HIV阳性孕产妇的治疗

指南---孕产妇的治疗时机
EACS 2015
中国 2016
所有HIV阳性孕妇及哺乳期妇女均应启动抗病毒治疗，不论 其WHO临床分期和CD4计数或HIVRNA计数
指南--孕产期用药推荐情况
指南 DHHS 2016 初治首选方案
• • • •
初治备选方案
ATV/r 或DRV/r+ 2种首选NRTIs EFV* (怀孕8周后) + 2种首选NRTIs RPV或RAL + 2种首选NRTIs RAL+2种首选NRTIs 首选NRTIs: ABC/3TC, TDF/FTC (或3TC), ZDV/3TC
每日一次NVP或每 日二次AZT 4-6周
• 推荐方案：AZT*+3TC+LPV/r • 替代方案： AZT+3TC+NVP**或AZT+3TC+EFV***
*如果孕妇出现Hb≤90g/L，或者基线时中性粒细胞低于0.75×109/L，可使用TDF
替换AZT，使用TDF的患者应注意监测肾功能。 **NVP只可以用于CD4<250/mm3的女性。 ***妊娠3个月内禁用EFV 。
3、未治，已经怀孕 4、孕后28周才开始随访治疗
尽快开始ART，强烈推荐不能迟于孕期第 二个3个月 立即开始ART，考虑增加INSTI(整合酶抑 制剂），获得一旦高HIV-VL时快速降低 HIV-VL
5、在孕期第三阶段，孕妇病毒载量仍可 测得到
进行耐药检测，考虑增加INSTI，获得快 速降低HIV-VL
WHO 2016 中国* 2015
AZT+3TC+LPV/r,
如果Hb<90g/L或中性粒细胞<0.75*109/L， 则用TDF 替换AZT
AZT/TDF+3TC+NVP或 TDF+3TC+EFV
*艾滋病诊疗指南（2015版）
HIV母婴垂直传播阻断
2015版ART治疗亮点：孕妇HIV感染者，全部予以ART
既往接受过预防HIV母婴阻断措施女性的 抗病毒治疗
• 如果既往使用的为单一或两个药物的预防方案，容易产生 耐药，需要注意药物的选择。 • 有条件进行耐药检测时根据结果选择药物。 • 没有条件进行耐药检测时，建议方案如下： (1)如果既往服用包含AZT的单一药物或两个药物的预 防方案，再次治疗时，尽量避免AZT,可以选择TDF (2)如果分娩时仅服用单剂量NVP，而且服用时间在12 个月内，再次治疗时应避免使用NVP或EFV，应选择LPV/r
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母婴传播可以发生在从怀孕到产后母乳的 任何一个环节
传播时间
• 垂直传播可以发生在怀孕，分娩和产后母乳任何一个环节 • 阻断工作应集中在三大时期中持续进行 • 并不是所有HIV阳性母亲都会将病毒传播给婴儿 – 如果不采取措施，传播率为20%-45%
我国阻断HIV母婴传播的措施
• 普及HIV检测服务及告知病情； • 给予HIV阳性孕妇一系列孕期保健和相关支 持的服务； • 县、乡、卫生院的妇产机构都能承担相应 的阻断工作； 首诊负责制！
依非韦仑（EFV）与中枢神经系统缺陷
1Antiretroviral Pregnancy
Registry Steering Committee. Antiretroviral Pregnancy Registry International Interim Report for 1 January 1989 through 31 July 2013. Wilmington, NC; Registry Coordinating Center; 2013. Available from URL; www.APRegistry.com. 2Ford et al AIDS 2011; 25; 2301-2304.
全球目标#1 将2009年基线新增儿童HIV感染者的 预测值降低90% 2015年前，母乳喂养婴儿的 MTCT<5%，新增感染数<40,000 全球目标#2 将HIV相关的产妇死亡率减少50%
我国目前报告感染孕产妇持续增加
• 相当比例的感染孕产妇发现时机晚，阻断 效果差、干预难度大 流动在外或为保护个人隐私拒绝就医 仅临产时才到医疗机构
关注：依非韦仑（EFV）对胎儿暴露的致畸性
动物数据：在灵长类动物中模拟人类暴露剂量，3/20新生 猴出现严重的中枢神经系统缺陷（例如，无脑畸形，腭裂， 无眼球） 抗逆转录酶病毒妊娠注册数据1： 回顾性：报道了6例脊髓脊膜突出（神经管）缺陷；4例 EFV暴露婴儿 前瞻性：766例EFV暴露婴儿中，有1例出现神经管缺陷 2011年荟萃分析： 19项研究中的1437名妇女接受了第一次三月期EFV暴露； 没有发现出生缺陷风险上升，发现1例神经管缺陷—发病比 例0.07%（95%CI 0.002-0.39）2
孕妇抗病毒治疗的注意事项（2）
• 分娩结束后，无论采用何种婴儿喂养方式，产妇均无需停 药。对于选择母乳喂养的产妇，如因特殊情况需要停药，
应用抗病毒药物至少要持续至母乳喂养结束后一周。
• 妊娠期间尤其在妊娠的前3个月的早孕反应，可能会影响 ART的依从性。如果持续呕吐影响抗病毒药物应用，请咨 询HIV治疗专家。 • SMZco的预防性治疗原则同其他HIV感染者。
河南省母婴传播病例有减少趋势
• • 2011-2015年，新发现病例数依次为81例、65例、67例、50例和52例； 2岁及以下报告病例分别为13例，17例，16例，11例，8例。
2011 年
2015 年
河南艾滋病母婴阻断工作有待加强
我省母婴阻断工作卓有成效，但每年仍报告有年龄≤5岁的母 婴传播病例
孕产妇抗病毒治疗的监测
• 抗病毒治疗前、用药过程中应进行相关的检测。同时结合 临床症状对孕产妇感染状况进行评估，以便调整用药方案
和监测治疗效果。
• 用药前，进行CD4计数、病毒载量检测及其他相关检测（ 包括血尿常规、肝肾功能、血脂、血糖等）。 • 孕晚期，进行1次病毒载量检测，评估治疗效果。
孕妇抗病毒治疗的注意事项（1）
HIV阳性的孕产妇和哺乳期妇女（EACS 2015指南)
• 特别增加了HIV阳性患者性生活与生育健康的章节
• 对于有生育需求的HIV阳性妇女，指南建议： – 避免使用ddI，d4T，或三联NRTI； – 在妊娠前3个月避免使用EFV， – 在蛋白酶抑制剂中，推荐LPV/r，ATV – 如果已经使用NVP, RAL或DRV/r，可继续用下去 – 建议治疗阳性伙伴开始ART治疗以减少HIV传播
预防HIV母婴传播的方法
应用抗病毒药物
安全助产
产后科学喂养
安全助产
应按照孕期用药方案继续服用抗病毒药 物，强调临产时的及时和快速应用抗病 毒药物 医务人员应密切观察产程的变化，绘制 产程图，及时处理产程中发现的问题
产 妇
在选择适合的分娩方式时，艾滋病感染 不应作为实施剖宫产的指征
新生儿出生后，应对其进行及时、特殊 的护理，以尽量减少分娩过程中的感染
关于孕妇应用整合酶抑制剂的说明
• 整合酶抑制剂拉替拉韦（RAL)已被美国列为首选孕妇 ART药物之一 • 欧洲指南也指出，高病毒载量的孕妇为了快速降低病毒载 量可以考虑加用整合酶抑制剂 • 虽然RAL尚未在我国广泛应用，但对高病毒载量的孕妇或 在孕中晚期才发现的HIV阳性的孕妇，为了快速降低病毒 载量可以考虑应用包含RAL的方案 • 整合酶抑制剂多替拉韦（DTG)和埃替拉韦（EVG)尚未有 用于孕妇的研究数据
产后科学喂养
提倡人工喂养
避免母乳喂养
杜绝混合喂养 混合喂养时,母乳以外的其 他食物和水可使婴儿肠道 发生过敏和炎性反应,导致 肠道的通透性增强,使母乳 中的HIV更易于侵入,使母 婴传播几率增大
P value P值
Overall总体 MTCT
<400 cp/mL
0.5%
0.1%
0.6%
0.4%
1.2%
0.9%
2.6%
1.8%
< 0.01
< 0.01
<50 cp/mL
0
0
0.5%
0ຫໍສະໝຸດ Baidu8%
0.045
Tubiana R et al. 18th CROI, Boston, 2011 Abs.735
DHHS:分娩方式
• 无论是否在分娩前服用过抗病毒药物，如果临近分娩时孕 妇的HIV RNA>1000copies/ml，或HIV病载状况未知 ，都推荐在第38周进行剖宫产来尽可能的降低HIV母婴传 播 • 对于服用抗病毒药物且HIV RNA<1000copies/ml的女 性，不推荐剖宫产，但如有其他剖宫产指征的女性建议在 第39周进行剖宫产 • HIV阳性的孕妇应被告知，感染HIV会显著增加其剖宫产 后并发症的风险
Chapter
HIV阳性孕产妇的抗病毒治疗
河南省传染病医院 感染科 2016.11.10 赵清霞
艾滋病母婴传播流行病学
母婴传播是儿童感 染HIV的主要途径
全球95%以上儿童通过母婴传播感染HIV
95%
从预防母婴传播到消除母婴传播
基于目前的实践成果， UNAIDS设定了一个目标
要求在2015年之前基本消除新 增婴儿HIV感染者，并提高产 妇的存活率。
不同情况下的处置办法（EACS 2015 指南）
在治，有生育计划 在治，意外怀孕 未治，已经怀孕 孕后28周才开始随访治疗 在孕期第三阶段，孕妇病毒载量仍可测得到
不同情况下的处置办法（EACS 2015 指南）
1、在治，有生育计划 2、在治，意外怀孕 继续ART, 除外使用孕期有禁忌症的方案 （DDI+D4T,3个NRTI联合治疗） 继续ART，除外使用孕期有禁忌症的方案 （DDI+D4T,3个NRTI联合治疗）
新版指南中指出所有HIV感染孕妇尽早服用抗反转录病毒药物，并将 推荐为AZT+3TC+LPV/r为首选方案
1.艾滋病诊疗指南第三版(2015版).中华临床感染病杂志.2015;8(5):385-400
我国孕产妇推荐用药

2012版国家免费治疗手册推荐孕产妇抗病毒用药方案 孕妇 婴儿
不论何种喂养方式
EACS 2015
• 与非孕妇相同 • NVP不可用于初治患者，但若怀孕前已开始使用，则 可以继续使用 • 如果没有其它选择时可以使用EFV,若怀孕前已开始使用， 则可以继续使用 • 在PI/r中, 优选LPV/r或ATV/r • 如果使用RAL,DRV/r,可以继续使用 TDF + 3TC (或FTC) + EFV AZT+3TC+EFV(或NVP) TDF+3TC(或FTC)+NVP
预防HIV母婴传播的方法
应用抗病毒药物
安全助产
产后科学喂养
阻断HIV母婴传播的最佳时机
• 任何时候，只要确诊孕妇感染了HIV，及时上治 疗，越早越好； • HIV感染的孕妇，抗病毒治疗是持续至终身的。
在怀孕前或孕14周以前便开始服用抗病毒药物可以减低母婴 传播率，法国
~ANRS对列中~1,900名产前服用HAART的HIV感染妇女并分娩活产非母乳喂养婴儿，并且已 知婴儿的HIV状态, 2000-2008
DHHS:分娩期的治疗/预防
• 分娩期妇女在分娩及剖宫产前应尽可能的按照产前的抗病 毒治疗方案继续进行抗病毒治疗。 • 对于临近分娩时HIV RNA>1000copies/ml(或HIV RNA未知）的女性，应静脉注射AZT，但对于孕后期及 邻近分娩时HIV RNA<1000copies/ml，且不存在服药 依从性差者则不需要。若临产时HIV RNA>1000copies/ml，推荐在孕38周行剖宫产。 • 对临近分娩仍不确定HIV感染状态的女性应尽快进行HIV 检测，如HIV检测阳性，尽快确证试验，母亲在确证试验 结果出来前可以启动抗病毒治疗。
• 孕妇一旦发现HIV感染，无论其是否进行CD4细胞计数和 病毒载量检测，也无论其检测结果如何，需立即启用抗病 毒治疗 • 已经开始抗病毒治疗的女性通常可以在整个妊娠期间继续 使用当前的治疗方案（包括妊娠前3个月） • 妊娠前3个月避免使用EFV，如果已经使用EFV方案，妊 娠3个月后才发现怀孕，可不更换EFV • 在孕妇对AZT不耐受时，可以选用TDF。对于HIV和HBV 双重感染孕妇，需首选TDF+3TC
使用HAART的时长与母婴传播率
RNA close to delivery 接近分娩时 RNA水平 Before conception 受孕前 1st trimester <14 weeks 孕早期 <14 周 2nd trimester 1427 weeks 孕中期 14-27 周 3rd trimester >28 weeks 孕晚期 >28 周