口腔正畸诊断

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长度（图1）。牙弓长度的获取有两种方法：①前倾切牙；②远中移动磨牙。前者虽然容易但不稳定，应当尽量避免；后者移动比较困难。因此只有额外提供间隙或使用复杂的矫治机制和支抗系统，才能够竖直或远中移动磨牙。

图1 整平牙弓后牙弓长度增加

3、支抗丧失

矫治过程中，牙齿将朝着所希望的方向移动。但在移动过程中，不可避免的会产生反作用力，这种反作用力释放在支抗牙齿上，将导致支抗牙齿的不应有的移动。在活动矫治器的治疗中，前牙的后移将利用60%的拔牙间隙，而磨牙的近中移动占据40%间隙。国内报道，无论采取何种支抗控制方法来增强支抗，磨牙始终会近中移动至少1-2mm。

（二）支抗来源

1、牙源性支抗

牙源性支抗使牙齿移动与支抗之间维持恰当的平衡，尽可能使用轻力去快速的移动牙齿。牙齿支抗并非绝对，最好多考虑可用间隙的维持与处理。

牙齿槽支抗可能是牙弓之间（颌间支抗）或牙弓内（颌内支抗）。前者支抗来自于对颌牙弓，通常使用弹性牵引圈。牵引力的方向呈垂直向，穿过颌平面，对颌牙齿有主动伸出的倾向。当从下颌的后部斜向上颌前部进行弹性牵引时，称作为“Ⅱ类”颌间牵引，在治疗Ⅱ类错颌或深覆颌、深覆盖中使用较多；从上颌的后部斜向下颌前部进行弹性牵引是，称作为“Ⅲ类”颌间牵引，在治疗Ⅲ类错颌中使用较多。

2、骨源性支抗

（1）腭部组织支抗：当远中移动上颌牙齿时，可以使用腭部组织作为支抗。上颌腭穹隆斜向上后，当矫治器因为牙齿的移动而导致支抗丧失时，腭部组织可以作为骨骼支抗。例如可摘矫治器的基托，固定矫治装置附加的nance腭弓或基托（图2）。

（2）枕—颈支抗：患者的头后部枕-颈可以作为口外支抗来源，它需要患者的配合。（3）额-劾支抗：在使用前牵头帽（反向头帽、面具）作为骨骼支抗。它具有使下颌向下移动或下颌切牙后倾的倾向，在部分病例中使用特别需要引起注意。

图2 腭部Nance 弓增强支抗

3、肌源性支抗

图3 内收弯曲（右）

3、支抗丧失较多

个别牙齿在任何方向的整体移动、任何种类的复合性连续移动、上下颌前牙整体内收、磨牙的远中移动、成组牙齿的压低或伸长，均需要骨骼支抗，将其作为治疗计划的一部分。例如，拔除双尖牙后，尖牙远中移动将仅仅占据拔牙间隙的60%，而磨牙近中移动消耗40%间隙（图4）

图4 固定与活动矫治器远中移动尖牙，导致支抗丧失

4、支抗严重丧失

上下颌后牙的近中移动、上下颌切牙成组的整体后移，特别是覆盖超过6mm以上时，通常需要骨骼支抗，治疗中需要注意增强支抗或防止支抗丧失。

（四）矫治器选择

矫治器的选择取决于所设计的牙齿移动数目和类型。综合性治疗需要多种牙齿移动类型，整体移动包括牙根的移动，牙齿的压低、伸出，牙齿旋转纠正，牙齿位置的调整等等，需要考虑使用固定矫治装置。只需要在上颌牙弓内使牙齿作倾斜移动时，才可以考虑使用机械可摘式矫治器。在选择可摘式矫治器时，需要考虑下述因素：

①邻牙向缺失区倾斜而需要恢复间隙，例如切牙的意外丧失、乳牙早失、恒牙先天缺失或拔除等；

②Ⅰ类骨型Ⅱ类1分类切牙关系时切牙内倾；

③后牙的远中倾斜。

选择矫治器时需要考虑下述因素：

（1）矫治器的可靠性：固定矫治器患者自己不能取下，矫治器可靠性高，因而治疗疗效明显。但固定矫治器保持口腔卫生较差，使用头帽或颌间弹性牵引期间需要患者的高度合作。可摘性矫治器舒适程度差，容易保持口腔卫生，易于损坏。

切牙的前后位置之所以非常重要，是因为它决定了面部的美观、口周功能以及治疗后咬合的稳定性。由于上下颌切牙支撑着唇的丰满度，因此正畸治疗有切牙位置关系决定着唇的最终位置。在决定唇的丰满程度前，必须考虑到患者鼻的形态和大小、审美平面、鼻唇角、下颌刻唇沟、面部突度、种族、家族史、性别以及唇的闭合类型等等。一旦唇的位置和类型决定后，就可以决定切牙的位置，切牙的位置改变可能会影响到唇位置或姿势。下唇移动与下切牙移动的比率是1：1的关系，即下切牙后移1mm，下唇也后移1mm；而上唇移动与上切牙移动的比率是1：3的关系，即上切牙后移3mm，上唇可能仅仅后移1mm.

对于上下唇之间存在裂隙或唇轻度闭合不全的部分患者，切牙后移对唇的姿势和闭合有益，但对于上下唇之间不存在裂隙的患者，唇的突度不会发生改变。

决定切牙位置的基础是美观和功能，以及治疗后的稳定性。必须考虑唇、舌在切牙上产生的作用力对牙弓后段宽度的影响，评价唇的影响须在静止或松弛状态下进行。

只有充分考虑到上述所有因素后，才可以决定切牙的前后位置。

（一）CLASS Ⅰ切牙关系

在Ⅰ类错颌中，保持Ⅰ类切牙关系是治疗的主要目的之一（图5）。如果在治疗中出现切牙关系紊乱，常常意味着在间隙的调整、支抗的控制或矫治器的处理中出现错误。

图5 Ⅰ类切牙关系

（二）CLASS Ⅱ/1切牙关系

Ⅱ类1分类切牙关系患者，首先必须了解患者的骨骼类型，即基骨不调的严重程度。如果患者骨骼关系为Ⅰ类骨型，仅仅只需要内收上颌切牙，将可能产生一个稳定的Ⅰ类切牙关系（图6a）。当患者存在一个中度的Ⅱ类骨骼关系不调，通常需要使用固定矫治装置,使牙齿产生一种倾斜和整体相结合的运动，即切牙内倾和冠根平行移动（图6b）。而对于存在严重的Ⅱ类骨骼关系不调时，不可能依靠矫治装置产生满意的切牙关系，也不可能改变患者的骨骼类型，对于年轻患者，在青春快速期之前，可以使用功能性矫治装置，对个体的骨骼关系进行改良。但对于年龄较大的患者，只有依靠正颌外科纠正骨骼关系不调。

只有在极少情况下，才可以使下颌切牙前倾，减少前牙的覆盖程度。例如，由于吮吸习惯而使下颌切牙咬合在上颌腭黏膜上，导致下颌处于后缩位置。

图6 Ⅱ类Ⅰ分类切牙关系的纠正

a:Ⅰ类骨型，切牙内倾

b:中度Ⅱ类骨性，切牙需整体移动

c：严重Ⅱ类骨型，需采取正颌外科或下颌改建

三）CLASSⅡ/2切牙关系

患者具有方形面部形态，中度骨骼不调病例患者希望纠正过度内倾、过长的上颌切牙。病例