产后大出血护理查房

产后大出血护理查房

产后大出血

一、定义：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml者称产后出血，娩出24小时后至6周出血称晚期产后出血。为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位，发病率占分娩总数的2%—3%，因估计失血量偏少实际发病率更高。

病因：

1、子宫收缩乏力：是产后出血最常见的原因。

①全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等。

②产科因素：产程延长，前置胎盘，胎盘早剥，妊娠期高血压疾病。

③子宫因素：多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史，肌瘤剔除术后，子宫畸形。

④药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。

2、胎盘因素：

①胎盘滞留：膀胱充盈，胎盘嵌顿，胎盘剥离不全。

②胎盘粘连或胎盘植入：胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入。

③胎盘部分残留：部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血。

3、软产道裂伤：

①产前助产、臀牵引术，等阴道手术助产。

②巨大胎儿分娩、急产。

③软产道组织弹性差而产力过强。阴道持续性出血，色鲜红，可自凝。

4、凝血机制障碍：

①原发性血小板减少，再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血。

②胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血，（DIC）而导致子宫大量出血。

临床表现：

胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现。

①阴道多量流血：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤。②休克症

状：出现烦躁、皮肤苍白、湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期。

产后出血原因的诊断：

①子宫收缩乏力：宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多。按摩子宫及应用缩宫剂后，

子宫变硬，阴道流血减少或停止。

②胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素。

检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留。

③软产道裂伤：宫颈裂伤；阴道、会阴裂伤分为4度I度、II度、III度、IV度。

②凝血功能障碍：产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据

病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断。

产后出血处理原则：

①针对出血原因，迅速止血。

②补充血容量，纠正失血性休克。

③防止感染。

产后出血处理措施：

①子宫收缩乏力：按摩子宫，应用宫缩剂，宫腔纱条填塞法，结扎盆腔血管，髂内

动脉或子宫动脉栓塞，切除子宫。

②应用宫缩剂：缩宫素，麦角新碱（心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用）。

前列腺素类药物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇。

③宫腔纱布填塞。

处理（胎盘因素）：胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离则应立即取出胎盘；若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出；若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜；胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。

处理（软产道损伤）：应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，软产道血肿应切开血肿，清除积血止血、缝合，必要时可置橡皮引流。

处理（凝血功能障碍）：尽快输新鲜全血，补充血小板，纤维蛋白原，凝血酶原复合物，凝血因子，若并发DIC可按DIC处理。DIC的治疗：去除、治疗原发病因；抗凝治疗，阻断其病理过程（关于是否抗凝观点不一）；补充缺乏的凝血成分；抑制纤溶活性。

处理（出血性休克处理）：估计出血量判断休克程度，针对病因止血抢救休克，建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等。给氧及升压药物与皮质激素，纠正酸中毒，改善心、肾功能；广谱抗生素防治感染。

预防：重视产前保健，正确处理产程，加强产后观察。

病例报告：

患者，张容，女，26岁，因G4P3孕40W+2d,下腹阵痛3小时50分伴阴道流血4小时50分入院，入院后出院腹痛、腹胀，产程顺利，于2014年10月16日8时47分顺娩一活女婴，体重3500g；婴儿1分钟评分7分，经吸痰，刺激后，5分钟评分10分，查体未见异常。8时55分胎盘娩出，检查胎盘、胎膜基本完整，常规消毒后行徒手清宫，子宫收缩好，检查软产道无裂伤、宫颈糜烂，未见活动性出血。产时出血约180ml，于产房予输液、吸氧等，9时40分出现无诱因阴道流血约400ml，伴血块，予子宫按摩，促进子宫收缩治疗及补液；产妇神志清，无自主不适，BP92/62mmhg。经采取对症处理后与家属沟通，征得家属同意后由我院医务人员护送患者转至市人民医院治疗。

现病史：意识清，瞳孔等大等圆，对光反射存在，T36.80C,P86次/分，R20次/分，BP103/69mmhg。

既往史：无高血压及糖尿病，无食物及药物过敏史

入科诊断：产后大出血

护理诊断：

1、组织灌注量改变或血容量不足：四肢皮肤湿冷、面色苍白、血压下降，与产后阴道大出血，丢失过多体液有关。

2、有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关。

3、活动无耐力：与大量失血，体质虚弱有关。

4、焦虑、恐惧：与大出血危及生命，担心害怕预后有关。

5、知识缺乏：与突发疾病，知识来源缺乏有关。

6、生活自理缺陷：与产后出血，活动受限有关。

护理目标：

1、出血得到控制，患者体液补充，生命体征维持在正常范围。

2、无感染发生，体温和恶露无异常。

3、活动耐力逐渐增强，活动后无气急。

4、情绪稳定，配合治疗。

5、患者及家属在住院期间了解疾病相关知识。

6、患者的各项需求能够及时满足。

护理措施：

一、补充血容量

1、迅速建立通路，遵医嘱快速补充血容量，维持体液平衡。遵医嘱医嘱给氧；条件允许时立即配血，做好输血准备。

2、合理调整补液速度，准确记录尿量，评估组织灌注及肾功能情况。

3、密切观察头晕、心悸、四肢厥冷、出汗、晕厥等失血性周围循环衰竭症状。记录尿量变化。

4、遵医嘱予缩宫剂，注意缩宫情况，产后阴道流血情况，注意血管活性药物使用。

二、控制感染

1、遵医嘱给予预防性的抗生素。

2、保持会阴部清洁，其注意事项：

（1）每天用1:5000高锰酸钾或1:2000的新洁尔灭冲洗会阴，也可每天用温开水冲洗外阴部，要注意自前向后冲洗，让水流向肛门处，每次大便后最好加洗一次。尽量保持会阴部清洁与干燥。

（2）会阴垫应当用消毒的纸或卫生巾，要勤更换。

（3）若会阴有明显水肿，可用33%的硫酸镁溶液湿敷，也可配合使用周林频谱仪照射会阴，每天1—2次，每次20—30分钟，可加快水肿的消除。

（4）会阴有侧切刀口者，应尽量向对侧卧位，避免恶露流入刀口。

3、观察恶露的性质。正常恶露有血腥味，但无臭味，一般血性恶露持续约一周，以后逐渐转变，约2周后转为白色恶露，白色恶露可持续2—3周。共持续4—6周，总量约250ml —500ml，持续时间及总量个体差异较大。通过对恶露的观察，注意其质和量颜色及气味的变化以及子宫复旧情况，可以了解子宫恢复是不是正常。

4、应严格无菌操作，操作前后要洗手。

5、监测生命体征的变化，有异常及时报告医生。

三、心理及饮食、生活护理

1、提供安静舒适的环境，注意保暖；经常询问患者的需求，及时予以满足；嘱产妇卧床