心血管外科讲义10教学文稿

心脏外科手术基础措施
体外循环 低温与心脏停跳 脏器保护
体外循环
概念----将回心的静脉血引出体外，进行气体交 换（氧合及排出CO2 ），调节温度和过滤后，再 输回体内动脉的生命支持技术，称为体外循环 （ECC）或心肺转流（CPB）。
★
静脉氧合+排出co2 动脉
这种人工装置称为人工心肺机。
体外循环实施的基本方法
人工心肺机的预充及血液稀释 肝素化 体外循环的管理：运转、心脏停跳、血压
及流量控制、血气分析、电解质紊乱、高 血糖处理 深低温停循环
预充液
定义：指转流前人工心肺机及其管道必须 充满液体或血制品，充分排尽动脉段管道 内的气体。
成分：晶体、胶体、红细胞压积、血浆、 白蛋白、电解质等
心血管外科讲义201110
心血管外科的疾病范畴
先天性心脏病 瓣膜性疾病 冠心病外科 胸主动脉瘤 其他：心包炎、心脏肿瘤、心律失常等
心血管外科诊疗特点
体外循环
心血管外科诊疗特点
术后重症监护
心血管外科诊疗特点
团队协作
心血管外科诊疗特点
高风险、高强度、高难度
心脏解剖回顾
这种人工装置称为人工心
肺机。
体外循环
目的：暂时取代心肺功能， 维持全身组织器官的血液 供应和气体交换，为施行 心内直视手术提供无血或 少血的手术野
体外循环
⑴体外循环的基本装置
★主要部件
血泵 ：
转压式泵
离心泵
氧合器： 鼓泡式氧合器 膜式氧合器
变温器： 用于血液的升温与降温
滤器： 40-120um 微孔过滤网
辅助检查
胸片: 心影大小、肺血 多少、各房室大小
大血管
主动脉球 肺动脉段
相反搏动点
左心室
心尖
辅助检查
心电图：心律、房室 增大、缺血、梗死等
辅助检查
超声心动图（彩超）： 确诊率达95%以上
辅助检查
心导管检查、选择性心 血管造影
⑹其他：超高速CT、多 排螺旋CT、MRA(磁 共振血管成像)、 DSA(数字减影血管造 影)等
各论
先天性心脏病 瓣膜性心脏病 缺血性心脏病 大血管疾病 其他疾病：心包炎、心脏肿瘤等
先天性心脏病外科治疗
先心病的发病原因
遗传因素 妊娠前三月病毒感染 环境问题 目前尚无定论
一、动脉导管未闭
郑大二附院心脏外科 王喜明
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概念
左锁骨下动脉对侧的降主 动脉与左肺动脉根部之间 的异常通道。
心肌保护
缺血再灌注损伤 心肌在缺血一段时间后恢 复氧合血灌注时，损害会 更严重。主要表现为心肌 水肿、氧利用能力下降， 高能磷酸盐水平低下，心 肌顺应性差等改变，可导 致心脏复苏困难，不能脱 离体外循环机或致死性心 律失常。或低心排、心功 能不全等。
指心脏直视手术中，为减 轻或避免心肌缺血再灌注 损伤所采取的保护措施。
◆目的：暂时取代心肺功能，维持全身组织器官的 血液供应和气体交换，为施行心内直视手术提供 无血或少血的手术野。
体外循环
将回心的静脉血引出体外， 进行气体交换（氧合及排
出滤C后O，2 再）输，回调体节内温动度脉和的过
生命支持技术，称为体外
循环（ECC）或心肺转流 （CPB）。
★
静脉氧合+
排出co2 动脉
顺行+逆行灌注法 先顺灌， 后逆灌
体外循环管理﹙三﹚
心停搏液机制： ①高钾20~40mmol/L，其次高镁。 ②低温—0~4℃冰屑使心肌温度15℃ ③含氧血间断或连续灌注以满足氧供 ④基质--- G-S ATP CPK 谷氨酸等 ⑤偏碱---调节PH在7.6~8.0 ⑥高渗---渗压320~380mmol ⑦稳定细胞膜和其他---激素,钙阻滞剂
冠脉血流量占心输出量的 5%。 100g心肌每分钟接受的血 量为全身肌肉10倍 心肌从动脉血中摄取的氧 高达70%.其他组织22% 心肌耗氧量高，而储备能 力却很低。 缺血→氧耗尽→无氧酵解 →ATP↓→钙内流
心肌保护
术前
营养心肌 纠正心功能 吸氧
术中
心脏停搏液 低温
术后
维持循环稳定 心肌营养药
血液循环
出生时紫绀？ 继发紫绀？ 易患感冒？ 心脏杂音？ 蹲踞？
症状
游走关节炎？
胸痛？
劳力性心慌、气喘、 咯血、阵发性呼吸困 难、浮肿等
症状
体征
体格检查：尤其重要， 特别是心脏听诊 心尖部舒张期隆隆样 杂音伴震颤---二狭 L2连续性机器样杂音 ---导管 L3、4SM伴震颤，广 泛传导---室缺
冠状动-静脉瘘
L3、4
L2、3 表浅
性质
传导
连续性机械样隆 隆样
不连续双期，舒 张期哈气样
连续性，舒张期 最响
连续性，收缩期 最响
连续性，舒张期 最响
左锁骨下 心尖
治疗
手术适应症： 最适年龄 2-5岁
血液稀释
血液稀释与肝素化
HCT 成人 15%↑ 儿童 20%↑
肝素 ACT
2-3mg/kg 480-600S
体外循环管理﹙一﹚
灌注流量
60-100ml/kg.min
灌注压
50-80mmHg
动脉氧饱和度 >98%
静脉氧饱和度 65-75%
体外循环管理﹙二﹚
体温每降低1℃，耗氧量下降5%-6% 28℃ 减少50% 20℃ 减少80%
胎儿时期，该管道为血液 循环的重要通道。85%在 24h内导管平滑肌收缩， 内膜增厚并向管腔内突入， 填塞、阻断导管内的血流， 2~3月闭合。
分类
管型 漏斗型 窗型 动脉瘤型 哑铃型
病理生理
病理生理
肺循环血量↑ 左心前负荷↑
左心室肥大（较早）
肺动脉压↑(动力性)
肺动脉阻力↑
肺动脉压↑↑（器质性） →右心负荷↑→右心肥大（较晚）
阻断血流 30℃ 8—10min 25℃ 30min; 20℃ 60min; 15℃ 120min。
体外循环管理﹙三﹚
心脏停搏液分类：
低温稀释氧合血心停搏 冷晶体心停搏液 充氧晶体停搏液
原则：
降低能量需求或维持 有氧代谢
心停搏液灌注法
顺行灌注法 升主动脉根部灌 注
逆行灌注法 冠状静脉窦灌注 （间断或连续）
R-L分流
右心衰竭
Eisenmenger syndrome （差异性紫绀）
临床表现
症状
导管的大小、有无症状
体征
L2连续性机械样隆隆样杂音 震颤 脉压差大 周围血管征阳性
诊断
鉴别诊断
杂音 疾病 动脉导管未闭
位置 L2
室间隔缺损+主动 L3、4 脉瓣关闭不全
主动脉窦瘤破裂 L3、4
主肺动脉窗（间 隔缺损）