脑血管淀粉样变性相关脑出血的临床特点与MRI 表现
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常规 T1WI 和 T2WI 表现与脑内血肿相符, 而 MRI GRE 序列扫描表现 病 灶 周 围 及 其 他 部 位 皮 层 、 皮 层 下可见斑点状低信号影。脑出血部位均在大脑皮层、 皮层下、白质内。其中额叶 4 例, 枕叶 2 例, 顶叶 5 例, 颞叶 1 例, 其中多发血肿 4 例。脑出血形态: 圆形、卵 圆形 3 例, 分叶状 5 例, 不规则形 4 例。脑血肿大小: 少量出血 4 例, 中量出血 7 例, 大量出血 1 例。伴发蛛 网膜下腔出血 5 例, 伴发脑室内出血 1 例。多发出血 4 例共 16 个病灶( 图 1~4) 。
飚)
医院、广州医学院附属第二医院、广东省人民医院 2000- 2005 年病例。其中, 男 7 例, 女 5 例, 年龄 43~93 岁, 平均 68.3 岁。5 例伴有高血压病史。起病时有脑膜 刺激征 8 例, 进行性痴呆 3 例, 曾行抗凝治疗 7 例。多 发血肿 4 例 16 个共血肿灶, 复发病例 5 例。出血部位 分 脑 叶 、基 底 节 、丘 脑 和 小 脑 , 大 脑 各 叶 分 皮 层 、皮 层 下 、白 质 内 。血 肿 形 态 分 为 圆 形 、卵 圆 形 、分 叶 状 、不 规 则形。出血量分为少量( < 30 mL) 、中量( 30~60 mL) 、 大量( > 60 mL) , 如为多发出血则计算其和。12 例均为 急性脑出血行 MRI 检查, 显微外科血肿清除术, 术 中 取 血 肿 边 缘 脑 组 织 和 脑 血 管 行 病 理 HE 染 色 和 刚 果 红染色, 分别在低倍、高倍和偏振光显微镜下观察, 证 实出血来源于 CAA。 1.2 MRI 检查 全部病例均行 MRI 平扫。MRI 检查
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实 用 医 学 杂 志 2007 年 第 23 卷 第 7 期
CD8+T 淋巴细胞上的 CD28 分子。在哮喘病人, 过敏 原 诱 发 CD4+TH 反 应 , 病 毒 则 诱 发 CD8+TC 反 应 。 CD4+、CD8+都属Ⅱ型细胞因子型( TH2 和 TC2) , 这些 细 胞 产 生 IL-2、IL-5 和 GM-GSF 因 子 , 它 们 刺 激 、动 员 、激 发 嗜 酸 细 胞 而 聚 集 于 气 管 , 破 坏 黏 膜 , 并 合 同 IL-4 刺激产生 IgE, 促进炎症细胞在血管内皮黏附, 引 发上皮细胞脱落、黏液分泌增加和支气管平滑肌痉 挛, 发生哮喘 [3]。 在健康个体, CD8+CD28+ 和CD8+ CD28- 细胞 的 百 分 率 对 外 周 血 CD8+T 细 胞 的 升 高 具 有相同功能, 然而在哮喘病人则不然。我们的实验结 果中显示哮喘患者机体 T 细胞免疫功能明显失调, 与 文献[4- 5] 报道一致。病例组 CD8+CD28+细胞( TC) 升高 而 CD8+CD28-细胞 ( TS) 降低。TC 的升高必然引起 TC2 的 细 胞 增 多 , 这 些 细 胞 产 生 IL-4、IL-5 因 子 ; TS 细 胞 对 TH 的 辅 助 作 用 、迟 发 性 超 敏 反 应 以 及 TC 介 导的细胞毒作用都有负性调节作用, 本实验结果中 病 例 组 TS 细 胞 明 显 减 少 , 可 导 致 CD4 + 和 CD8 + CD28+细 胞 功 能 亢 进 , 从 而 使 TH2 和 TC2 增 加 , TH2 和 TC2 可 释 放 IL-4、IL-5 因 子 , IL-4 促 进 B 淋 巴 细 胞 产 生 IgE, 促 进 炎 症 细 胞 在 血 管 内 皮 黏 附 , 诱 发 炎
作 者 单 位 : 421001 湖 南 省 衡 阳 市 , 南 华 大 学 附 属 第 二 医 院 放 射 科 ( 方 向 军 , 肖 平 , 朱 仁 勇 ) ; 510260 广 州 医 学 院 附 属 第 二 医 院 放 射 科 ( 谭 理 连 ) ; 510080 广 州 市 , 广 东 省 人 民 医 院 放 射 科 ( 梁 长 虹 , 黄
实 用 医 学 杂 志 2007 年 第 23 卷 第 7 期
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采 用 GE 0.2T 永 磁 型 磁 共 振 扫 描 机 和 GE 1.5T 超 导 型 磁 共 振 扫 描 机 ; 选 用 头 线 圈 , 采 用 SE 序 列 获 取 T1WI、FSE 序列获取 T2WI 及 梯 度 回 波 ( GRE) , 常 规 扫 描获取轴位图像, 部分病例另行矢状位和( 或) 冠状位 扫描; 扫描层厚 5~10 mm, 间隔 5~10 mm。 2 结果
关键词 脑血管障碍 淀粉样变性 颅内出血 磁共振成像
脑血管淀粉样变性 ( cerebral amyloid angiopathy, CAA) 现已成为老年人原发性非外伤性非高血压性脑 出血的常见原因之一。近年来 , CAA 与脑出血的关系 文献报道较多, 而其 MRI 表现报道很少。本文通 过 12例 CAA 相 关 脑 出 血 ( CAAH) 的 临 床 表 现 与 MRI 特征进 行 分 析 , 旨 提 高 CAAH 活 体 诊 断 水 平 , 指 导 临 床正确治疗。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组资料来源于南华大学附属第二
4 参考文献 [ 1] 全国儿科哮喘协作组. 儿童哮喘诊断标准和治疗常规 [ J] .中华
儿 科 杂 志 , 1998, 31( 4) : 222- 224. [ 2] Robert J P , Jurger B, William B. Complementarity determining
rigion 1 ( CDR1) and CDR3 analogous rigions in CTLA-4 and CD28 determin in the blinding to B7-1 [ J] . J Exp Med, 2004, 180 ( 2) : 2049- 2058. [ 3] 万莉雅, 范永琛. 哮喘病慢性持续性气道阻塞发生机制和对策 [ J] . 中 国 实 用 儿 科 杂 志 , 2001, 16( 2) : 110- 111. [ 4] Kline J N, Hunninghake G W. T-lymphocyte dysregulation in asthma [ J] . Proc Soc Exp Boil Med, 1994, 207( 3) : 243- 253. [ 5] Kummer F. Immunonpathology and immunotherapy [ M] . New York: Springverla Wien, 2003: 2- 3.
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图 1 左侧额叶皮层脑出血, T1WI 呈等、高信号, 分层状 图 2 与 图 1 同 一 病 例 , T2WI 呈 分 层 低 、 高 信 号 图 3、4 左 侧
顶 叶 皮 层 下 脑 出 血 , 为 同 一 病 例 GRE 序 列 , 显 示 两 侧 顶 叶 、右 侧 额 叶 皮 层 、皮 层 下 多 发 斑 点 状 低 信 号 灶
MRI 以 其 无 骨 伪 影 等 独 特 的 优 势 常 常 应 用 于 各 种原因所致脑出血的诊断。在磁共振成像中, 脑血肿 急性期 T1WI 呈等 或 低 信 号 , T2WI 呈 低 信 号 ; 亚 急 性 期 T1WI、T2WI 呈 低 、 高 混 杂 信 号 , 分 层 状 ; 慢 性 期 T1WI 呈高或低信号, T2WI 呈高信号。CAAH 所形成的 血肿信号变化也符合上述改变。因为与 CAA 相关的 血肿部位不同, 常可直接破入蛛网膜下腔或脑室, 这 种情况偶见于 CAA 合并高血压时。偶可发现单纯的 蛛网膜下腔或硬膜下血肿, 这可能与脑膜血管发生较 严重的 CAA, 蛛 网 膜 下 腔 出 血 直 接 进 入 硬 膜 下 腔 有 关。Vinters[4] 认为反复出血导致脑膜和硬脑膜下含铁 血黄素 沉 着 症 应 考 虑 CAA。 本 组 病 例 没 有 发 现 脑 膜 和硬脑膜下含铁血黄素沉着征象, 但在 MRI GRE 序 列上, 本组大部分病例大脑皮层出现多发性斑点状低 信号灶, 笔者认为此征象为反复发生的皮层斑点状脑 出血致含铁血黄素沉着的证据。Greenberg 等[5] 在研究 中 发 现 , 15 例 病 人 中 有 9 例 脑 叶 出 血 伴 随 有 斑 点 样 出 血 , 后 者 常 不 能 被 CT 鉴 别 , 可 在 MR 上 显 示 , MRI GRE 序列可增强其敏感性[6] 。因此, MRI 发现 皮 质 或 皮质下区斑点样出血, 对于临床诊断 CAA 脑出血具 有重要意义。
( 收稿 : 2006- 12- 18)
脑血管淀粉样变性相关脑出血的 临床特点与 MRI 表现
方向军 谭理连 肖 平 朱仁勇 梁长虹 黄 飚
摘 要 目 的 : 探 讨 脑 血 管 淀 粉 样 变 性 脑 出 血 的 临 床 特 点 与 MRI 表 现 。方 法 : 回 顾 性 分 析 12 例 急 性 脑 血 管 淀 粉 样 变 性 脑 出 血 患 者 的 临 床 资 料 与 MRI 表 现 。结 果 : 脑 血 管 淀 粉 样 变 性 脑 出 血 好 发 于 脑 叶 浅 表 部 位 , 多 呈 分 叶 状 、 不 规 则 状 , 有 多 发 性 、复 发 性 等 特 点 , MRI GRE 序 列 可 发 现 多 发 性 斑 点 状 低 信 号 灶 。 结 论 : 脑 血 管 淀 粉 样 变 性 脑 出 血 在 临 床 上 及 MRI 表 现 有 一 定 特 点 , MRI 有 助 于 临 床 作 出 诊 断 。
3 讨论 CAA 是指 β- 淀粉样蛋白在大脑皮层和髓质的中
小动脉中层和外膜上沉积引起的少见疾病[1] 。CAAH 的 相 关 因 素 有 载 脂 蛋 白 E、早 老 素- 1、半 胱 氨 酸 蛋 白 酶 抑 制 剂 及 抗 凝 剂 的 使 用 。在 临 床 大 量 应 用 抗 凝 剂 和 溶栓治疗可使 CAAH 发病率升高。CAA 所 致 脑 出 血 在临床有一定的特点: 发生脑出血年龄较大, 本组脑 出血发生的平均年龄为 68 岁; 脑叶出血; 出血部位表 浅; 出血形态多呈分叶状; 易多发出血和反复出血; 易 引 起 蛛 网 膜 下 腔 出 血 和 脑 室 出 血 。本 组 有 半 数 病 例 或 接 近 半 数 出 现 脑 内 多 发 血 肿 、蛛 网 膜 下 腔 出 血 或 脑 室 出 血 , 从 而 在 临 床 上 出 现 脑 膜 刺 激 征 、脑 内 单 发 病 灶
wk.baidu.com
不能解释的症状等。 由于在 CAA 中, 淀粉样蛋白沉积在皮层和软脑
膜血管的中层和外膜, 血管中层的血管平滑肌细胞缺 失而被淀粉样蛋白所替代, 血管弹力层破裂或破坏, 可以出现血管壁类纤维蛋白样坏死、微动脉瘤形成、 脑 梗 死 等 继 发 性 改 变 。这 些 继 发 改 变 和 血 管 淀 粉 样 变 可以引起血管壁的破裂出血 [2] 。淀粉样物质在脑实质 血管内沉积主要累及皮层动脉, 最常见受累的皮层动 脉 是 位 于 顶 叶 皮 层 的 小 动 脉 [3] 。 因 此 , CAAH 出 现 部 位主要在脑叶的皮层或皮层下。本组 12 例 16 个出血 灶 均 出 现 在 脑 叶 的 皮 层 或 紧 靠 皮 层 下 。这 与 高 血 压 性 脑 出 血 多 分 布 在 基 底 节 、丘 脑 区 不 同 。
症反应。 我 们 通 过 对 哮 喘 患 儿 外 周 血 中 CD3+、CD4+、TC
( CD8+CD28+) 和 TS( CD8+CD28- ) 的 联 合 检 测 , 发 现 它们对哮喘的诊断、疗效的监测及病情的发展有一 定的临床意义, 而且明确了哮喘患者机体内存在的 T 细胞免疫功能失调, 在哮喘的发病中所起的重要 作用, 为临床应用免疫调节剂治疗哮喘提供了理论 依据。
飚)
医院、广州医学院附属第二医院、广东省人民医院 2000- 2005 年病例。其中, 男 7 例, 女 5 例, 年龄 43~93 岁, 平均 68.3 岁。5 例伴有高血压病史。起病时有脑膜 刺激征 8 例, 进行性痴呆 3 例, 曾行抗凝治疗 7 例。多 发血肿 4 例 16 个共血肿灶, 复发病例 5 例。出血部位 分 脑 叶 、基 底 节 、丘 脑 和 小 脑 , 大 脑 各 叶 分 皮 层 、皮 层 下 、白 质 内 。血 肿 形 态 分 为 圆 形 、卵 圆 形 、分 叶 状 、不 规 则形。出血量分为少量( < 30 mL) 、中量( 30~60 mL) 、 大量( > 60 mL) , 如为多发出血则计算其和。12 例均为 急性脑出血行 MRI 检查, 显微外科血肿清除术, 术 中 取 血 肿 边 缘 脑 组 织 和 脑 血 管 行 病 理 HE 染 色 和 刚 果 红染色, 分别在低倍、高倍和偏振光显微镜下观察, 证 实出血来源于 CAA。 1.2 MRI 检查 全部病例均行 MRI 平扫。MRI 检查
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实 用 医 学 杂 志 2007 年 第 23 卷 第 7 期
CD8+T 淋巴细胞上的 CD28 分子。在哮喘病人, 过敏 原 诱 发 CD4+TH 反 应 , 病 毒 则 诱 发 CD8+TC 反 应 。 CD4+、CD8+都属Ⅱ型细胞因子型( TH2 和 TC2) , 这些 细 胞 产 生 IL-2、IL-5 和 GM-GSF 因 子 , 它 们 刺 激 、动 员 、激 发 嗜 酸 细 胞 而 聚 集 于 气 管 , 破 坏 黏 膜 , 并 合 同 IL-4 刺激产生 IgE, 促进炎症细胞在血管内皮黏附, 引 发上皮细胞脱落、黏液分泌增加和支气管平滑肌痉 挛, 发生哮喘 [3]。 在健康个体, CD8+CD28+ 和CD8+ CD28- 细胞 的 百 分 率 对 外 周 血 CD8+T 细 胞 的 升 高 具 有相同功能, 然而在哮喘病人则不然。我们的实验结 果中显示哮喘患者机体 T 细胞免疫功能明显失调, 与 文献[4- 5] 报道一致。病例组 CD8+CD28+细胞( TC) 升高 而 CD8+CD28-细胞 ( TS) 降低。TC 的升高必然引起 TC2 的 细 胞 增 多 , 这 些 细 胞 产 生 IL-4、IL-5 因 子 ; TS 细 胞 对 TH 的 辅 助 作 用 、迟 发 性 超 敏 反 应 以 及 TC 介 导的细胞毒作用都有负性调节作用, 本实验结果中 病 例 组 TS 细 胞 明 显 减 少 , 可 导 致 CD4 + 和 CD8 + CD28+细 胞 功 能 亢 进 , 从 而 使 TH2 和 TC2 增 加 , TH2 和 TC2 可 释 放 IL-4、IL-5 因 子 , IL-4 促 进 B 淋 巴 细 胞 产 生 IgE, 促 进 炎 症 细 胞 在 血 管 内 皮 黏 附 , 诱 发 炎
作 者 单 位 : 421001 湖 南 省 衡 阳 市 , 南 华 大 学 附 属 第 二 医 院 放 射 科 ( 方 向 军 , 肖 平 , 朱 仁 勇 ) ; 510260 广 州 医 学 院 附 属 第 二 医 院 放 射 科 ( 谭 理 连 ) ; 510080 广 州 市 , 广 东 省 人 民 医 院 放 射 科 ( 梁 长 虹 , 黄
实 用 医 学 杂 志 2007 年 第 23 卷 第 7 期
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采 用 GE 0.2T 永 磁 型 磁 共 振 扫 描 机 和 GE 1.5T 超 导 型 磁 共 振 扫 描 机 ; 选 用 头 线 圈 , 采 用 SE 序 列 获 取 T1WI、FSE 序列获取 T2WI 及 梯 度 回 波 ( GRE) , 常 规 扫 描获取轴位图像, 部分病例另行矢状位和( 或) 冠状位 扫描; 扫描层厚 5~10 mm, 间隔 5~10 mm。 2 结果
关键词 脑血管障碍 淀粉样变性 颅内出血 磁共振成像
脑血管淀粉样变性 ( cerebral amyloid angiopathy, CAA) 现已成为老年人原发性非外伤性非高血压性脑 出血的常见原因之一。近年来 , CAA 与脑出血的关系 文献报道较多, 而其 MRI 表现报道很少。本文通 过 12例 CAA 相 关 脑 出 血 ( CAAH) 的 临 床 表 现 与 MRI 特征进 行 分 析 , 旨 提 高 CAAH 活 体 诊 断 水 平 , 指 导 临 床正确治疗。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组资料来源于南华大学附属第二
4 参考文献 [ 1] 全国儿科哮喘协作组. 儿童哮喘诊断标准和治疗常规 [ J] .中华
儿 科 杂 志 , 1998, 31( 4) : 222- 224. [ 2] Robert J P , Jurger B, William B. Complementarity determining
rigion 1 ( CDR1) and CDR3 analogous rigions in CTLA-4 and CD28 determin in the blinding to B7-1 [ J] . J Exp Med, 2004, 180 ( 2) : 2049- 2058. [ 3] 万莉雅, 范永琛. 哮喘病慢性持续性气道阻塞发生机制和对策 [ J] . 中 国 实 用 儿 科 杂 志 , 2001, 16( 2) : 110- 111. [ 4] Kline J N, Hunninghake G W. T-lymphocyte dysregulation in asthma [ J] . Proc Soc Exp Boil Med, 1994, 207( 3) : 243- 253. [ 5] Kummer F. Immunonpathology and immunotherapy [ M] . New York: Springverla Wien, 2003: 2- 3.
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图 1 左侧额叶皮层脑出血, T1WI 呈等、高信号, 分层状 图 2 与 图 1 同 一 病 例 , T2WI 呈 分 层 低 、 高 信 号 图 3、4 左 侧
顶 叶 皮 层 下 脑 出 血 , 为 同 一 病 例 GRE 序 列 , 显 示 两 侧 顶 叶 、右 侧 额 叶 皮 层 、皮 层 下 多 发 斑 点 状 低 信 号 灶
MRI 以 其 无 骨 伪 影 等 独 特 的 优 势 常 常 应 用 于 各 种原因所致脑出血的诊断。在磁共振成像中, 脑血肿 急性期 T1WI 呈等 或 低 信 号 , T2WI 呈 低 信 号 ; 亚 急 性 期 T1WI、T2WI 呈 低 、 高 混 杂 信 号 , 分 层 状 ; 慢 性 期 T1WI 呈高或低信号, T2WI 呈高信号。CAAH 所形成的 血肿信号变化也符合上述改变。因为与 CAA 相关的 血肿部位不同, 常可直接破入蛛网膜下腔或脑室, 这 种情况偶见于 CAA 合并高血压时。偶可发现单纯的 蛛网膜下腔或硬膜下血肿, 这可能与脑膜血管发生较 严重的 CAA, 蛛 网 膜 下 腔 出 血 直 接 进 入 硬 膜 下 腔 有 关。Vinters[4] 认为反复出血导致脑膜和硬脑膜下含铁 血黄素 沉 着 症 应 考 虑 CAA。 本 组 病 例 没 有 发 现 脑 膜 和硬脑膜下含铁血黄素沉着征象, 但在 MRI GRE 序 列上, 本组大部分病例大脑皮层出现多发性斑点状低 信号灶, 笔者认为此征象为反复发生的皮层斑点状脑 出血致含铁血黄素沉着的证据。Greenberg 等[5] 在研究 中 发 现 , 15 例 病 人 中 有 9 例 脑 叶 出 血 伴 随 有 斑 点 样 出 血 , 后 者 常 不 能 被 CT 鉴 别 , 可 在 MR 上 显 示 , MRI GRE 序列可增强其敏感性[6] 。因此, MRI 发现 皮 质 或 皮质下区斑点样出血, 对于临床诊断 CAA 脑出血具 有重要意义。
( 收稿 : 2006- 12- 18)
脑血管淀粉样变性相关脑出血的 临床特点与 MRI 表现
方向军 谭理连 肖 平 朱仁勇 梁长虹 黄 飚
摘 要 目 的 : 探 讨 脑 血 管 淀 粉 样 变 性 脑 出 血 的 临 床 特 点 与 MRI 表 现 。方 法 : 回 顾 性 分 析 12 例 急 性 脑 血 管 淀 粉 样 变 性 脑 出 血 患 者 的 临 床 资 料 与 MRI 表 现 。结 果 : 脑 血 管 淀 粉 样 变 性 脑 出 血 好 发 于 脑 叶 浅 表 部 位 , 多 呈 分 叶 状 、 不 规 则 状 , 有 多 发 性 、复 发 性 等 特 点 , MRI GRE 序 列 可 发 现 多 发 性 斑 点 状 低 信 号 灶 。 结 论 : 脑 血 管 淀 粉 样 变 性 脑 出 血 在 临 床 上 及 MRI 表 现 有 一 定 特 点 , MRI 有 助 于 临 床 作 出 诊 断 。
3 讨论 CAA 是指 β- 淀粉样蛋白在大脑皮层和髓质的中
小动脉中层和外膜上沉积引起的少见疾病[1] 。CAAH 的 相 关 因 素 有 载 脂 蛋 白 E、早 老 素- 1、半 胱 氨 酸 蛋 白 酶 抑 制 剂 及 抗 凝 剂 的 使 用 。在 临 床 大 量 应 用 抗 凝 剂 和 溶栓治疗可使 CAAH 发病率升高。CAA 所 致 脑 出 血 在临床有一定的特点: 发生脑出血年龄较大, 本组脑 出血发生的平均年龄为 68 岁; 脑叶出血; 出血部位表 浅; 出血形态多呈分叶状; 易多发出血和反复出血; 易 引 起 蛛 网 膜 下 腔 出 血 和 脑 室 出 血 。本 组 有 半 数 病 例 或 接 近 半 数 出 现 脑 内 多 发 血 肿 、蛛 网 膜 下 腔 出 血 或 脑 室 出 血 , 从 而 在 临 床 上 出 现 脑 膜 刺 激 征 、脑 内 单 发 病 灶
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不能解释的症状等。 由于在 CAA 中, 淀粉样蛋白沉积在皮层和软脑
膜血管的中层和外膜, 血管中层的血管平滑肌细胞缺 失而被淀粉样蛋白所替代, 血管弹力层破裂或破坏, 可以出现血管壁类纤维蛋白样坏死、微动脉瘤形成、 脑 梗 死 等 继 发 性 改 变 。这 些 继 发 改 变 和 血 管 淀 粉 样 变 可以引起血管壁的破裂出血 [2] 。淀粉样物质在脑实质 血管内沉积主要累及皮层动脉, 最常见受累的皮层动 脉 是 位 于 顶 叶 皮 层 的 小 动 脉 [3] 。 因 此 , CAAH 出 现 部 位主要在脑叶的皮层或皮层下。本组 12 例 16 个出血 灶 均 出 现 在 脑 叶 的 皮 层 或 紧 靠 皮 层 下 。这 与 高 血 压 性 脑 出 血 多 分 布 在 基 底 节 、丘 脑 区 不 同 。
症反应。 我 们 通 过 对 哮 喘 患 儿 外 周 血 中 CD3+、CD4+、TC
( CD8+CD28+) 和 TS( CD8+CD28- ) 的 联 合 检 测 , 发 现 它们对哮喘的诊断、疗效的监测及病情的发展有一 定的临床意义, 而且明确了哮喘患者机体内存在的 T 细胞免疫功能失调, 在哮喘的发病中所起的重要 作用, 为临床应用免疫调节剂治疗哮喘提供了理论 依据。