区感觉异常。 下肢肌肉萎缩，趾背屈肌力减弱
征象：
① 腰椎间盘膨出：在椎体边缘以外，有圈低密度的 软组织影其后缘正中直或轻度后凸，但不压迫神 经根的硬膜囊。
② 髓核向后侧或外后侧突出：在椎体后缘正中或后 外侧，有形态不规则的一团中密度影，其基底部 与椎间盘相延续，有时可见突出物钙化。
③ 椎管内游离体：有时可在椎管内发现团块状中密 度影，且其不与椎间盘相接连。此团影可能是突 出后破碎的椎间盘，在椎管内形成游离体。
腰椎间盘突出症
lumber disc herniation
概念：腰椎间盘纤维环破裂，髓核突出刺 激或者压迫相应水平的一侧或双侧坐骨所 引起的一系列症状和体征。 常见于L4-5、L5-S1、L3-4突出。
Etiology
1.椎间盘退变：是最主要原因。 2.损伤：体育活动，医源性损伤。 3.年龄： 20-50岁多发。 4.职业。 5.吸烟。 6.心理因素。 7.寒冷 8.肥胖
窦椎神经
Body signs
步态：跛行。又称减痛步态。 椎间隙、棘间、棘上韧带及椎旁肌有压痛。
且沿坐骨神经径路走行有压痛。 脊柱变形 感觉障碍 肌肉萎缩 直腿抬高试验
腰椎曲度的改变：平直、侧突后凸畸形。最终导 致腰椎活动度严重受限。
直腿抬高试验和加强试验： 仰卧、伸膝、被动抬高患
肢，60°内出现坐骨神经
痛为阳性。亦可出现在其 他病变，但阳性率很低。
直腿抬高加强试验
（Bragard征） ：
是区分真假腰椎间盘突 出症有效办法。
腰椎间盘突出定位诊断
椎间盘突出部 腰3、4之间 腰4、5之间 腰5骶1之间 位受累神经 腰4神经根 腰5神经根 骶1神经根
疼痛部位
麻木部位 肌力改变