产后出血护理查房2018.03

子宫收缩乏力—处理

宫缩剂：A.缩宫素10u静点10u入壶 B.卡孕栓2枚舌下含服 C.欣母沛250μg宫体注射 D.米索前列醇400μg嚼粹口服；


不能自解小便者，消毒导尿；
按摩子宫：A.经腹按摩子宫法； B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；
子宫收缩乏力—处理

胎盘剥离面出血，可“8”字缝合； B-lynch缝合； 压迫腹主动脉、 子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞；


产后出血的预防
产后期的预防： 产后2小时内，产妇仍需留在产房接受监护，密切观察 产妇的子宫收缩、阴道出血及会阴伤口情况。测量产 妇的血压、脉搏、体温、呼吸。 督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血。 协助早期哺乳，可刺激子宫收缩，减少阴道出血量。 对可能发生产后出血的高危产妇，注意保持静脉通畅 ，并做好产妇的保暖。 特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而 细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处 理。

全血 (新鲜最好 )：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞
有携氧能力； 血浆（FFP）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子；



纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原25g/L；
浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度 （HCT≤25~30%）；

血小板：多用于凝血障碍；

胎盘因素—处理
病因
胎盘粘连 胎盘滞留 胎盘残留 胎盘嵌顿 胎盘胎膜残留 胎盘植入
处理
手取胎盘 宫缩剂 乙醚麻醉下取出 清宫 栓塞，手术切子宫
软产道损伤-病因
软产道裂伤包括会阴、阴道及宫颈及子宫 下段裂伤。 外阴组织弹性差，外阴、阴道炎症改变 急产、产力过强 巨大儿；阴道手术助产 过早会阴侧切，保护会阴不当 软产道检查不仔细，遗漏出血点缝合、

产后出血的预防
分娩期的预防：

第一产程密切观察产妇情况，注意水分及营养的补充，避免产妇过度疲 劳，必要时可酌情肌注度冷丁，使产妇有休息机会。 重视第二产程处理，指导产妇适时及正确使用腹压。对有可能发生产后 出血者，应安排有较高业务水平的医师在场守候。有指征者适时适度作 会阴侧切或会阴正中切开。接产技术操作要规范，正确引导胎头、胎肩 及胎头顺利娩出。对已有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，及时给予催产素 促进宫缩，并继以静脉滴注催产素，以增强子宫收缩，减少出血。 正确处理第三产程，准确收集并测量产后出血量。待胎盘自然剥离征象 出现后，轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘、胎膜完整排出，并仔 细检查胎盘、胎膜是否完整。检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫收 缩情况，按摩子宫以促进子宫收缩。
软产道损伤-类型
侧切伤口沿裂 阴道黏膜裂伤
宫颈裂伤
会阴裂伤I0
II0 III0
软产道损伤
临床表现

处理

胎儿娩出后即刻出现阴 道出血 血鲜红色
仔细检查 根据情况适当缝

合
凝血功能障碍
产后出血较少见，一旦发生死亡率极高 血液病（血小板减少，白血病，凝血因 子减少，再障贫血ห้องสมุดไป่ตู้多在孕前已存在 重症肝炎，胎死宫内滞留过久，胎盘早 剥，重度妊高症和羊水栓塞等可影响凝 血或导致DIC 临床表现—血流不止，血不凝，不易止血

胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后
过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；
胎盘因素

胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于
宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮
宫后、多产妇；

胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫 壁分离引起大出血； 胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止， 检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。
临床表现

胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不 清、软，按压宫底有大量血块排出；

有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，
当产妇出现休克时已为时过晚。
子宫收缩乏力—原因
全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧； 体质虚弱合并慢性全身性疾病等。 产科因素：产程延长，滞产；合并症（子痫前 期，贫血，胎盘早剥，妊高症，感染） 子宫因素： 羊水过多，巨大儿，多胎；子宫 纤维发育不良（畸形，肌瘤） 药物因素：产程过程中使用镇静剂，麻醉剂
2005年WHO数据表明，发展中国家孕产妇死亡占全球孕产妇死亡的99%，其中约一半发生在撒哈
拉以南非洲地区，其次是南亚，撒哈拉以南非洲地区和南亚占全球孕产妇死亡的 86%
产后出血
Postpartum Hemorrhage
病例摘要
产妇姓名：马振宇 年龄：38 诊断：G3P0 宫内孕38+4周 胎膜早破 产妇于2014年12月25日12:27自然分娩一男活婴，体重3010g， 因胎盘滞留，胎膜残留行手取胎盘+产后刮宫，产时出血300ml，术 中出血100ml，共计400ml，常规用缩宫素10U静点，缩宫素10U入壶， 于13:40下台。 14:00，给予患者按压宫底，阴道有血块流出，约100ml，出现 贫血貌，血压120/80mmHg,P 120次/分，子宫收缩欠佳，宫底脐下一 指，立即给予吸氧，按摩子宫，静点宫缩剂，卡孕栓2枚舌下含服， 急查血常规，凝血，生化并给予配血。 15:00，上台行内诊，阴道仍间断出血，出血约330ml（称重法 ）给予欣母沛250μg宫体注射，米索200微克舌下含服，给予导尿， 肉眼血尿，共开放三条静点通路维持晶体液体静脉点滴。 15:30，仍有间断出血，约300ml，给予宫颈注射欣母沛250μg 并静脉输入胶体液万汶500ml，病人偶有胸痛喘憋，持续吸氧，患者 出血量共计1180ml（产时+产后）已经备血悬浮红细胞400ml，血浆 400ml，考虑失血性休克代偿期。
失血性休克分级标准见下表：
【例】心率120次/分,收缩压80mmHg, 休克指数 =120÷80=1.5，出血量估计约为1500ml
产后出血的预防
妊娠期的预防：
做好孕前及孕期的保健工作，孕早期开始产前检查监护，不宜妊娠者及 时在早孕时终止妊娠。 对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作，这类产妇包 括： 1. 多孕、多产及曾有多次宫腔手术者； 2. 高龄初产妇或低龄孕妇； 3. 有子宫肌瘤剔除史； 4. 生殖器发育不全或畸形； 5. 妊高征； 6. 合并糖尿病、血液病等； 7. 宫缩乏力产程延长； 8. 行胎头吸引、产钳等助产手术助产，特别是并用宫缩剂更需注意； 9. 死胎等。
产后出血性休克急救治疗
3.输血速度：
收缩压mmHg 1h内输入血量ml
<90 500ml
<80 1000ml
<60 1500ml
注意：每输全血3000ml,补充1克
出血性休克纠正的指标

收缩压>90mmHg； 中心静脉压回升到正常； 脉压差>30mmHg； 脉搏<100bpm；


定义

胎儿娩出后24小时内出血量超 过500ML称为产后出血，80%发生 在产后2小时内，晚期产后出血 是指分娩24小时以后，在产褥期 内发生的子宫大量出血，多见于 产后1-2周
病因
宫缩乏力
病因及 诊断要点
凝血功能 障碍
胎盘因素
软产道损伤
剖产 的出血
子宫收缩乏力
不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形 成障碍而出血。
尿量>30ml/h；
血气分析正常；
一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。

宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊
的30号French Foley导尿管，起到填塞止血的作用；

出血仍不止，应行子宫次全切除；
胎盘因素

胎盘滞留：（正常15分钟内娩出）胎儿娩出后
30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、
膀胱过度充盈）；

胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫 局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不 能娩出；
产后出血性休克急救治疗
（一）综合措施 立即止血 建立2~3条静脉通道，安置尿管 体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高 20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o） 呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧 能力 关心、安慰、精神支持
产后出血性休克急救治疗
（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液
凝血功能障碍—处理
应在积极救治原发病基础上确诊应迅速补充相应的凝血 因子。 血小板：血小板低于（20～50）×10[9] /L或血小板降 低出现不可控制渗血时使用 新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6～8小时内分离血 浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有凝血因子、血 浆蛋白、纤维蛋白原； 纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋 白原25g/L； 凝血酶原复合物。

1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖； 2.快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）： A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液 接近）； B.血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环；


C.输血：补充失血量的1/3~2/3。
产后出血性休克急救治疗

输全血量：液体量=1:3
病例摘要
16:30给予输入悬浮红细胞，无输血反应，患者子宫收缩好，阴 道少许间断出血，尿色变淡黄，血压100/47mmHg,P 120次/分，血氧 100%，凝血酶原时间14.1秒，血浆纤维蛋白原123.9mg/dl，考虑凝 血功能障碍，给予补充纤维蛋白原3g，准备行子宫动脉栓塞 19:00患者无不适主诉，精神可，纤维蛋白原3g输入完毕，子宫 收缩好，轮廓清，5pm后出血约20ml，推床前往介入科行介入。 21:00患者行双侧子宫动脉栓塞，术后返病房，继续给予输入血 及血浆，产后至今入量5309ml，出量2095ml，阴道出血约1350ml， 考虑患者出血较多给予葡萄糖酸钙10ml入壶，预防心衰给予速尿入 壶。病人神志清楚，生命体征均恢复正常，子宫收缩好，压宫底无 明显阴道出血抢救成功。
病例总结
出血特点： 1、发生时间：胎盘娩出后； 2、腹部体征：子宫大而软，轮廓不清； 3、出血性质：急性大量或阵发性，时多时少； 4、血块性质：血色暗红，有凝块 在此次抢救过程中，助产士及时发现出
血情况，与医生沟通，并正确判断出血 原因，积极配合医生的抢救，从而挽救 了产妇的生命。
子宫收缩乏力 :原则是促进 子宫收缩
软产道裂
缝合止血
处 理
胎盘因素： 原则是助娩 胎盘
凝血功能障碍: 原则是及时转 诊，输新鲜全 血、血小板及 凝血因子
产后出血的测量方法
面积法 容积法 称重法
测量 方法
休克指数
产后出血的测量方法



面积法：浸湿纱布面积估算10*10=10ml 容积法：臀下垫集血器 称重法：敷料湿重-敷料干重÷ 1.05 休克指数： 公式：休克指数 = 心率 ÷ 收缩压 正常值为0 .5 SI=0.5～1 （<1000ml）， SI=1 （1000～1500ml）， SI=1.5 （1500～2000ml）， SI=2 （2500～3500ml）。