类风湿关节炎的中医治疗

类风湿关节炎的中医治疗

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前言

类风湿关节炎（rｈeumatｏｉd arthrｉtｉs,以下简称ＲA)是一种常见的自身免疫性疾病，致残率高,目前仍是国内外医学界共同攻关的难题。众多的研究认为,本病为多种因素诱发机体的自身免疫反应而致病，可侵犯多个关节，常以手足小关节起病，多呈对称性，以肿胀、晨僵、疼痛、关节变形为主要临床表现。中医药对类风湿性关节炎的治疗方案都以辨证论治为主,也有用专方、中成药、单方单味药治疗或外治法治疗,各具特色,长期以来，深受病人喜爱,因此,探讨类风关的中医辨证治疗,有助于临床规范证型标准,提高用药技巧和治疗效果。

1对RA病因病机的不断探索

1.1中医古代文献对RA病因病机的认识

RA属于中医“痹证”的范畴,古代医学文献对痹有非常详尽的记载。早在长沙马王堆三号汉墓出土的帛书中,就有“疾畀”之称。痹证，原为“痹症”。《玉机微义·痹症门》日：“痹,感风寒湿之气则阴受之,为病多重痛沉着,患者难易得去。”而“痹病”之称,则首见于宋·窦材《扁静心书·痹病》“风寒湿三气合而为痹,走注疼痛,或臂腰足膝拘挛,两肘牵急，乃寒邪凑于分肉之间也。方书谓之白虎历节风……痹者，气血凝痹而不行，留滞于五脏之外,合而为病。”张仲景在《金匮要略·痊湿喝病脉证并治》指出:“病者一身尽痛,发热,日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”首次指出了“风湿”这一概念，为后世医家所遵循。此外，历代医家还根据疾病的不同症状特点,赋予不同病名。如巢元方《诸病源候论》又称“历节风”，王焘《外台秘要》述其症状痛如虎咬，而称为“白虎病”,严用和《济生方》则称“白虎历节”。《内经•痹论篇》对本病的病因、发病机理、证候分类及其演变等内容均有论述,奠定了中医对痹证认识的基础。并且总结出痹证的发生除了风寒湿外邪的侵袭外,还由于机体内部脏腑经络阴阳失调逆乱,“两气相感”而发病，强调先有脏腑内伤、阴阳失调及营卫不和，后风寒湿邪乘虚内侵而致病的理论。所以素体虚弱,正气不足，腠理不密，卫外不固，是引起痹证的内在因素，易受外邪侵袭，感受风、寒、湿之邪后，使肌肉、关节、经络痹阻而形成痹证。

１.2 RA病因病机的现代研究

现代医学对RA的病因尚未完全阐明，目前认为主要与遗传因素、环境因素及其他某些因素，如性激素水平、应激反应等有关。近些年,很多医家对RA病因病机进行了深人探讨。李昕秀指出本病的发生总由风、寒、湿三邪杂而为患,以致经络阻滞，气血运行不畅，日久不愈,邪气侵袭关节筋骨,气血痹阻,直至淤血痰浊相互交结,筋骨失养，则关节肿大疼痛，甚则畸形。杨仓食指出风寒湿热之邪是引起RA的先决条件，正气虚损

及痰瘀虚之毒邪的产生是ＲA发病的内在因素。徐向孜等认为阴虚血热是RA发病的内在因素，邪气侵袭为ＲA发病的外在条件。湿热毒瘀,灼血伤阴是ＲＡ活动期重要的病理转机。阴血亏耗,血分蓄热是活动期RA发病的内在因素；风寒湿热诸邪侵袭是发病的外部条件。张前德认为RA初期气血亏虚,久则以肾虚为主;后期皆因肾虚精亏，筋骨失养,气血痹阻而致筋挛骨松，关节变形，不能屈伸，甚至筋肉挛缩。卢恩俭阐释了RA的发病、进展、关节筋骨侵蚀破坏和正气耗损等皆与邪毒的致病特点密切相关，认为邪毒侵蚀是RA的主要病因病机。何玲等认为，瘀血夹杂既是RA的主要发病因素，又可作为主要病理机制,同时也是RA的基本特征。刘健等认为，RA的根本病因是脾胃功能受损，气血营卫不足；脾虚湿盛,痰浊内生兼瘀血阻滞。程云柱认为风、寒、湿、热、毒、劳伤、产后及七情失调均为RＡ发病的诱因。可见，在RA病因病机的研究上,不少学者提出了一些新的认识和观点,值得大家去进一步研究。

１.3 RA的主要病因病机

根据RA 临床特征，当属于中医学“痹证”范畴。一般认为本病多因平素营卫俱虚,气血不足,脾胃肝肾亏虚,易感风寒湿热等外邪，病久痰浊瘀血胶着,进一步加重内虚，导致虚实夹杂，缠绵难愈。其病机特点为本虚标实，本虚以脾胃肝肾亏虚、气血不足为主,标实主要为痰湿壅盛、痰瘀互结。

1．3.1 风寒湿痹证

《素同,痹论》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹”并按照病因而将痹证分为四类，“风气胜者为行痹"、“寒气胜者为痛痹”、“湿气胜者为着痹”。久居潮湿之地、严寒冻伤、贪凉露宿，睡卧当风、水中作业或汗出入水等,外邪侵入肌腠经络，滞留关节筋骨，气血痹阻而发病。“其热者，阳气多，阴气少,病气生,阳遭阴，故为痹热”。《外台秘要·卷十三》曰:“白虎病者,大都是风寒暑湿之毒，因虚所致。畜于骨节之间,或在四肢，肉色不变,其疾昼静而夜发,发则彻骨,痛如虎之啮,故名白虎之病也。”ＲA患者起初确因调护不慎致卫气虚,不能充皮肤、肥腠理、司开合,玄府开疏，风寒湿邪乘之侵及络道，气血受阻，营运失畅，不通则痛。但感邪后绝不是静止不变的,而是发展转化的。外感邪气后的郁化，即外感风寒湿邪,日久不愈，邪留经络关节。

１.３.2 风湿热痹证

六淫之中，风为阳邪，为寒湿入侵之先导,其性开泄，最易化热。风寒湿之邪袭于肌表，留滞筋脉，郁久化热，热毒攻于骨节,痹于经络形成热毒痹。以外感湿邪为主者，热与湿合,又可形成湿热痹。或为脏腑内热的从化,即素体阳盛，脏腑积热,外感邪气，从阳化热。《类证治裁》曰:“风寒湿合而成痹,蕴邪化热,蒸于经络，四肢痹痛,筋骨不舒。”脏腑积热蕴毒是形成湿热的内在根据，亦是外感风寒湿邪从阳化热的主要原因。清·尤怡

在《金匮翼》中提到:“热痹者，闭热于内也……所谓阳遭阴者，脏腑经络,先有蓄热,而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通,久之寒亦化热。”外感风寒湿邪,从阳而热化,由此形成湿热之邪攻于手足骨节,留滞筋脉,痹阻经络的湿热痹。因多种外因的促化，即误用辛温香燥之品后，容易促使化热生火蕴毒致热痹。医者拘泥于“风寒湿三气杂至合而为痹”之说，治痹“不分经络,不分脏腑，不分表里,便作寒湿脚气，乌之附之乳之没之,种种燥热攻之……”。

1．３.３寒热错杂证

寒热错杂型类表现为关节肿痛较剧，屈伸不利,关节局部灼热或发红，但病变关节怕凉，舌质多偏红，苔薄白或薄黄，脉可略数。其形成可由内热之体感受风寒湿邪，内热与外寒互结痹阻于经络关节，亦可见于风寒湿型与风湿热型相互转化的中间期。其特点是虚实夹杂,以气血不足、肝肾亏虚为本,以外邪侵袭、湿邪壅滞及痰瘀互结为标。

1.３．４痰瘀凝滞型

《医门法律》谓:“痰因于火，有热无寒……人身热郁于内,气血凝滞，蒸其津液,结而为痰,皆火之变现也。”痰瘀一旦形成，深入骨骱、经隧之中,因而痼疾根深，病性缠绵，遂难速除。RA是一种慢性缠绵日久的疾病，痰浊瘀血留恋日久,与外邪的作用相合，又可以加重瘀血和痰浊,而成恶性循环。痰瘀胶着于关节，闭阻经络血脉，并使关节、皮肤、肌肉、筋骨失于濡养，造成关节肿大、变形、疼痛剧烈，皮下结节,肢体僵硬,麻木不仁。其中湿滞、痰瘀既是病理产物又是致病因素,而引起进一步病理变化。病理产物痰浊瘀血留滞经脉关节、耗损气血，气血运行不畅，而致“血停为瘀、湿凝为痰”,血瘀痰凝是ＲA常见的病理表现，其形成有邪气痹阻,血行淤滞,或气虚、气滞，无以推动血液的运行而导致。痰浊的形成可因饮食不洁，脾失健运聚湿成痰;或外感湿邪阻滞关节或其他脏腑之间,日久聚湿成痰；也可因血瘀经脉不利,水湿停聚成痰，痰阻互淤。另外，风寒湿热之邪内犯人体均可造成气血经脉运行不畅，而成瘀血，加之痹证日久,五脏气机繁乱，升降无序，则气血逆乱,亦成瘀血,痰浊与瘀血,相互影响，相互作用，相互加重，使痰瘀互结,胶着于关节,闭阻经络血脉，并使关节、皮肤、肌肉、筋骨失于濡养,造成关节肿大,变形,疼痛剧烈,皮下结节,肢体僵硬，麻木不仁，其疾病顽固难愈,称此时的RA为顽痹。

1.3.5 肝肾亏虚证

中医学认为，肝为罢极之本,藏血而主筋；肾为先天之本，藏精而主骨生髓,只有当肾气充盛时,肝功能正常，方能“筋骨坚”，从而达到“筋骨劲强，肌肉满状”的状态。肾不足是内因《灵枢·根结》说“阴阳俱竭，血气皆尽,五脏空虚,筋骨髓枯”。其特点是,脏气渐衰,肝肾不足，肝藏血,主筋，肝血亏虚，则筋脉失养而运动失灵;肾藏精,主骨生