生产安全事故教训

事故应急处置教训
• 二是事故应急响应不及时。 事故发生后，没有按照应急预案的规 定及时进行应急响应并根据事故现场实际 情况及时提升应急响应等级，也没有及时 建立统一、权威的应急指挥机构，对事故 发展趋势和可能造成的危险性缺乏科学的 判断和认识，导致应急反应迟钝，没有及 时疏散危险区域内的人民群众，造成重大 人员伤亡。
• 企业违规安装布设电气设备及线路，主厂 房内电缆明敷，二车间的电线未使用桥架、 槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大事故 隐患。 • 未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订 包括消防在内的安全责任书，企业法定代 表人、总经理、车间、班组负责人都不知 道自己的安全职责和责任。
间接原因
• 未对存在的重大隐患进行排查整改消除。 尤其是2010年发生多起火灾事故后，没有 认真吸取教训，加强消防安全工作和彻底 整改存在的事故隐患。
事故应急处置教训
• 三是事故应急预案不实用。 个别单位为了应付检查，应急预案全盘 委托给编写单位制定，甚至奉行拿来主义，从 别的企业和单位照搬照抄，制定的应急预案脱 离实际。同时，应急预案的响应分级、启动条 件不适用，没有结合事故危害及风险分析来划 定，针对性和可操作性差。
事故应急处置教训
• 四是地企应急预案不衔接。 • 大部分应急预案仅考虑本单位风险，没有 统筹考虑对周边企业和群众的影响，企业 与政府应急预案的对接条件也不明晰，没 有形成地企应急联动。加之应急预案宣传 培训和应急演练不到位，一旦发生事故， 容易出现连锁反应，造成企业员工和周边 群众伤亡。
事故原因
• 直接原因 宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗 连的二车间配电室的上部电气线路短路， 引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和 氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备 和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏， 介入了燃烧。
火势蔓延的原因
• 主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和 聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧 速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物 具有引燃性)。
企业应急管理存在问题
• 三是企业未对员工进行安全培训，未组织 应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知 识和能力。 • 四是企业应急预案照搬照抄，又不进行应 急预案演练，做假记录应付检查。
事故应急处置教训
• 一是对应急管理工作不重视。 部分领导干部思想上不重视，没有真正树 立和落实科学发展观，安全生产“底线”思维 和“红线”意识不强，没有牢固树立“以人为 本、安全第一、生命至上”的事故应急处置理 念，在事故处置过程中忽视生命，在制定应急 处置方案时考虑不周、不细，甚至心存侥幸、 违章指挥。
企业应急管理存在问题
• “ 6· 3”特别重大火灾爆炸事故应急处置存 在的问题主要有四个方面。 • 一是企业根本不重视安全生产工作，缺少必 要的安全生产管理人员，工作期间将主厂房 南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通 室外的安全出口锁闭，火灾发生时人员无法 逃生。
企业应急管理存在问题
• 二是主厂房内没有报警装置，部分人 员对火灾知情晚，加之最先发现起火 的人员没有来得及通知二车间等区域 的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃 生时机。
政府及部门处置情况
• 4时40分许，黄岛油库专职消防队到达现场，提出 与特勤三中队交接，根据110指挥中心指令，特勤 三中队移交现场后返回。 • 7时51分，市政府总值班室接到开发区管委会应急 办事故情况报告后，向环保、安监、海事等部门 通报情况，并报告市政府相关领导，根据指示通 知经信委、环保等部门到场指导处置工作。 • 8时54分，110指挥中心接到黄岛边防派出所原油 流入海域的情况报告后，调派特勤三中队1辆消防 车到排水暗渠入海口处进行现场监护。
政府及部门处置情况
• 11月22日2时31分许，青岛经济技术开发区 公安分局110指挥中心接到群众关于丽东化 工厂南门路面冒油的报警后，调派2辆巡逻 警车和青岛市公安消防支队特勤三中队2辆 消防车赶赴现场处置。 • 3时11分，110指挥中心将现场情况报告区 管委会应急办，并调派交警到场实施区域 交通管制。3时21分，区管委会应急办通知 安监、环保、市政等部门和黄岛街道办事 处、石化区建设指挥部赶赴现场。区管委 会应急办及有关部门人员相继到场后参与 现场处置工作。
重大生产安全 事故处置教训
1、青岛11.22事故教训 2、吉林6.3事故教训
1、青岛11.22事故教训
• 2013年11月22日10时25分，位于山东省青 岛经济技术开发区的中国石油化工股份有 限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏 原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间 的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成 62人死亡、136人受伤，直接经济损失 75172万元。
企业事故初期处置情况
• 5时08分，潍坊处运销科向管道公司运销处报告， 东黄输油管道黄岛油库出站大约1公里处发现跑油。 • 5时45分，黄岛油库人员在排水暗渠入海口处发现 海上溢油，随即组织力量、调集物资进行处置， 并向青岛经济技术开发区石化区安监分局报告。 • 7时20分，挖掘机在管道泄漏处附近东侧路面实施 开挖作业，20分钟后挖出2×2×1.5m作业坑，管 道露出，未发现漏点。8时15分，潍坊处人员到达 现场，查看泄漏情况，并向管道公司报告。
事故应急处置教训
• 五是应急处置责任不落实。 一些企业没有建立专兼职应急救援 队伍，没有配备足够的应急防护装备，应急 指挥人员缺乏必要的应急救援知识、从业人 员缺乏避险逃生技能，应急处置能力低下。 一些地方专业、权威的应急管理机构缺失， 专职应急管理人员不到位、职责不清晰，一 旦发生事故，容易导致多头应对、各自为战， 形不成合力。
事故处置存在问题
• 四是青岛经济开发区作为大型化工园区， 没有设立管道保护专职管理部门，有关政 府没有管道处置专项应急预案，企业已有 的应急预案对危险源辨识不到位、没有深 刻分析管道穿越市政排水暗渠造成的危险 性， 政企之间应急预案也不衔接，更没 有开展演练。
2、吉林6.3事故教训
• 2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市 德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称 宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事 故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方 米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经 济损失1.82亿元。
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1、青岛11.22事故教训
• 事故直接原因是：输油管道与排水暗 渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、 原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路 面。原油泄漏后，现场处置人员采用 液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎， 产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。
事故直接原因分析
• 由于与排水暗渠交叉段的输油管道所处区域土 壤盐碱和地下水氯化物含量高，同时排水暗渠 内随着潮汐变化海水倒灌，输油管道长期处于 干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境，加之管道受 到道路承重和振动等因素影响，导致管道加速 腐蚀减薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏点位于 秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正 下部位置。经计算、认定，原油泄漏量约2000 吨。
事故直接原因分析
• 泄漏原油部分反冲出路面，大部分从穿越 处直接进入排水暗渠。泄漏原油挥发的油 气与排水暗渠空间内的空气形成易燃易爆 的混合气体，并在相对密闭的排水暗渠内 积聚。由于原油泄漏到发生爆炸达8个多小 时，受海水倒灌影响，泄漏原油及其混合 气体在排水暗渠内蔓延、扩散、积聚，最 终造成大范围连续爆炸。
事故处置存在问题
• 二是在发现海上大面积油污污染，可以判 断泄漏事态已经扩大的情况下，企业和地 方政府没有按照应急预案的要求及时提升 应急响应等级，没有及时告知社会公众并 组织人员疏散，致使大量人员长时间滞留 危险区域，造成在危险区域下棋、遛弯以 及工作的大量无辜群众伤亡。
事故处置存在问题
• 三是地方政府反应迟钝、缺乏经验，消防、交 警、市政、安全监管、环保、海事等相关单位 各自为战，没有及时成立统一、权威的事故应 急处置现场指挥部，没有对事故现场处置工作 进行有效指挥，也没有根据事故现场实际情况 及时制定紧急处置方案。
企业事故初期处置情况
• 11月22日2时12分，潍坊处调度中心发现东黄 输油管道黄岛油库出站压力下降，通过泄漏检 测系统分析黄岛油库出站0.8公里处可能发生 漏油。调度中心安排青岛输油站进行巡线后， 随即采取紧急停输、导通泄压措施，2时25分 东黄输油管道全线停输。 • 4时许，青岛输油站人员到达现场查看管道泄 漏情况，黄岛油库专职消防队到场进行监护， 并对作业区域实施封挡、警戒，调集吸油毡、 砂子等应急物资，清理地面油污。
企业事故初期处置情况
• 9时15分，管道公司通知现场潍坊处人员按 照预案成立现场指挥部，做好抢修工作。 • 10时25分，现场挖掘机作业时发生爆炸， 排水暗渠和海上溢油处原油起火燃烧。现 场人员立即将情况报告管道公司，公司启 动应急预案，调集抢险力量，在政府现场 指挥部的统一领导下参与救援，实施现场 清理、围堰抽水、海上清污等工作。
主厂房结构情况
• 主厂房屋顶在设计中采用岩棉(不燃材料， A级)作保温材料，但实际使用聚氨酯泡沫 (燃烧性能为B3级)，不符合《建筑设计防 火规范》(GB50016-2006)不低于B2级的规 定；冷库屋顶及墙体使用聚氨酯泡沫作为 保温材料(燃烧性能为B3级)，不符合《冷 库设计规范》(GB50072-2001)不低于B1级 的规定。
二、做好应急管理工作
习近平总书记 在青岛讲话
强调“各类企业要严格落实安全生产主体责 任，做到安全投入、安全培训、基础管理、 应急救援到位，确保安全生产”。
要把人民群众的生命安全放在首位， 发展绝不能以牺牲人的生命为代价， 作为一条不可逾越的红线。
习近平总书记 在青岛讲话
要指导和督促企业层层落实各级领 导和相关人员的责任，落实到各岗 位每一名人员。 使企业所有人员真正熟悉应急预案、 掌握处置技能，提高企业事故先期 处置能力。
•间接原因
• 企业没有建立健全、更没有落实安全生产 责任制，虽然制定了一些内部管理制度、 安全操作规程，主要是为了应付检查和档 案建设需要，没有公布、执行和落实；总 经理、厂长、车间班组长不知道有规章制 度，更谈不上执行；日常管理属于随机安 排；投产以来没有组织开展过全厂性的隐 患排查。
•间接原因
间接原因
• 企业出资人严重违反党的安全生产方针和 安全生产法律法规，重生产、重产值、重 利益，要钱不要安全，为了企业和自己的 利益而无视员工生命。 • 企业厂房建设过程中，为了达到少花钱的 目的，未按照原设计施工，违规将保温材 料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫， 导致起火后火势迅速蔓延，产生大量有毒 气体，造成大量人员伤亡。
政府及部门处置情况
• 10时26分许，110指挥中心接到多名群众报 警称，黄岛街道办事处区域发生爆炸，随 即调派交警、消防、医疗救护等力量赶赴 现场处置。在政府统一指挥下，现场救援 人员全力做好交通管制、疏散周边群众、 抢救遇险人员、扑救暗渠和海上火灾、开 展医疗救护等工作。
事故处置存在问题
“1 1.22”输油管道泄漏爆炸事故应急处置不当 主要有四个方面的原因。 • 一是企业和地方政府的现场处置人员，思想 麻痹大意，应急处置经验不足，没有按照应 急预案要求判断原油泄漏量、监测气体浓度， 对泄漏引发爆炸的可能性、危险性认识不足， 甚至认为不会发生爆炸，丧失了从原油泄漏 到发生爆炸这8个多小时的有效处置时机。
间接原因 • 企业从未组织开展过安全宣传教育，从未 对员工进行安全知识培训，企业管理人员、 从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火 灾的能力； • 虽然制定了事故应急预案，但从未组织开 展过应急演练； • 违规将南部主通道西侧的安全出口和二车 间西侧外墙设置的直通室外的安全出口锁 闭，使火灾发生后大量人员无法逃生。
• 更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具 等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙 烯夹芯板分隔。
火势蔓延的原因 吊顶内的空间大部分连通，火灾发生 后，火势由南向北迅速蔓延。 火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃 烧产生的高温导致氨设备和氨管道发 生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了 燃烧。