犬伤处置及犬伤门诊规范化建设(讲)方案
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背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧 ❖ 下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿
外侧肌群 被动制剂可与麻醉剂联用
注射注意事项
❖ 伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按 常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用 生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量， 再进行浸润注射
❖ 需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制 剂量是否足够，预先将被动制剂稀释（最多3 倍稀释）后再进行浸润注射
颈部伤口的清创
❖ 要剃去伤口周围头发 ❖ 注意伤口深部的大血管、神经。在麻醉、应
用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里 ❖ 处理伤口时不能误伤神经
四肢伤口的处理
❖ 相对简单 ❖ 特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要
扩创 ❖ 注意保护神经、血管、肌腱
肩背部伤口的处理
❖ 肩背部伤口的处理时特别是 浸润注射时要注意深度控制—气胸
犬伤暴露后疫苗注射 及犬伤门诊规范化建设
狂犬病
几乎100％死亡
只要严格遵守咬伤后处理原则 狂犬病完全可预防
每年仍然有大量患者死于暴露后的 不治疗或不恰当的治疗
狂犬病病毒的理化特性
❖ 对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类 化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭
不同部位注射方法和要求
头颅 ❖ 先清创，距伤口0.5－1cm浸润注射免疫球蛋
白，深度达颅骨,尽量将全量免疫球蛋白在伤 口浸润注射 ❖ 视伤口情况间隔2小时后可缝合伤口，以利于 止血需要
不同部位注射方法和要求
❖ 眼: 伤口局部滴注免疫球蛋白，余量行患侧斜方肌 注射
❖ 耳: 行伤口清创，伤口侵润注射免疫球蛋白， 防止损伤颞浅动脉
到全面彻底 20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也 可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染
伤口处理
消毒处理 ❖ 彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口 ❖ 如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行
消毒处理 ❖ 双氧水应用
伤口处理
❖ 如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉 ❖ 不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代
注射具体方法
❖ 在伤口内滴数滴被动免疫制剂
❖ 距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针, 做环形全层注射
注射注意事项
❖ 避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深 部组织
❖ 进针深度应超过伤口的深度 ❖ 浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内
注射注意事项
❖ 手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸 润过量液体而使血液循环受损，引起缺血
头部伤口的清创பைடு நூலகம்
❖ 头部伤口与局部的头发密切相关 ❖ 头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发 ❖ 头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压
止血，处理后可用弹力网加压包扎止血 ❖ 大伤口要缝合止血
面部伤口的清创
❖ 面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性 小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精
❖ 面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合
疫苗接种禁忌症
❖ 对该种狂犬病疫苗过敏者禁用 ❖ 严重免疫缺陷的病人禁用 ❖ 妊娠妇女、发热及各种疾病、过敏性体质、
使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情考虑推迟 注射。
二、暴露后处置
规范的伤口处理 正确使用被动免疫制剂 按期全程接种合格疫苗
什么情况下暴露以后要处理？
❖ 鉴于狂犬病的100%致死性和暴露后处置的安 全性，所有暴露于可疑动物后都应开展预防 处置工作，以求最大限度减少暴露者发生狂 犬病的可能性
❖ 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制 剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深 部肌肉
注射注意事项
❖ 远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应， 减少相互间效价的影响
❖ 深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射， 肌肉注射即可
注射注意事项
剩余被动免疫制剂推荐注射部位 ❖ 头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧
狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员和护理 病人的医务人员；
前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童。
暴露前免疫程序
❖ 基础免疫
0、7、21（或28）天各接种1剂
❖ 加强免疫
持续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫 后，在没有动物致伤的情况下：1年后加强1针，以后 每隔3-5年加强1针，可在体内长期维持狂犬病中和抗 体保护水平。 who建议：定期测定抗体水平，低于0.5IU/ml加强。
被动免疫制剂的剂量
❖ 人源免疫球蛋白20IU/kg
注射方法和要求
1.应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实 施）
2.开始疫苗接种后7天内注射免疫球蛋白仍有效
3.尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗免疫 球蛋白
注射方法和要求
❖ 尽量将被动免疫制剂全部 浸润注射到伤口周围
❖ 避免多次重复针刺进伤口 ❖ 所有伤口均需覆盖
冲洗和消毒后伤口处理
当伤口较深污染严重者：
❖ 应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制 其它病原微生物感染
❖ 双氧水
伤口缝合顺序
❖ 先冲洗伤口 ❖ 清创 ❖ 应用被动免疫制剂 ❖ 缝合伤口 ❖ 注射疫苗
浅表抓伤挠伤处理
❖ 无菌纱布覆盖伤口 ❖ 清洗伤口周围皮肤 ❖ 清水、肥皂水冲洗伤口15分钟以上 ❖ 消毒伤口 ❖ 不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口 ❖ 伤口表面不需应用其他药物
❖ 彻底冲 ❖ 彻底洗
反复交替至少15分钟
伤口处理
❖ 使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口 ❖ 用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口
交替至少15分钟 ❖ 用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液
吸尽，避免在伤口处残留肥皂水 ❖ 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做
肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判
断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级. ， 无疼痛为I级.不能够肯定时算II级
暴露分级释义
❖ III级：符合以下情况之一者
1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 “贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为 肉
眼可见出血 2.破损皮肤被舔
应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染
❖ 鼻: 行伤口清创，伤口局部滴注免疫球蛋白，余 量行患侧斜方肌内浸润注射
❖ 颜面口周:伤口周围浸润注射免疫球蛋白,视伤口情 况间隔 2小时后可缝合伤口
不同部位注射方法和要求
颈部 ❖ 伤口处理后，距伤口0.5－1cm浸润注射抗
狂犬病免疫球蛋白 防止损伤颈部大血管，神经
不同部位注射方法和要求
胸部咬伤 ❖ 距伤口0.5－1cm浸润注射免疫球蛋白 ❖ 防止气胸
腹部咬伤 距伤口0.5－1cm浸润注射抗狂犬病免疫球蛋 白，尽 量将足量抗狂犬病免疫球蛋白行伤口浸润注 射，余 量行患侧股外侧肌内注射
不同部位注射方法和要求
四肢咬伤 ❖ 距伤口0.5－1cm浸润注射免疫球蛋白，尽量
将足量抗狂犬病免疫球蛋白行伤口浸润注射， 余量行患侧股外侧肌内注射 ❖ 手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以 防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损 造成缺血
Ⅱ级暴露者免疫功能低下，或Ⅱ级暴露位于 头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时， 建议按III级暴露处置
分级处置原则
❖ III级暴露 立即处理伤口 注射狂犬病被动免疫制剂 接种狂犬病疫苗
伤口处理
❖ 人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤 部位的彻底清洗和消毒处理
❖ 局部伤口处理越早越好
❖ 就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理
眼内伤口处理
❖ 不用任何消毒剂 ❖ 大量生理盐水冲洗 ❖ 被动免疫制剂可以应用
口腔、外生殖器粘膜处理
❖ 大量清水冲洗，注意冲洗时应方向 向外，避免污染深部粘膜
❖ 用碘伏等刺激性小的物品 ❖ 可用被动免疫制剂
为何使用被动免疫制剂？
❖ 狂犬病潜伏期 ❖ 7~10天才能产生中和抗体 ❖ 被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部
伤口处理
❖ 伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自 行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步 骤规范处理
❖ 患者拒绝必须签字
冲洗和消毒后伤口处理
❖ 伤口是否缝合?
只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应 包扎，但可用透气性敷料覆盖创面
缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引 入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大
冲洗和消毒后伤口处理
何种情况下缝合?
❖ 伤口较大 ❖ 面部重伤影响面容时 ❖ 其它
冲洗和消毒后伤口处理
如何缝合？
❖ 先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射， 使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后 （不低于2小时）再行缝合和包扎
❖ 伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污 染物及分泌物的排除
❖ 缝合应是松散的，以便于继续引流
❖ 可疑动物：温血动物，野生动物，啮齿动物 犬，猫，蝙蝠是重点
暴露分级释义
❖ WHO和我国均按照暴露性质和严重 程度将狂犬病暴露分为三级： I级：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔
暴露分级释义
❖ II级：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤
❖ 对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56℃ 30～60分钟或100℃ 2分钟 即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒
❖ 不易被酚或来苏尔溶液杀灭 ❖ 对干燥、反复冻融有一定抵抗力
•儿童易受狂犬的 攻击，且头面部咬 伤居多。
•狂犬病患者中典 型三恐（恐风、恐 水、恐光）病症占 60％
•40%为不典型症 状。
•狂犬病毒属负链RNA 病毒。 •对肥皂水、新洁尔灭、 84消毒水等去污剂以及 碘酒、丙酮等脂溶剂敏 感。 •狂犬病毒可诱导机体产 生保护性的抗体。
7
子弹状的狂犬病毒
8
病毒感染细胞后形成嗜酸性或嗜碱性包涵体
狂犬病毒感染后 在脑细胞的胞浆内出 现嗜酸性圆形或椭圆 形的包涵体，可供辅 助诊断。
9
人狂犬病预防原则
4
2.狂犬病致病机理
通过神经进入分泌腺体： 在唾液中排出病毒
进入大脑细胞引起全脑炎 在神经系统中向心性移动 通过肌肉周围神经末梢进入神经系统 病毒在伤口周围肌肉细胞中复制 被动物咬伤而感染病毒
5
3.狂犬病的传染源
19%
4%
77%
狗 猫 其他
n=175
野生动物与家畜是狂犬病的主要传染源。
6
4.狂犬病毒的特性
注射注意事项
❖ 不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位
❖ 禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用
被动免疫制剂属于抗体性质，而疫苗属于抗原性质， 两者混用会发生抗原抗体中和反应，从而导致疫苗和 被动制剂效价均受到极大影响
注射注意事项
❖ 对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到 粘膜上
❖ 剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注 射部位的深部肌肉内
的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统 ❖ 被动免疫制剂的半衰期为14~21天，可为疫苗诱发
主动免疫赢得时间 ❖ 被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止
狂犬病的发生
被动免疫制剂
适用人群 ❖ Ⅲ级暴露者 ❖ 免疫功能低下者的Ⅱ级暴露者 ❖ 伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯
动物时的Ⅱ级暴露者
被动免疫制剂
常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及 其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染
分级处置原则
❖ I级暴露： 确认病史可靠则不需处置 “病史”特指“接触史”。如能确认与动物 接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危 险，则不需要进行处置
分级处置原则
❖ II级暴露 立即处理伤口并接种狂犬病疫苗
被动免疫制剂的种类
❖ 人源狂犬病免疫球蛋白
❖ 马源抗狂犬病免疫球蛋白；从ERIG制成的高 纯化F（ab´）2产品
人源狂犬病免疫球蛋白
优点：
❖ 异源性小 ❖ 接种不良反应发生率低 ❖ 使用较为安全，不需做皮试 ❖ 半衰期为21天左右
人源狂犬病免疫球蛋白
缺点：
❖ 理论上存在感染HIV/HCV的危险 ❖ 价格较高 ❖ 供应量很难保证 ❖ 存在伦理道德问题
伤口处理
伤口处理包括:彻底冲洗和消毒处理 1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残 留量 2.狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、 75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感
彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险
伤口处理
无论暴露者是否自行处理过伤口，均应 由医务人员按照下述步骤规范处理：
❖人狂犬病预防：
暴露前免疫
暴露后处置（预防性治疗）
❖ 暴露的定义：
指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动 物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤。
一、暴露前免疫
❖定义：指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前的疫苗接种 ❖疫苗为细胞培养或鸡培纯化疫苗。且符合2005年国家药典
（≥2.5IU/ml）
❖适用人群：
具有暴露于狂犬病风险的人群： 与犬猫等动物接触较多的人员；
外侧肌群 被动制剂可与麻醉剂联用
注射注意事项
❖ 伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按 常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用 生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量， 再进行浸润注射
❖ 需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制 剂量是否足够，预先将被动制剂稀释（最多3 倍稀释）后再进行浸润注射
颈部伤口的清创
❖ 要剃去伤口周围头发 ❖ 注意伤口深部的大血管、神经。在麻醉、应
用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里 ❖ 处理伤口时不能误伤神经
四肢伤口的处理
❖ 相对简单 ❖ 特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要
扩创 ❖ 注意保护神经、血管、肌腱
肩背部伤口的处理
❖ 肩背部伤口的处理时特别是 浸润注射时要注意深度控制—气胸
犬伤暴露后疫苗注射 及犬伤门诊规范化建设
狂犬病
几乎100％死亡
只要严格遵守咬伤后处理原则 狂犬病完全可预防
每年仍然有大量患者死于暴露后的 不治疗或不恰当的治疗
狂犬病病毒的理化特性
❖ 对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类 化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭
不同部位注射方法和要求
头颅 ❖ 先清创，距伤口0.5－1cm浸润注射免疫球蛋
白，深度达颅骨,尽量将全量免疫球蛋白在伤 口浸润注射 ❖ 视伤口情况间隔2小时后可缝合伤口，以利于 止血需要
不同部位注射方法和要求
❖ 眼: 伤口局部滴注免疫球蛋白，余量行患侧斜方肌 注射
❖ 耳: 行伤口清创，伤口侵润注射免疫球蛋白， 防止损伤颞浅动脉
到全面彻底 20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也 可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染
伤口处理
消毒处理 ❖ 彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口 ❖ 如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行
消毒处理 ❖ 双氧水应用
伤口处理
❖ 如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉 ❖ 不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代
注射具体方法
❖ 在伤口内滴数滴被动免疫制剂
❖ 距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针, 做环形全层注射
注射注意事项
❖ 避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深 部组织
❖ 进针深度应超过伤口的深度 ❖ 浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内
注射注意事项
❖ 手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸 润过量液体而使血液循环受损，引起缺血
头部伤口的清创பைடு நூலகம்
❖ 头部伤口与局部的头发密切相关 ❖ 头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发 ❖ 头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压
止血，处理后可用弹力网加压包扎止血 ❖ 大伤口要缝合止血
面部伤口的清创
❖ 面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性 小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精
❖ 面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合
疫苗接种禁忌症
❖ 对该种狂犬病疫苗过敏者禁用 ❖ 严重免疫缺陷的病人禁用 ❖ 妊娠妇女、发热及各种疾病、过敏性体质、
使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情考虑推迟 注射。
二、暴露后处置
规范的伤口处理 正确使用被动免疫制剂 按期全程接种合格疫苗
什么情况下暴露以后要处理？
❖ 鉴于狂犬病的100%致死性和暴露后处置的安 全性，所有暴露于可疑动物后都应开展预防 处置工作，以求最大限度减少暴露者发生狂 犬病的可能性
❖ 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制 剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深 部肌肉
注射注意事项
❖ 远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应， 减少相互间效价的影响
❖ 深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射， 肌肉注射即可
注射注意事项
剩余被动免疫制剂推荐注射部位 ❖ 头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧
狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员和护理 病人的医务人员；
前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童。
暴露前免疫程序
❖ 基础免疫
0、7、21（或28）天各接种1剂
❖ 加强免疫
持续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫 后，在没有动物致伤的情况下：1年后加强1针，以后 每隔3-5年加强1针，可在体内长期维持狂犬病中和抗 体保护水平。 who建议：定期测定抗体水平，低于0.5IU/ml加强。
被动免疫制剂的剂量
❖ 人源免疫球蛋白20IU/kg
注射方法和要求
1.应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实 施）
2.开始疫苗接种后7天内注射免疫球蛋白仍有效
3.尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗免疫 球蛋白
注射方法和要求
❖ 尽量将被动免疫制剂全部 浸润注射到伤口周围
❖ 避免多次重复针刺进伤口 ❖ 所有伤口均需覆盖
冲洗和消毒后伤口处理
当伤口较深污染严重者：
❖ 应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制 其它病原微生物感染
❖ 双氧水
伤口缝合顺序
❖ 先冲洗伤口 ❖ 清创 ❖ 应用被动免疫制剂 ❖ 缝合伤口 ❖ 注射疫苗
浅表抓伤挠伤处理
❖ 无菌纱布覆盖伤口 ❖ 清洗伤口周围皮肤 ❖ 清水、肥皂水冲洗伤口15分钟以上 ❖ 消毒伤口 ❖ 不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口 ❖ 伤口表面不需应用其他药物
❖ 彻底冲 ❖ 彻底洗
反复交替至少15分钟
伤口处理
❖ 使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口 ❖ 用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口
交替至少15分钟 ❖ 用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液
吸尽，避免在伤口处残留肥皂水 ❖ 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做
肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判
断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级. ， 无疼痛为I级.不能够肯定时算II级
暴露分级释义
❖ III级：符合以下情况之一者
1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 “贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为 肉
眼可见出血 2.破损皮肤被舔
应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染
❖ 鼻: 行伤口清创，伤口局部滴注免疫球蛋白，余 量行患侧斜方肌内浸润注射
❖ 颜面口周:伤口周围浸润注射免疫球蛋白,视伤口情 况间隔 2小时后可缝合伤口
不同部位注射方法和要求
颈部 ❖ 伤口处理后，距伤口0.5－1cm浸润注射抗
狂犬病免疫球蛋白 防止损伤颈部大血管，神经
不同部位注射方法和要求
胸部咬伤 ❖ 距伤口0.5－1cm浸润注射免疫球蛋白 ❖ 防止气胸
腹部咬伤 距伤口0.5－1cm浸润注射抗狂犬病免疫球蛋 白，尽 量将足量抗狂犬病免疫球蛋白行伤口浸润注 射，余 量行患侧股外侧肌内注射
不同部位注射方法和要求
四肢咬伤 ❖ 距伤口0.5－1cm浸润注射免疫球蛋白，尽量
将足量抗狂犬病免疫球蛋白行伤口浸润注射， 余量行患侧股外侧肌内注射 ❖ 手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以 防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损 造成缺血
Ⅱ级暴露者免疫功能低下，或Ⅱ级暴露位于 头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时， 建议按III级暴露处置
分级处置原则
❖ III级暴露 立即处理伤口 注射狂犬病被动免疫制剂 接种狂犬病疫苗
伤口处理
❖ 人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤 部位的彻底清洗和消毒处理
❖ 局部伤口处理越早越好
❖ 就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理
眼内伤口处理
❖ 不用任何消毒剂 ❖ 大量生理盐水冲洗 ❖ 被动免疫制剂可以应用
口腔、外生殖器粘膜处理
❖ 大量清水冲洗，注意冲洗时应方向 向外，避免污染深部粘膜
❖ 用碘伏等刺激性小的物品 ❖ 可用被动免疫制剂
为何使用被动免疫制剂？
❖ 狂犬病潜伏期 ❖ 7~10天才能产生中和抗体 ❖ 被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部
伤口处理
❖ 伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自 行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步 骤规范处理
❖ 患者拒绝必须签字
冲洗和消毒后伤口处理
❖ 伤口是否缝合?
只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应 包扎，但可用透气性敷料覆盖创面
缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引 入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大
冲洗和消毒后伤口处理
何种情况下缝合?
❖ 伤口较大 ❖ 面部重伤影响面容时 ❖ 其它
冲洗和消毒后伤口处理
如何缝合？
❖ 先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射， 使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后 （不低于2小时）再行缝合和包扎
❖ 伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污 染物及分泌物的排除
❖ 缝合应是松散的，以便于继续引流
❖ 可疑动物：温血动物，野生动物，啮齿动物 犬，猫，蝙蝠是重点
暴露分级释义
❖ WHO和我国均按照暴露性质和严重 程度将狂犬病暴露分为三级： I级：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔
暴露分级释义
❖ II级：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤
❖ 对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56℃ 30～60分钟或100℃ 2分钟 即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒
❖ 不易被酚或来苏尔溶液杀灭 ❖ 对干燥、反复冻融有一定抵抗力
•儿童易受狂犬的 攻击，且头面部咬 伤居多。
•狂犬病患者中典 型三恐（恐风、恐 水、恐光）病症占 60％
•40%为不典型症 状。
•狂犬病毒属负链RNA 病毒。 •对肥皂水、新洁尔灭、 84消毒水等去污剂以及 碘酒、丙酮等脂溶剂敏 感。 •狂犬病毒可诱导机体产 生保护性的抗体。
7
子弹状的狂犬病毒
8
病毒感染细胞后形成嗜酸性或嗜碱性包涵体
狂犬病毒感染后 在脑细胞的胞浆内出 现嗜酸性圆形或椭圆 形的包涵体，可供辅 助诊断。
9
人狂犬病预防原则
4
2.狂犬病致病机理
通过神经进入分泌腺体： 在唾液中排出病毒
进入大脑细胞引起全脑炎 在神经系统中向心性移动 通过肌肉周围神经末梢进入神经系统 病毒在伤口周围肌肉细胞中复制 被动物咬伤而感染病毒
5
3.狂犬病的传染源
19%
4%
77%
狗 猫 其他
n=175
野生动物与家畜是狂犬病的主要传染源。
6
4.狂犬病毒的特性
注射注意事项
❖ 不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位
❖ 禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用
被动免疫制剂属于抗体性质，而疫苗属于抗原性质， 两者混用会发生抗原抗体中和反应，从而导致疫苗和 被动制剂效价均受到极大影响
注射注意事项
❖ 对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到 粘膜上
❖ 剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注 射部位的深部肌肉内
的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统 ❖ 被动免疫制剂的半衰期为14~21天，可为疫苗诱发
主动免疫赢得时间 ❖ 被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止
狂犬病的发生
被动免疫制剂
适用人群 ❖ Ⅲ级暴露者 ❖ 免疫功能低下者的Ⅱ级暴露者 ❖ 伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯
动物时的Ⅱ级暴露者
被动免疫制剂
常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及 其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染
分级处置原则
❖ I级暴露： 确认病史可靠则不需处置 “病史”特指“接触史”。如能确认与动物 接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危 险，则不需要进行处置
分级处置原则
❖ II级暴露 立即处理伤口并接种狂犬病疫苗
被动免疫制剂的种类
❖ 人源狂犬病免疫球蛋白
❖ 马源抗狂犬病免疫球蛋白；从ERIG制成的高 纯化F（ab´）2产品
人源狂犬病免疫球蛋白
优点：
❖ 异源性小 ❖ 接种不良反应发生率低 ❖ 使用较为安全，不需做皮试 ❖ 半衰期为21天左右
人源狂犬病免疫球蛋白
缺点：
❖ 理论上存在感染HIV/HCV的危险 ❖ 价格较高 ❖ 供应量很难保证 ❖ 存在伦理道德问题
伤口处理
伤口处理包括:彻底冲洗和消毒处理 1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残 留量 2.狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、 75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感
彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险
伤口处理
无论暴露者是否自行处理过伤口，均应 由医务人员按照下述步骤规范处理：
❖人狂犬病预防：
暴露前免疫
暴露后处置（预防性治疗）
❖ 暴露的定义：
指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动 物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤。
一、暴露前免疫
❖定义：指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前的疫苗接种 ❖疫苗为细胞培养或鸡培纯化疫苗。且符合2005年国家药典
（≥2.5IU/ml）
❖适用人群：
具有暴露于狂犬病风险的人群： 与犬猫等动物接触较多的人员；