多囊卵巢综合症的围孕期管理

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糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖根本原因:
是胰岛素抵抗
正常人的胰岛素(及C肽)的释放曲线
0 ½ 1 2 3 小时
胰岛素miu/ml 8-20
空腹的5-10倍
逐渐恢复到空腹水平
血糖mmol/L
mg/dl
3.3-5.5
<11.1
3.3-7.7
(60-139)
(60-99) (<200)
高雄激素水平的处理
PCOS促排卵前 预处理
中华医学会妇产科学分会内分泌学组及专家指南组. 中华妇产科杂志 2018;53(1):2-6.
改善代谢不良状态

控制体重


调整饮食、情绪、作息习惯
“食物-肠道菌群-肠激素-下丘脑轴”对垂体-性腺轴的影响理论 胰岛素增敏剂:二甲双胍、比格列酮(非孕)
警惕胰岛素抵抗!
机体对胰岛素敏感性下降 胰岛素降血糖的能力降低 身体组织对葡萄糖的利用障碍
代谢综合症的控制目标
体重指数(mg/m2) 静脉血浆葡萄糖(mmol/L) 空腹 非空腹 糖化血红蛋白(HbA1c %) 血压(mmHg) 胆固醇(mmol/L) 甘油三酯(mmol/L) 高密度脂蛋白(mmol/L) 低密度脂蛋白(mmol/L) 男<25,女<24 4.4~6.1 4.4~8.0 <6.2 <130/80 <4.5 <1.5 >1.1 <2.5
除外其他引起高雄激素或排卵障碍的原发病
青春期患者必须具备以上4项
可能伴有代谢障碍——非指南规定,但是重要的临床现象
排除诊断
(是确诊PCOS的必要条件)——2018指南
1. 2. 3. 4. 5.
库欣综合征 非典型肾上腺皮质增生 分泌雄激素肿瘤(卵巢、肾上腺、滋养细胞) 其他:遗传性多毛、药物性 卵巢非多囊性排卵障碍: 卵巢功能不全、高泌乳素-垂体瘤、下丘脑性闭经


鉴别雄激素来源

ACTH兴奋试验:鉴别病变来源于卵巢或肾上腺皮质
肌注ACTH 20mg,注射前、后分别测定24小时尿17—酮及 17—羟类固醇排泄量。如注射后的排泄量明显增高,则证明 肾上腺皮质功能异常;如注射前后排泄量无明显变化,则提 示病变在卵巢。
地塞米松抑制试验:库欣综合征、肿瘤,均不能被抑制
预处理 预处理
促排卵治疗
克罗米芬 来曲唑 促性腺激素 IVF-ET
促排卵失败 促排卵失败
促排卵成功 促排卵成功
黄体支持 黄体支持
中华医学会妇产科学分会内分泌学组及专家指南组. 中华妇产科杂志 2018;53(1):2-6.
地屈孕酮 微粒化黄体酮 ……
10
11
PCOS不孕症患者促排卵前预处理
不忘初心,牢记使命

4
PCOS患者不孕发生率显著高于正常妇女
P<0.05
27.83%
不孕症发生率(%)
11.81%
PCOS组
对照组
王增杰.辽宁:中国医科大学.2009:1-38.
PCOS患者的围孕期管理
曲军英 2018-4-20 福州
诊断标准
《多囊卵巢综合征中国指南》2018

初潮后2年仍月经异常
雄激素过高表现或者超声提示PCOM
二胎时代的不孕问题之 ——排卵障碍
排卵障碍分类
(~10%) (~10%)
血清促性腺激素水平 血清E2水平
(~85%) (~5%)
FSH和LH E2

FSH和LH E2

FSH和LH E2

WHO I
低促性腺激素性无排卵
WHO II
正常促性腺激素性无排卵
WHO III
高促性腺激素 性无排卵 6
1.李力,乔杰. 《实用生殖医学》. 2012; 239 2.Lie Fong S, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 Mar;186:75-9.
产专家共识》指出:
• 在常规促排卵周期指导同房或人工授精治 疗以及体外受精(IVF)-胚胎移植治疗实施 过程中,患者均应补充孕激素,不论既往
是否合并先兆流产或者自然流产史。孕激
素的使用有一定的预防流产的作用 • 孕激素使用起始时间:排卵日当晚至排卵 后4天内
陈子江等. 中华妇产科杂志 2016;51(7):481-483.
月经稀发

多毛
肥胖
不孕
1935年Stein和Leventhal归纳一类以闭经、多毛、肥胖及不
孕为特点的疾病,称之为Stein-Leventhal综合征(S-L综合 征)。

解剖病理特征:卵巢增大、白膜增厚、多个不同发育阶段 的卵泡,并伴有颗粒细胞黄素化。 代谢综合征 蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊 乱
100%
~100%
1
80%
发病率(%)
60% 40%
20%
3%-10%
1
50%
2
0% 自然人群 诱导排卵
黄体功能不全发病率
超促排卵
22
1.孙赟等.生殖与避孕.2015;35(1).1-6. 2.罗丽兰.不孕与不育.人民卫生出版社.第2版.350.
黄体支持

调整月经周期,推荐使用天然孕激素或地屈孕酮(10-20mg/d),其优 点是不抑制卵巢轴的功能或抑制较轻 促排卵前一周期使用孕激素预处理者,内膜厚度优于使用OC或不用药者, 妊娠结局亦优于后者
10
调整月经周期

对于周期短于2个月者,可以期待自然排卵

后半周期补充孕激素:对垂体抑制较小,对代谢影响小,用于E较高者
地屈孕酮、微粒化黄体酮、甲羟孕酮、黄体酮

E-P续贯:(用于底雌激素者)芬吗通1-2/10, 克龄蒙 短效OC:(抑制雄激素水平、抑制内膜增生、避孕)达因35、忧思明
促排卵治疗

一线方案:CC 50-150mg/d*5
LE 2.5-7.5mg/d*5 (超说明书使用)

二线治疗:CC+HMG+HCG GnRHa+FSH+HCG

IVF-ET
一线促排卵治疗—克罗米芬用法

从自然月经或撤退(黄体酮20mg/Qd,肌注 3天)出血的第5天
开始,50mg/日,共5天,如无排卵则每周期增加50mg/日直至 150mg/日
HDL LDL
*
0 6 12
时间(月)
-10.7%
-40
**
*
-41.6% 18
**
24
18
24
-60
0
6
12
时间(月)
一项纳入29例绝经妇女的为期24个月的前瞻性研究,自身做对照,予以口服17β-雌二醇2mg/d+地屈孕酮
10mg/d (第14-28天)。结果显示24个月后,HDL-C升高16.3%,LDL-C下降10.7%,空腹葡萄糖浓度未见改变,
空腹胰岛素浓度大幅下降41.6%。地屈孕酮并未抵消雌激素对胰岛素敏感性、LDL-C、HDL-C的潜在有利影响,联 合17β 雌二醇 (尤其是有心血管或糖尿病风险的人群)有利。 Crook D, et al. Br+ J 地屈孕酮治疗绝经后妇女 Obstet Gynaecol. 1997;104(3):298-304.
0%
对照组 (n=162)
孕激素组 (n=138)
口服避孕药组 (n=440)
Wei D, et al. Human Reproduction;2016:1–8.
26
共识推荐:地屈孕酮可用于黄体支持
《2015黄体支持与孕激素补充共识》中写明:地屈 孕酮是黄体支持口服黄体酮类药物中推荐药物之一

1. 2.
自身免疫性疾病:抗甲状腺抗体、抗卵巢抗体、…… 子宫性月经稀少:宫腔粘连
实验室特点
1.
高雄激素:TT>2倍,雄烯二酮、FAI、皮质醇、ACTH刺激试验、孕酮
2.
3. 4.
1. 2.
卵巢功能:AMH明显增高、正促性腺激素 较低E2
LH/FSH > 2、PRL、TSH、甲状腺功能 代谢指标:
地屈孕酮不良反应小,口服易吸收。 平均生物利用度为28%,高于微粒化黄体酮尿囊1020倍

低剂量生效
肝脏负荷小 不改变原血清孕酮浓度,方便性耐受性优于阴道黄 体酮
孙赟等.生殖与避孕.2015;35(1).1-6.
27
共识推荐:地屈孕酮用于促排LPS, 《2016 孕激素维持早期妊娠及防治流 可明显提高妊娠率

有满意排卵者不必增加剂量,如卵泡期长或黄体期短说明剂量
可能低可适当增加剂量

服用克罗米芬周期应测试和记录基础体温,以判断疗效。如果 基础体温未上升,可在停服药7-10天行经阴道超声检查,如果 卵巢内具有近成熟卵泡,可选择肌肉注射HCG,诱发排卵
黄体功能不全与促排卵治疗密切相关
黄体功能不全不同人群发病率
雄激素生物活性

Testosterone睾酮
100
5α-dihydrotestosterone (DHT) 5α-双氢睾酮 90 Androstanediol Androstenedione 雄甾 60 20
雄烯二酮


Dehydroepiandrosterone去氢表雄酮
Androsterone 雄酮 10


促排卵周期使用黄体支持中孕激素选择
孕激素预处理妊娠率显著优于OCPs
鲜胚移植治疗
100%
80% 百分比(%)
63.6% 66.9%
* 48.8% 68.8% 74.1% * 59.0%
*P<0.05
对照组(n=154) 孕激素组(n=139) 口服避孕药组(n=441)
60% 40% 20% 0%
OGTT、胰岛素释放试验、血脂、肝功能 BMI、血压
病理生理的关键点

排卵障碍——不仅是解剖学的改变 高雄 代谢综合症 ————涉及全身的内分泌/代谢紊乱

PCOS是II型糖尿病、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠高血 压综合征以及子宫内膜癌的重要危险因素。
PCOS不孕症患者患者的治疗步骤
生活方式干预 调整月经周期 高雄激素治疗 胰岛素抵抗治疗

COC:含有环丙孕酮、屈螺酮的OC ---达因35、忧思明
源自文库

螺内脂
地塞米松 卵巢打孔
高雄激素的鉴别诊断

正常卵泡期血清睾酮浓度平均为0.43ng/ml——0.68ng/ml, 如超过 0.7ng/m1(等于2.44nmol/L),即称为高雄激素血症。 雄激素肿瘤可以高于2倍以上 来源于多囊卵巢综合征者约占34%,其次为肾上腺皮质功能 亢进,占29%,少数见于卵泡膜增生和肾上腺皮质增生;约 28%来源不明。 基础孕酮、17-羟孕酮水平升高,并受ACTH试验影响
达芙通® 对代谢无不良影响
28 30 20 与基线比的变化(%) 10 0 -10 -20 -30 *P<0.01 vs 基线 **P<0.001 vs 基线
*
**
16.3% **
*P<0.01 vs 基线 **P<0.001 vs 基线
10 与基线比的变化(%) 0 空腹葡萄糖 -20 空腹胰岛素
48.1%
51.8% * 36.1%
临床妊娠率
Wei D, et al. Human Reproduction;2016:1–8.
临床受孕率
活产率
24
25
孕激素预处理妊娠流产率低于OCPs
冻胚移植治疗
妊娠丢失率(%) 30% * 27.70%
三组间*P=0.004
20% 13% 10%
18.90%
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