浅表性膀胱癌的治疗现状与进展

浅表性膀胱癌的治疗现状与进展

（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）

【关键词】浅表性膀胱癌；治疗

膀胱肿瘤是我国泌尿外科最常见的肿瘤，占全部恶性肿瘤的3.2％，且发病率逐年增高。在欧美一些国家，膀胱肿瘤的发病率也很高，在泌尿生殖系统中仅次于前列腺癌而居第二位。2004年美国约有60240例新诊断的膀胱肿瘤病例，而浅表性膀胱癌约占新诊断病例的70％［1］。浅表性膀胱癌主要组织学类型为移行细胞癌，其他类型鳞状细胞癌和腺癌，均较少见。浅表性膀胱癌处理方法有：经尿道手术、激光手术、膀胱内灌注治疗、基因治疗、肿瘤疫苗等，应根据浅表性膀胱癌分期和预后因素来选择。浅表性膀胱癌基本治疗目标包括：去除存在的病灶、防止肿瘤复发和防止肿瘤复发后的进展。现将近年来浅表性膀胱癌治疗现状与进展综述如下。

1 经尿道切除术（TUR）

TUR是治疗表浅性膀胱癌的一种重要方法，主要适用于细胞分化好、直径小于2cm的Ta期和T1期肿瘤。该术式具有操作简单、所需时间短、不会造成腹壁种植、反复手术也不增加难度，患者的痛

苦小、恢复快，保留了膀胱等优点，易为医生和患者接受。在正确选择手术适应症并熟练掌握手术技术的基础上，经尿道切除术可以获得与膀胱部分切除术相同的肿瘤术后复发率及患者生存率。但若仅单一采用TUR治疗，术后3～5年内复发率为50％～70％［2］。

对于Tis: TUR不能彻底切除肿瘤。早期膀胱切除具有很好的肿瘤特异生存。Huguet等［3］学者报道，在22例原位癌病例中，膀胱切除术5年特异性生存率达到80％，但会有40％－50％的过度治疗率［4］。因此在诊断原位癌后先行保守治疗还是早期膀胱切除术尚无统一意见。由于卡介苗(BCG)治疗失败的膀胱原位癌进展为肌肉浸润性癌是明显的，且与治疗失败的疗程数相关［5］。所以，膀胱根治术+尿流改道是BCG抵抗膀胱原位癌的标准治疗方法，但是手术时机尚缺乏可靠证据。

经尿道手术并发症少，主要是膀胱穿孔。注意控制膀胱灌注量，一般为80ml～150ml,实际上以膀胱粘膜皱褶刚好消失为止。并注意预防闭孔神经反射，以减少膀胱穿孔发生。其他并发症如切除不完全、损伤膀胱颈、尿道。在与输尿管相近处手术宜电切不电凝，避免损伤输尿管口。后期并发症为膀胱挛缩、出血。

浅表性膀胱肿瘤经尿道切除术在具体应用时可根据病变情况、术者熟练程度、医院医疗条件选择，目前有经尿道膀胱肿瘤电切

术（TURBT）、经尿道电汽化术（TVBT）以及经尿道膀胱电切加电汽化术（TURBT+TVBT）。

2 激光手术

激光治疗浅表性膀胱癌可用凝固，也可用汽化。主要治疗直经小于2cm比较表浅和局限的肿瘤［6］。目前应用于表浅性膀胱癌治疗的激光主要有Nd：YAG钕和Ho:YAG钬。

与经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)相比，激光手术的主要优点在于：(1)组织穿透深度小于0.5mm,无电切时的闭孔神经反射,避免了膀胱穿孔等损伤。(2)由于钬激光纤维柔软、纤细，配合膀胱镜上转向器的控制或使用软性内窥镜处理膀胱肿瘤几无盲区，适应证扩大。(3)无出血，视野清晰，切除肿瘤准确，邻近组织损伤轻微，术后创面愈合快，留置导尿管时间短，手术甚至可以在门诊完成。(4)无碳化组织脱落过程，术后出血极少，一般2～3天后即无明显肉眼血尿（5）在切割汽化肿瘤的同时，可以封闭肿瘤蒂部周围的淋巴管、血管，从而减少或避免癌细胞的扩散；同时破坏脱落的癌细胞，并将创面周围的癌细胞完全破坏，同时避免了种植和转移。（6）年老体弱、有凝血机制障碍、安装心脏起博器的患者也可耐受该手术。这些优点使钬激光治疗表浅性膀胱癌具有特殊的优越性。

3 膀胱内灌注治疗

3.1 免疫治疗

1976年Morales等首先报告应用BCG治疗膀胱癌，使其死亡率和复发率明显下降，开创了BCG治疗膀胱癌的新纪元。此后BCG成为浅表性膀胱癌免疫治疗和预防术后肿瘤复发的最有效的方法之一。

BCG灌注免疫治疗不仅可以预防复发，而且可以防止某些肿瘤发展为肌层浸润，但BCG有较大的毒性。BCG是高危肿瘤的首选药物。虽然BCG经膀胱内灌注具有抗肿瘤和预防复发的疗效，但怎样正确应用并没有合适的标准。一般认为第一疗程剂量要充足，复发病例常需要几个疗程的治疗，其次是维持治疗问题，维持治疗对预防复发是否有效仍有一定的分岐。但BCG的应用有效延缓了表浅性膀胱癌TUR术后复发及进展，并显示了在防止复发上优于其他膀胱内化疗药物的特点［7］。尽管BCG的应用取得了良好疗效，但仍有约30％的患者对BCG无反应，而且在有反应的患者中，有约30%会复发和进展，提示有必要进一步改良浅表性膀胱癌的辅助治疗。除了卡介苗还有很多非人源性的细茵，动物细胞提取物进入临床前或临床试验，包括钥孔戚血蓝素（keyhole limpet hemocyamin）、深红诺卡氏菌细胞壁骨架（Rubratin）、短小棒状杆茵（Corynebacterium parvum）、草分枝杆菌细胞壁（My-cobacterial cell wall）等。

3.2 腔内化学治疗

辅助灌注化疗是必须的，但关于使用的化疗药物以及方案尚未达到共识。灌注化疗的主要目的是预防肿瘤复发以及防止进展,其中与临床关系最密切的是肿瘤复发。灌注化疗可以预防复发，但不能防止

进展，而且伴有轻度的副作用。

膀胱内术后灌注联合化疗药物对于浅表性膀胱癌，可减少肿瘤复发的机会及降低手术切除过程中癌细胞种植的可能性［8～9］。化学药物治疗浅表性膀胱癌的范围小于免疫治疗,通常是当BCG治疗无效的，选择使用丝裂霉素C、阿霉素、吡柔比量等。吉西他滨(gemcitabine)在Ⅱ期临床试验中被认为对BCG治疗无效的膀胱癌有较好疗效［10］Bartoletti等［11］用gemcitabine腔内化疗对116例中高危SBC患者多中心Ⅱ期临床评价表明，应用gemcitabine 200mg/50ml每周一次连续6W，少数患者出现副作用，如尿急、头昏、低热、下腹疼痛或嗅觉异常。TUR术后随访1年，短期腔内化疗81.3%无肿瘤复发，其中75.0%(18/2。4)为中危和43.7%（7/16）为高危的BCG腔内灌注抵抗者。

目前所关注的是如何增加灌注药物的作用效果，减低药物局限和全身的毒副作用。在没有更好的药物进入临床运用之前，调整药物剂量、更好的药物协同配伍组合，成为研究之重点。

4 其他

4.1 细胞因子

细胞因子在免疫系统中作用复杂，从免疫细胞激活到直接对肿瘤的毒性作用，均有细胞因子的参与。应用于浅表性膀胱癌临床研究的细胞因子有IFNα、IL2、IL12、IL18和转化生长因子等。