营养与代谢支持
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
脂肪代谢的变化
• 脂肪动员与分解加速
– 血浆TG、FFA和甘油增加
• 肝细胞内FFA聚集，形成脂肪肝
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
危重患者营养支持的策略与方法
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
营养支持的原则
• 营养支持的适应征
– 既往存在营养不良，有合并急性病变 – 既往营养良好，因烧伤、创伤、全身感染等高
• 应激后的生理与代谢反应特点
–分解激素分泌增加，合成激素相对不足 –TNF, IL-1, IL-6细胞因子影响营养物质代谢 –脂质介质如PGE2, TXA2产生增加，影响营养物 质代谢
内分泌激素与炎症介质共同作用，出现分 解代谢大于合成代谢为特征的高代谢状态
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
应激后的营养与代谢改变
• 脂肪乳剂
– LCT、LCT/MCT、STG
• 氨基酸
– 支链氨基酸、精氨酸、谷氨酰胺、牛黄酸
• 电解质 • 维生素与微量元素
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
静脉营养液的稳定性及影响因素
• AIO稳定性
– 环境温度 – 溶液pH – 营养素比例 –…
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
营养液输注方法
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
应激后的营养与代谢改变
• 应激后的生理与代谢反应特点
Hale Waihona Puke Baidu
创伤 烧伤 感染 大手术
T RR HR, CO DO2, VO2 血管通透性增加 WBC
能量消耗增加 糖异生增加 血糖升高 脂肪动员加速 蛋白质分解增加 负氮平衡
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
应激后的营养与代谢改变
营养支持的监测指标
• 并发症监测
– 血浆渗透压 – 血清电解质 – 血清微量元素与维生素 – 血常规 – 肝功能 – 血脂测定 – 尿电解质测定 – 胆囊B超 – 粪常规与细菌学检查
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
营养支持的监测指标
• 肠粘膜通透性检查
– 尿乳果糖排泄率/甘露醇排泄率 – 同位素法
• 持续输注
• 循环输注
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
肠外营养并发症
• 导管相关并发症
– 穿刺并发症 – 留置导管并发症
– 快蛋速白转(t1/换2, 2蛋d)白、：转视铁黄蛋醇白蛋(t1白/2,(8t1d/2), 12h)前白
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
营养支持的监测指标
• 免疫功能测定
– 淋巴细胞计数 – T淋巴细胞亚群
• 氮平衡 • 3-甲基组氨酸 • 并发症监测
– 体温 – 血糖
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 能量代谢改变特点
– 能量消耗与需求增加 – 择期手术患者REE增加0%~10% – 创伤、感染患者REE增加20%~50% – 影响因素：年龄、身高、体重、体温、
镇静肌松治疗和机械通气治疗
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
应激后的营养与代谢改变
• 碳水化合物代谢变化
– 特点：高血糖 – 机制：脂肪和蛋白质动员，糖异生增加，
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
营养支持的方式与选择
• 肠外营养支持 • 肠内营养支持 • 原则：首选肠内营养支持方式
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
营养支持的策略
• 营养支持的目的：
–早期：减轻营养底物不足，防止细胞代 谢紊乱，支持器官组织的结构与功能， 参与调控机体免疫与生理功能，减少器 官功能障碍
胰岛素正常或增加，发生胰岛素抵抗， 葡萄糖代谢障碍。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
蛋白质与氨基酸代谢变化
• 蛋白质特点：
– 分解代谢高于合成代谢及负氮平衡
• 氨基酸代谢特点：
– 谷氨酰胺浓度下降
– 血浆中支链氨基酸浓度下降，芳香族氨 基酸和蛋氨酸浓度增加
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
代谢疾病，处于高度消耗状态 – 因胃肠道损伤或疾病不能进食5天以上患者 – 胃肠道功能减退或术后，进食不足或禁食一周
以上 – 机械通气治疗，改善或维持营养状态，利于脱
机
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
营养支持的时机
• 循环稳定 • 水、电解质和酸碱失衡得到纠正 • 评估代谢和营养状态 • 了解有无营养不良病史
及早给予营养支持，一般在初期治疗 后24~48小时开始
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
能量与营养物质的供给
• 一般以25~30 kcal/kg.d为宜或按 REE × 1.1~1.2 计算
其中： 非蛋白热量中糖：脂肪为6 : 5 或5 : 5 葡萄糖供能<4mg/kg.min，一般150~200g/d， 血糖应<11mmol/L 脂肪按1~1.5g/d供给 氮按0.2~0.35g/kg.d供给
–后期：加速组织修复，促进康复
传统营养支持无法达到上述目的
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
营养支持的策略
从调整机体异常代谢入手，降低分解 代谢促进合成代谢，改善营养支持的 效果及增强免疫机能和抗病能力，提 出：
代谢支持 代谢调理
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
营养支持的策略
• 1987年Cerra根据“自噬现象”提出代谢 支持
• 99m锝-乙三胺五乙酸(99mTc-DTPA)
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
肠外营养在危重患者中的应用
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
营养途径的选择
• 经中心静脉肠外营养
• 经外周静脉肠外营养
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
营养成分及需要量
• 碳水化合物
– 100~200g/d
• 1989年 Shaw提出代谢调理
–从降低机体代谢率或促进蛋白质合成着手，应用 生物制剂或药物调理机体代谢状态
–目的：
• 改善代谢环境，抑制分解激素分泌，降低分解代谢 与蛋白质消耗，促进蛋白质合成
–药物：
• 环氧化酶抑制药 • 生长激素
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
营养支持的监测指标
• 体重 • 能量消耗的测定：代谢车、呼吸商 • 液体平衡 • 血气分析检查 • 内脏蛋白测定
–在提供营养底物的同时，尽量不增加机体的代谢 负荷 –非蛋白热量<35kcal/kg.d ，≥40%由脂肪提供 –提 高 氮 的 供 给 量 ， 0.3~0.35g/kg.d 减 少 蛋 白 质 消 耗 –非蛋白热量 : 氮 = 100kcal : 1gN
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
营养支持的策略
• 脂肪动员与分解加速
– 血浆TG、FFA和甘油增加
• 肝细胞内FFA聚集，形成脂肪肝
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
危重患者营养支持的策略与方法
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
营养支持的原则
• 营养支持的适应征
– 既往存在营养不良，有合并急性病变 – 既往营养良好，因烧伤、创伤、全身感染等高
• 应激后的生理与代谢反应特点
–分解激素分泌增加，合成激素相对不足 –TNF, IL-1, IL-6细胞因子影响营养物质代谢 –脂质介质如PGE2, TXA2产生增加，影响营养物 质代谢
内分泌激素与炎症介质共同作用，出现分 解代谢大于合成代谢为特征的高代谢状态
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
应激后的营养与代谢改变
• 脂肪乳剂
– LCT、LCT/MCT、STG
• 氨基酸
– 支链氨基酸、精氨酸、谷氨酰胺、牛黄酸
• 电解质 • 维生素与微量元素
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
静脉营养液的稳定性及影响因素
• AIO稳定性
– 环境温度 – 溶液pH – 营养素比例 –…
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
营养液输注方法
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
应激后的营养与代谢改变
• 应激后的生理与代谢反应特点
Hale Waihona Puke Baidu
创伤 烧伤 感染 大手术
T RR HR, CO DO2, VO2 血管通透性增加 WBC
能量消耗增加 糖异生增加 血糖升高 脂肪动员加速 蛋白质分解增加 负氮平衡
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
应激后的营养与代谢改变
营养支持的监测指标
• 并发症监测
– 血浆渗透压 – 血清电解质 – 血清微量元素与维生素 – 血常规 – 肝功能 – 血脂测定 – 尿电解质测定 – 胆囊B超 – 粪常规与细菌学检查
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
营养支持的监测指标
• 肠粘膜通透性检查
– 尿乳果糖排泄率/甘露醇排泄率 – 同位素法
• 持续输注
• 循环输注
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
肠外营养并发症
• 导管相关并发症
– 穿刺并发症 – 留置导管并发症
– 快蛋速白转(t1/换2, 2蛋d)白、：转视铁黄蛋醇白蛋(t1白/2,(8t1d/2), 12h)前白
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
营养支持的监测指标
• 免疫功能测定
– 淋巴细胞计数 – T淋巴细胞亚群
• 氮平衡 • 3-甲基组氨酸 • 并发症监测
– 体温 – 血糖
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 能量代谢改变特点
– 能量消耗与需求增加 – 择期手术患者REE增加0%~10% – 创伤、感染患者REE增加20%~50% – 影响因素：年龄、身高、体重、体温、
镇静肌松治疗和机械通气治疗
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
应激后的营养与代谢改变
• 碳水化合物代谢变化
– 特点：高血糖 – 机制：脂肪和蛋白质动员，糖异生增加，
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
营养支持的方式与选择
• 肠外营养支持 • 肠内营养支持 • 原则：首选肠内营养支持方式
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
营养支持的策略
• 营养支持的目的：
–早期：减轻营养底物不足，防止细胞代 谢紊乱，支持器官组织的结构与功能， 参与调控机体免疫与生理功能，减少器 官功能障碍
胰岛素正常或增加，发生胰岛素抵抗， 葡萄糖代谢障碍。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
蛋白质与氨基酸代谢变化
• 蛋白质特点：
– 分解代谢高于合成代谢及负氮平衡
• 氨基酸代谢特点：
– 谷氨酰胺浓度下降
– 血浆中支链氨基酸浓度下降，芳香族氨 基酸和蛋氨酸浓度增加
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
代谢疾病，处于高度消耗状态 – 因胃肠道损伤或疾病不能进食5天以上患者 – 胃肠道功能减退或术后，进食不足或禁食一周
以上 – 机械通气治疗，改善或维持营养状态，利于脱
机
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
营养支持的时机
• 循环稳定 • 水、电解质和酸碱失衡得到纠正 • 评估代谢和营养状态 • 了解有无营养不良病史
及早给予营养支持，一般在初期治疗 后24~48小时开始
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
能量与营养物质的供给
• 一般以25~30 kcal/kg.d为宜或按 REE × 1.1~1.2 计算
其中： 非蛋白热量中糖：脂肪为6 : 5 或5 : 5 葡萄糖供能<4mg/kg.min，一般150~200g/d， 血糖应<11mmol/L 脂肪按1~1.5g/d供给 氮按0.2~0.35g/kg.d供给
–后期：加速组织修复，促进康复
传统营养支持无法达到上述目的
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
营养支持的策略
从调整机体异常代谢入手，降低分解 代谢促进合成代谢，改善营养支持的 效果及增强免疫机能和抗病能力，提 出：
代谢支持 代谢调理
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
营养支持的策略
• 1987年Cerra根据“自噬现象”提出代谢 支持
• 99m锝-乙三胺五乙酸(99mTc-DTPA)
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
肠外营养在危重患者中的应用
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
营养途径的选择
• 经中心静脉肠外营养
• 经外周静脉肠外营养
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
营养成分及需要量
• 碳水化合物
– 100~200g/d
• 1989年 Shaw提出代谢调理
–从降低机体代谢率或促进蛋白质合成着手，应用 生物制剂或药物调理机体代谢状态
–目的：
• 改善代谢环境，抑制分解激素分泌，降低分解代谢 与蛋白质消耗，促进蛋白质合成
–药物：
• 环氧化酶抑制药 • 生长激素
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
营养支持的监测指标
• 体重 • 能量消耗的测定：代谢车、呼吸商 • 液体平衡 • 血气分析检查 • 内脏蛋白测定
–在提供营养底物的同时，尽量不增加机体的代谢 负荷 –非蛋白热量<35kcal/kg.d ，≥40%由脂肪提供 –提 高 氮 的 供 给 量 ， 0.3~0.35g/kg.d 减 少 蛋 白 质 消 耗 –非蛋白热量 : 氮 = 100kcal : 1gN
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
营养支持的策略