局部解剖学答案修订版

局部解剖学复习资料
一、名词解释：
1、气管前间隙:位于气管前筋膜与气管颈部之间。

内有甲状腺最下动脉、甲状腺下静脉和甲状腺奇静脉丛,头臂干及左头臂干。

小儿还有胸腺上部和主动脉弓。

2、Virchow 淋巴结: 是左锁骨上淋巴结中的斜角肌前淋巴结。

属于颈外侧下深淋巴结。

胃癌和食管下段癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移，常在胸锁乳突肌后缘和锁骨上缘的交角处触及肿大的淋巴结，为胃癌、食管癌转移的标志。

3、胸膜腔: 脏胸膜与壁胸膜之间形成的潜在性间隙，称胸膜腔，左右各一，内为负压，含有少量浆液。

当气胸、胸膜腔积液或胸膜粘连时，会影响呼吸功能。

4、心包腔：浆膜心包脏层和壁层在大血管根部反折移行称为心包腔。

心包腔含有少量浆液，心包积液首先聚集于此，可压迫心脏。

5、膈下间隙: 是介于横结肠及其系膜与隔之间的腹膜腔，又称结肠上区，此隙被肝分为肝上、肝下间隙。

6、左肠系膜窦: 由内侧界为小肠系膜根，外界为降结肠，上为横结肠及其系膜的左三分之一部，下为乙状结肠及其系膜，后界为腹膜壁所围成向下开放的斜方形间隙，称为左肠系膜窦。

7、胆囊三角(Calot三角)：由胆囊管、肝总管和肝下面三者组成。

胆囊动脉常位于三角内起自肝固有动脉右支，因而胆囊手术中一般在胆囊三角内寻找结扎胆囊动脉。

8、肾角(脊肋角)：为肾门在腹后壁的体表投影，位于第12肋下缘与竖脊肌外缘的交角处。

肾病变时，此处常有压痛或叩击痛。

9、盆膈：由盆膈上下筋膜及其之间的肛提肌，尾骨肌所构成，封闭骨盆下口的大部分，具有支持和固定盆内脏器的作用。

并与排便，分娩等有关。

其后部有肛管通过。

10、狭义的会阴：即产科会阴，指肛门与外生殖器之间的狭小区域的软组织。

11、硬膜外隙：是位于椎管骨膜与硬脊膜之间的间隙，其内填有脂肪、椎内静脉丛和淋巴管，并有脊神经根通过。

临床硬脑膜外麻醉即将药物注入此间隙，以阻滞脊神经根。

12、脊髓蛛网膜下隙：位于脊髓蛛网膜与软脊膜之间，腔内充满脑脊液，向上经过枕骨大孔与颅内蛛网膜下腔相通，向下达第2骶椎高度。

此腔在第1腰椎至第2骶椎高度扩大为终池，池内有马尾。

13、提携角:前臂轴与臂轴的延长线构成向外侧开放的夹角，正常时10度~15度。

14、腕管：由屈肌支持带和腕骨沟共同围成，管内有指浅、深屈肌腱和拇长屈肌腱等9条肌腱及其腱鞘以及正中神经通过。

15、颈干角：为股骨颈与股骨体长轴之间形成向内的夹角，成人平均为125度~130度。

大于此角者，为髋外翻，小于此角者，为髋内翻。

16、Nelaton线：是侧卧，髋关节屈90度~120度时，髂前上棘与坐骨结节的连线。

正常时，该线恰通过股骨大转子。

二、简答题
1、一女工在事故中头皮撕裂。

问：头皮下血肿多发生在哪一层中？若发生感染为什么会向颅内扩散？请问累及了哪几层软组织？此时只缝合皮肤可以吗？为什么？
答：头皮下血肿发生在与腱膜下疏松结缔组织层。

若感染，可广泛蔓延至全颅顶，此间隙内有静脉网，借导静脉与颅骨的板障静脉和颅内的硬脑膜静脉窦相通。

因此会向颅内扩散。

累及了皮肤、浅筋膜、帽状腱膜与枕额肌等三层软组织。

不可以只缝合，因为头皮裂伤如伴有帽状腱膜横向断裂时，由于枕额肌的收缩，会使得伤口更大，应将帽状腱膜仔细缝合，减少皮肤张力。

2、简述女性乳房的淋巴回流。

答：主要注入腋淋巴结，主要有6个引流方向：1·乳房外侧部和中央部的淋巴管注入胸肌淋巴结2·上部的淋巴管注入尖淋巴结和锁骨上淋巴结3·内侧部的淋巴管注入胸骨旁淋巴结4·深部的淋巴管注入胸肌间淋巴结5·内侧部的浅淋巴管与对侧乳房的淋巴管交通6·内下部的淋巴管通过腹壁和膈下的淋巴管与肝的淋巴管交通。

3、肋间血管及神经在胸壁如何行走?胸膜腔积液时在腋后线进行胸膜腔穿刺，应从何处进针?为什么?
答：肋间后动脉，肋间后静脉和肋间神经的主干及其在肋角处分叉形成的上支形成的上支沿肋沟向前走行，形成的下支沿下位肋上缘向前走行。

在肋沟处，肋间血管神经主干及其上支的排列顺序自上而下为肋间后静脉、肋间后动脉和肋间神经，下支的自上而下为肋间神经、肋间后动脉和肋间后静脉。

根据肋间血管神经的行程，常在腋后线第7、8肋间隙中部做胸膜腔穿刺，以免损伤肋间血管神经。

4、左、右结肠旁沟内积液可能流向何处？
答：左结肠旁沟内积液只能向下流入盆腔。

右结肠旁沟内积液向上可流入肝肾隐窝，向下可经右髂窝流入盆腔。

5、何谓腹膜后隙？主要有哪些器官位于腹膜后隙？腹膜后隙的感染向上、向下经过何结构蔓延到何处？
答：腹后壁的腹膜与腹后壁的腹内筋膜之间的间隙称为腹膜后隙。

腹膜后隙内的主要器官有：肾、肾上腺、输尿管、胰、腹部的大血管、神经和淋巴结等。

腹膜后隙的感染向上经腰肋三角蔓延到纵膈后间隙，向下蔓延到盆腔的腹膜后隙。

6、采用局麻行会阴部手术时，应如何进行麻醉？为什么？
答：常将麻药由坐骨结节与肛门的连线的中点，经皮下注射至坐骨棘的下方行阴部神经阻滞。

因会阴部的感觉神经是阴部神经，该神经在行程中绕坐骨棘进入坐骨直肠窝，此位置较固定，因此常在此处进行局麻。

7、手术时切断哪些肌肉可造成大便失禁？
答：肛门外括约肌的浅、深部，耻骨直肠肌，肛门内括约肌以及直肠壁纵行肌的下部等，环绕在肛管与直肠的交界处，共同构成肛直肠环，对肛门有重要的括约作用，手术时若不慎损坏此环，可引起大便失禁。

三、论述题
1、一女性患者，因发现颈部肿胀伴性情急躁、失眠、消瘦3个月而就诊。

检查发现病人消瘦，体温36．7 ℃，脉搏105 次/ min，两手颤动，眼球轻度外突；颈部两侧明显肿胀，可触到肿大的甲状腺，并随吞咽上、下移动，两侧对称，呈弥漫性肿大，腺体表面光滑，无结节。

测定基础代谢率中度增高，血清中T3 、T4明显高出正常值。

诊断为甲状腺功能亢进。

请问：
①肿大的甲状腺随吞咽上、下移动的解剖学基础是什么?②肿大的甲状腺有可能压迫哪些器官, 并引起什么症状?③若行外科手术治疗须经哪些层次方可显露甲状腺?④手术中应避免损伤哪些结构?
答：（1）气管前筋膜包绕甲状腺形成腺鞘，又称假被膜。

假被膜在侧叶内侧和峡部后面与甲状软骨、环状软骨以及气管软骨环的软骨膜愈着并增厚，形成甲状腺悬韧带，将甲状腺固定于喉及气管壁上，因此，吞咽时甲状腺随吞咽上下移动。

（2）甲状腺肿大时，向后内侧压迫喉与气管，可出现呼吸、吞咽困难或声音嘶哑，向后外方压迫颈交感干时，可出现Horner综合征，即瞳孔缩小、眼裂变窄，上眼睑下垂及眼球内陷等。

（3）皮肤、浅筋膜、封套筋膜（注意经过胸骨上间隙），舌骨下肌群、气管前筋膜（假被膜）、气管前间隙。

（4）甲状腺的动脉有：甲状腺上动脉起自颈外动脉起始部前壁，伴喉上神经外支向前下方，甲状腺下动脉是甲状颈干的分支，沿前斜角肌内侧缘上行，发分支分别与甲状腺上动脉吻合，分布于甲状腺，甲状旁腺，气管及食管等。

甲状腺最下动脉较小，出现几率为百分之10，主要起自主动脉弓或头臂干，沿气管颈部上行至甲状腺峡，参与甲状腺动脉之间的吻合。

甲状腺的静脉分为上中下三对静脉。

甲状腺上中静脉汇入颈内静脉；甲状腺下静脉汇入头臂静脉。

两侧甲状腺下静脉在气管前与峡部的属支吻合成甲状腺奇静脉丛。

手术时，结扎血管应注意避免损伤喉上神经，喉返神经。

喉上神经与甲状腺上动脉在靠近甲状腺上极处分开，因此结扎血管应紧贴甲状腺上极。

喉返神经与甲状腺下动脉在靠近甲状腺极处关系复杂，因此，结扎血管应远离甲状腺下极。

2、一急腹症患者，原有胃溃疡病史，考虑为溃疡穿孔，行剖腹探查，胃前壁未见穿孔，腹腔内未见漏出的胃内容物，请回答：
①剖腹探查术选择经左腹直肌切口，打开腹膜腔经过哪些层次?
②胃可能在什么地方穿孔？如何进一步寻找暴露穿孔？
③为什么腹膜腔内未见漏出的胃内容物？如果胃内容物增多可能流向何处?
④若需行胃大部切除术(仅保留胃底部1/3)，需处理哪些腹膜形成物？结扎哪些血管？
答：（1）皮肤，浅筋膜，腹直肌鞘前层，腹直肌，腹直肌鞘后层，腹横筋膜，腹膜外组织和壁腹膜。

（2）可能在胃后壁穿孔。

在胃大弯下方约1厘米处横行切开胃结肠韧带，将胃
翻向上方，可寻找暴露穿孔。

（3）因为为内容物流入网膜囊内，故腹膜腔内未见漏出的胃内容物。

如果胃内容物增多可能经网膜孔流向肝肾隐窝再到右结肠旁沟再到右髂窝，最后到达盆腔。

（4）需处理：肝胃韧带，胃结肠韧带，胃脾韧带，胃胰韧带。

结扎胃左右血管，胃网膜左右血管，胃后血管。

切断胃壁时，在大弯侧的标志是胃网膜左动脉的第1胃壁支与胃短动脉间，在小弯侧的标志是胃左动脉的第1、2胃壁支间。

3、一男性患者，因转移性右下腹疼痛伴恶心呕吐6小时入院。

需作阑尾切除术，请回答：
①如何确定阑尾的体表投影？
②如何确定手术切口？依次切开哪些结构？
③如何寻找阑尾？若在右髂窝未发现阑尾，应注意在哪些位置寻找？
④在何处寻找结扎阑尾动脉？
⑤阑尾穿孔，因体位不当，脓液可能流到哪些地方？
答：（1）体表投影：脐与右髂前上棘连线的中外三分之一交界处。

（2）阑尾手术可选择通过脐与右髂前上棘连线中外三分之一交点的斜切口。

经过层次为皮肤、浅筋膜，腹外斜肌腱膜，腹内斜肌，腹横肌，腹横筋膜，腹膜外组织和壁腹膜。

（3）阑尾根部附于盲肠后内侧壁。

以盲肠的结肠带为标志，向下追踪可找到阑尾根部。

若在右髂窝未发现阑尾，应注意在肝下、盲肠壁浆膜下、左下腹部、小骨盆腔内等处寻找。

（4）在阑尾系膜游离缘寻找结扎阑尾动脉
（5）阑尾穿孔，因体位不当，脓液向上可流入肝肾隐窝，向下可流入盆腔。