工程保险理赔实务[PICC]

工程保险理赔实务目录

第一部分工程保险理赔实务 (1)

一、受理案件 (1)

二、查勘定损 (3)

三、立案 (8)

四、责任认定 (8)

五、损失核定 (9)

六、赔款计算 (12)

七、撰写《理赔报告》 (18)

八、核赔 (18)

九、结案 (19)

十、理赔案卷管理 (20)

十一、代位追偿赔案处理 (21)

十二、诉讼或仲裁赔案处理 (24)

十三、预付赔款处理 (25)

十四、拒赔案件处理 (26)

十五、共保或联保赔案处理 (27)

十六、涉及分保的赔案处理 (29)

十七、注销案件处理 (30)

第二部分工程保险理赔部分环节需注意的问题 (31)

一、查勘定损环节 (32)

二、责任认定环节 (35)

三、核赔环节 (38)

四、结案环节 (39)

第三部分工程保险案例 (40)

中国人民财产保险股份有限公司

工程保险理赔实务

第一部分工程保险理赔实务

一、受理案件

受理案件是指保险财产发生损失事故后，被保险人根据保险条款规定，及时通知保险人，保险人登记相关报案信息、核对被保险人保险情况并做出是否派员赴现场查勘的过程。

（一）接受报案

95518专线信息员接到报案后，应详细询问案情，并做好报案记录。主要记录内容：投保险种、保单号码、被保险人名称、出险原因、出险时间、出险地点、受损情况、报案人姓名、联系电话及方式等。

如客户通过县级支公司、柜台或外勤业务人员直接报案，对属于“三个中心”覆盖范围内的报案，接案人员应于10分钟内转报95518；对属于接案公司授权范围内的报案，应立即组织查勘定损，并于接案后10分钟内转报95518。如为共保或系统内部联保案件，当接报案公司为首席承保人时，应于10分钟内转报95518，并立即通知其他共保或联保方，同时按照有关协议决定是否召集其他共保或联保方共同参与现场查勘；如果接案公司为非首席承保人，在接到首

席承保人的损失通知后，也应于10分钟内转报95518，并按照有关协议决定是否参与现场查勘。

如发生重大灾害事故，应注意收集灾情，成立理赔工作领导小组，并及时报上级公司。

（二）承保查询

95518专线信息员接到报案后，应立即查询该案的承保信息，核实出险单位是否在本公司投保，并了解分保、共保及保费缴纳情况。如客户报案险种已进入综合业务处理系统的，应立即进入系统，查抄保单、批单等有关单证，了解客户承保情况；客户报案险种未进入综合业务处理系统或虽已进入综合业务处理系统，但在系统中未查到任何承保信息的，应立即调出保险单副本核实承保情况并进行相关记录。

（三）通知查勘定损

95518专线信息员接到客户报案后应查找相应承保信息，并在通知查勘定损时将有关承保信息发给查勘定损人员，以便其制作保险单、批单抄件。

1、对于待查勘定损地点在“三个中心”覆盖范围内的报案，依据出险报案信息，需要赴现场查勘的，95518应迅速通知理赔/客户服务中心相关人员安排查勘定损，非正常上班时间通知值班查勘定损人员。同时，对于一些特定/重大出险案件，立即通知业务所属县级支公司和外勤业务人员参与查勘定损。

2、对于查勘定损地点在“三个中心”授权的县级支公司权限范围内的报案，依据出险报案信息，95518应迅速通知县级支公司相关人员安排查勘定损，非正常上班时间通知值班查勘定损人员。

二、查勘定损

查勘定损是指接到查勘通知后，查勘人员立即赶赴现场进行查勘，准确了解出险时间、地点、原因，并实施施救、拍照、估损、索取有关单证，作好文字记录的工作过程。

（一）查勘准备

1、要做到双人以上查勘现场，且查勘前要制定查勘计划和方案，做好查勘分工。

2、根据出险工程项目的不同类型，携带必要的查勘工具和救护用具。一般的查勘工具有照相机、皮尺、工作服、安全帽、查勘记录本、有关资料等。对重大赔案件应带摄像机进行摄像，水灾事故应携带水靴。

3、查勘时应准备保险单及明细表的抄件、空白《损失清单》、空白《出险通知书》、空白《定损协议书》等有关材料；

查勘定损人员接到查勘通知以及相应的承保等信息后，应及时制作保险单、批单抄件，并在保单抄件上记录保险费缴纳、共保、联保以及分保等信息，同时注明抄件日期、抄

件人，与报案记录等内容进行详细核对，并加盖骑缝章与“抄单专用章”，由复核人复核签章。

《出险通知书》可由业务人员指导被保险人填写，要做到真实反映出险情况，尽量做出准确的损失估计，并由被保险人/报案人在签章栏内签章确认。

5、工程保险单十分繁杂，个性化较强，有的保险单在主保险单项下附加几十个附加条款或批单。理赔人员在接到事故查勘任务之后，应对保单做概略性的了解，这样可以避免工作的盲目性，使查勘定损工作有的放矢。主要包括投保人、被保险人、保险责任、除外责任、附加条款及特别约定的主要内容、保单批改事项、保险财产项目等根据所发生的事故所要了解的情况等。

6、公司将对现场查勘的基本安排告知客户，根据客户提供的联系方式及时告知其已安排查勘人员查勘，并告知查勘人员姓名、联系电话、开始查勘时间、现场施救及保护要求等。同时询问被保险人方面安排的配合人员名单及联系方法。

（二）查勘工作内容包括：

1、核实出险时间、地点。核实出险日期是否在保险期限内，受损标的所在地点是否与保险单中载明的地址相一致。如受损财产不属于保险标的或保险期限已经终止的，应作为“拒赔案件”处理。

2、查阅有关资料。包括设计资料、施工方案、监理日志、施工日志、工程进度表、施工预算、施工合同、工程签证及有关会计资料等内容，掌握工程的整体情况，为定责、定损提供依据。

3、查明出险原因。通过查验出险标的的损失情况、被保险人或目击者叙述的事故经过,初步掌握出险原因。同时应争取消防、气象、公安等部门的支持和配合，必要时还可聘请有关部门或专业技术人员进行事故鉴定，为准确定责提供可靠的依据。对原因不明或有疑点的应会同保户及相关职能部门共同保护现场，根据需要邀请有关部门或聘请专家查明原因，做出鉴定，必要时调阅、封存有关的帐册、设计图纸、记录及合同。

4、初步确定保险责任。对于在现场就能够明确出险原因且在查勘人员权限范围内的案件，应作出初步责任认定。对不属于保险责任的，应明确告知被保险人，作为“拒赔案件”处理。一时难以确定责任的，查勘人员不能轻易在现场向被保险人表态，应将案件带回理赔中心，责任认定明确后再告知被保险人处理结果。

如果损失是由第三者造成的，应敦促被保险人及时采取行动，进行必要的取证工作和对索赔权利的保全工作。

5、现场拍照、绘制草图：现场照片是保险事故现场的真实记录，力求清晰、准确、完整，注重体现出险地点、现