医院等级评审工作实施方案

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*******人民医院
二级综合医院等级评审工作实施方案
医院等级评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。

为进一步加强医院管理,持续改进医疗质量,规范医疗行为,提升医院综合水平,促进医院科学发展,确保医院顺利通过二级综合医院复核评价,特制定如下工作实施方案。

一、指导思想
以《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》为标准,以提高医疗服务质量、保证医疗安全为核心,以医院等级评审工作为动力,进一步加强医院管理,强化科室建设及整体内涵建设,提升医院综合水平。

通过二级综合医院的创建及评审活动,进一步完善医院科学管理的长效机制,提升医院的综合实力,促进医院全面、协调、可持续发展。

二、工作目标
坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针,通过系统、规范、深入的自查整改工作,不断加强医院自身建设,全面规范医院管理,推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。

力争2013年12月底前通过市卫生局对我院二级甲等综合医院的评审。

三、组织机构
1、成立医院等级评审工作领导小组,成员如下:
组长: ***
副组长:**、***、***
成员:各职能、临床及医技科室的负责人
职责:全面负责医院评审工作的组织领导及指挥工作;做好评审过程中的协调运作工作;指导院内根据评审实施细则要求开展自查和整改。

定期召开医院等级评审工作专题会,针对各阶段的运行情况,经过研究讨论,及时调整工作方案,以便落实到位。

将医院等级评审工作纳入考核管理体系之中,将检查的结果与综合目标考核挂钩,奖优罚劣。

2、成立医院迎接等级评审办公室(主任:***),在医院等级评审工作领导小组的领导下,组织医院等级评审日常工作的开展。

负责制定全院评审工作实施方案,组织评审标准和实施细则的学习;将评审工作任务进行分解,责任到职能科室(责任科室);负责迎评各阶段工作
安排及工作要求,指导各责任科室做好迎评工作;收集汇总、整理分析各类资料信息,作好上下反馈,完成评审所需的各种相关资料。

成立医院迎接等级评审质控办公室(主任:***),负责迎评各阶段具体工作落实情况的检查、考核,做好各种台账资料、技术达标病历质量的审核工作,对各阶段的自评开展进行把关。

成立医院迎接等级评审督查办公室(主任:***),负责对迎评过程中各科室参加培训、业务学习的情况进行督导,对全院人员工作状态以及“应知应会”掌握情况进行督查。

3、全院各科室在迎评办的统一部署下,成立科室工作小组,确定一名评审联络员。

在科主任的具体负责下,责任到人,有计划、有步骤地完成本科室的评审计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。

四、实施步骤
(一)宣传动员阶段(2013年8月)
1、制定评审实施方案,组建医院评审工作领导小组及相关工作机构,分解、落实工作责任范围。

2、召开全院二级甲等综合医院评审动员大会,布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求。

3、认真学习、深刻领会《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》的精神实质及目的要求,同时积极参加“医院等级评审培训班” 等学习,理解评审标准内涵。

依据细则,结合工作实际,逐条对照,找出差距,切实做好本职工作。

4、迎评办将评审标准实施细则拆分、细化,进行任务分解,落实责任科室。

5、邀请院外专家开展专题讲座,对全院医护人员进行有关评审知识的培训,促进全院职工对医院等级评审工作深化理解
5、组织迎评办成员、责任科室的负责人到外院学习先进的经验和做法。

(二)组织实施阶段(2013年8月-10月)
1、对照评审标准实施细则和责任分工要求,责任人对所负责的章节、条款内容逐一对比,确认目前此项工作的“C、 B、 A”级水平,落实标准中要求的工作并完善相关资料。

迎评办、责任科室及各承办科室进行全面的自查、自我评价、自我评分,找出差距和不足,结合实际,制定达标整改方案,狠抓落实,有计划、限期完成。

2、各责任科室、承办科室必须按照本科室制定的达标整改方案,结合实际,逐项落实,做到每月有工作重点。

3、迎评办、责任科室按照职能职责,抓好制度、职责、流程、预案修订完善工作并汇编成册、人口一册,同时做好迎评“应知应会”培训工作,进一步加强检查考核,对检查中出现的问题和不足,及时提出整改措施。

4、医院评审领导小组定期(每月一次或每两周一次)组织进行全面检查,并将检查结果及时反馈给各科室,督促其限期整改。

(三)自查自纠阶段( 2013年10月-11月)
1、各责任科室和承办科室根据达标工作的实施情况,要有计划地进行自查,不断地查漏补缺。

责任科室对急诊科、麻醉科、手术室、检验科、血透室等重点科室要进行重点督导和检查。

2、医院评审领导小组组织进行一次全院性的达标自查,对全院的达标工作进行全面的考评验收。

根据自查考评验收的情况,进一步查漏补缺。

针对存在的问题,认真整改,努力提升各条款等级。

3、邀请部分医院评审专家来院进行模拟检查,促进各项评审准备工作的进一步规范和完善。

4、迎评办收集、整理全套备查资料,上报医院评审工作领导小组审阅。

(四)迎评阶段(2013年11月-12月)
1、召开迎评工作专题会,对迎接医院等级评审工作做具体安排。

2、将经审核的评审资料目录、医院宣传画册、迎评手册等资料印制成册。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的医疗服务迎接医院等级评审。

五、工作要求
(一)统一思想,加强领导。

医院等级评审工作,是进一步深化医药卫生体制改革,强化医院内涵建设,提升医院综合实力的重要推力。

是医院一项长期工作,密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。

全院干部职工要高度重视,充分认识“迎评”工作的重要性、紧迫性和艰巨性,切实加强组织领导,明确责任分工,各科室要按照标准要求理顺各自管理工作并形成常态,重点抓好医疗质量、安全和法律、医疗常规的执行。

全院职工以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作,确保二甲医院评审顺利通过。

(二)精心组织,狠抓落实。

各责任科室要按照评审工作实施方案总体安排,统筹规划,认真组织对《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》的学习和培训,并严格按照评审标准组织自查,对自查工作中发现的问题,客观对待,及时整改。

(三)广泛宣传,及时总结。

通过培训、考核、简报、横幅、院内网等宣传渠道,广泛发动,层层动员,营造“迎评在我心,落实在我行”的浓厚创建氛围,编印《医院等级评审工作简报》,及时报道评审工作的进展和取得的阶段性成绩,加强经验交流,互相学习和借鉴好的工作思路和做法,确保创建工作在全院职工的支持下有序开展。

(四)定期督查,严肃纪律。

“迎评”工作时间紧,任务重,各部门、科室要充分发挥主观能动性,认真自查整改,领导小组、质控办、督查办要定期督查各项工作落实情况。

医院将创建二级甲等医院工作纳入年度综合目标管理,落实考核及奖惩措施。

创建工作结束后,医院将对创建工作中成绩突出的个人及集体给予表彰,评审工作也将作为各级干部和职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。

(五)建立“迎评”工作会议制度。

不定期召开迎评工作领导小组会议,研究部署阶段性“迎评”工作,协调解决“迎评”工作中存在的问题,督促指导各部门、科室 “迎评”工作的开展。

(六)适时向上级卫生主管部门汇报迎评工作进展情况,获得支持和帮助。

二〇一三年八月六日。

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