医院等级评审院感 文档资料
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? 置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等） 一经打开，使用时间最长不得超过 24小时。无 菌物品在有效期内使用
? 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2次，容器 每周灭菌 2次，容器上应标明开启日期
治疗室、换药室、处置室、注 射室的医院感染管理
? 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下 层为污染区；
导管室的医院感染管理
? 一次性使用导管不得重复使用 ? 重复使用的器械，应遵循去污染、清洗、
灭菌的程序进行。 ? 无过期无菌物品。 ? 医务人员遵守消毒隔离制度。 ? 医疗废物处理符合要求。
门诊手术室医院感染管理
? 手术室布局合理，分区明确。污染区、 清洁区、无菌区有实际屏障。
门急诊医院感染管理达标情况
? 有日常清洁、消毒制度及工作记录。 ? 各诊室有流动水洗手设施，或有手消毒
设备。 ? 门急诊换药室、处置室、注射室布局合
理、分区明确、标志清楚。有非手触式 流动水洗手设施
门急诊医院感染管理达标情况
? 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时 间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各 种溶媒超过24小时不得使用
? 对传染病患者及用物，采取相应的消毒 隔离和处理措施
病房的医院感染管理达标情况
? 治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专 用拖布，标记明确；分开清洗，悬挂晾干，
? 定期消毒病床应湿式清扫 ,一床一套（巾）； 床头柜应一桌一抹布，用后需消毒；
? 病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终 末消毒处理
? 置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时 间最长不得超过 24小时，无菌物品在有效期内 使用
? 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2次，容器 每周灭菌 2次，容器上应标明开启日期
病房的医院感染管理达标情况
? 进入病室的治疗车、换药车应配有快速 手消毒剂
? 各种治疗、护理及换药操作应按清洁、 感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感 染伤口应就地严格隔离，处置后进行严 格终末消毒，不得进入换药室；感染性 敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及 时焚烧处理
? 进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒 剂
? 各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤 口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地 严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进 入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污 物袋内，及时焚烧处理
? 坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫
重症监护病房医院感染管理
病房的医院感染管理达标情况
? 察看规章制度和工作记录 ? 有紫外线照射登记及空气监测结果； ? 查看x科x病x份住院日超过1周的住院运
行病历，与医院感染监控科（办公室） 核对有无感染漏报
病房的医院感染管理达标情况
? 感染病人与非感染病人分开；同类感染 病人相对集中；特殊感染病人单独安置
? 便器应固定使用，保持清洁，定期消毒 和终末消毒
? 置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱 布等）一经打开，使用时间最长不得超 过24小时
? 无菌物品在有效期内使用，必须做到一 人一用一灭菌。
门急诊医院感染管理达标情况
? 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次， 容器每周灭菌2次
? 进入病室的治疗车、换药车应配有快速 手消毒剂
? 各种治疗、护理及换药操作应按清洁、 感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感 染伤口应就地严格隔离，不得进入换药 室；处置后进行严格终末消毒
病房的医院感染管理达标情况
? 坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清 扫
? 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换 不少于1次，枕芯、棉褥、床垫污染后及 时消毒
? 遇有血液、体液污染特殊情况，应及时 更换
中医诊疗器具消毒达标情况
? 使用后的针具消毒程序是：压力蒸汽灭 菌器消毒、修针、再压力蒸汽灭菌。
? 使用后的拔火罐消毒程序是：清洗、消 毒（有效消毒剂浸泡或压力蒸汽灭菌）。 血罐应先消毒，清洗后再消毒。
? 布局合理，有治疗室(区)和监护区 ? 治疗室(区)内应设非手触式流动水洗手
设施。接触病人前后必须洗手 ? 监护区每床使用面积≥9.5平方米 ? 感染病人与非感染病人分开，特殊感染
病人单独安置 ? 有空气净化装置，保持室内空气新鲜
重症监护病房医院感染管理
? 按要求进行卫生学监测并符合标准 ? 医务人员遵守无菌操作技术规程 ? 医务人员能实施标准预防 ? 加强医院感染监测及时报告 ? 对耐药菌感染病人能采取有效隔离措施 ? 病人诊疗用品做到一人一用一消毒
? 垃圾分类收集；封闭运送；医疗废物置于专用 容器，锐利器械单独收集；有交接登记；
病房的医院感染管理达标情况
? 治疗室、换药室、处置室、注射室布局 合理、分区明确、标志清楚。
? 有非手触式流动水洗手设施 ? 无菌物品必须做到一人一用一灭菌
病房的医院感染管理达标情况
? 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超 过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24小时不得使用
重点科室感染管理考核要点
门急诊医院感染管理达标情况
? 急诊科（室）、儿科门诊应与普通门诊分开， 自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预 检分诊制度。
? 发现传染病人或疑似传染病者，应到指定诊室 诊治，并及时采取有效消毒措施。
? 传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、 人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、 病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。 肠道门诊必须设立专用厕所
门急诊医院感染管理达标及平车、轮椅、诊察床等应 每日定时消毒，被血液、体液污染时应 及时消毒处理。
病房的医院感染管理达标情况
? 有临床科室医院感染管理的规章制度； ? 有医院感染兼职人员开展预防医院感染
的各项检测，按要求报告医院感染发病 情况，对各种感染因素及时采取有效控 制措施
? 脉诊套应保持清洁每日更换，有污染随 时清洗。
治疗室、换药室、处置室、注 射室的医院感染管理
? 治疗室、换药室、处置室、注射室布局 合理、分区明确、标志清楚。
? 有非手触式流动水洗手设施 ? 无菌物品必须做到一人一用一灭菌
治疗室、换药室、处置室、注 射室的医院感染管理
? 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超 过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24小时不得使用
? 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2次，容器 每周灭菌 2次，容器上应标明开启日期
治疗室、换药室、处置室、注 射室的医院感染管理
? 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下 层为污染区；
导管室的医院感染管理
? 一次性使用导管不得重复使用 ? 重复使用的器械，应遵循去污染、清洗、
灭菌的程序进行。 ? 无过期无菌物品。 ? 医务人员遵守消毒隔离制度。 ? 医疗废物处理符合要求。
门诊手术室医院感染管理
? 手术室布局合理，分区明确。污染区、 清洁区、无菌区有实际屏障。
门急诊医院感染管理达标情况
? 有日常清洁、消毒制度及工作记录。 ? 各诊室有流动水洗手设施，或有手消毒
设备。 ? 门急诊换药室、处置室、注射室布局合
理、分区明确、标志清楚。有非手触式 流动水洗手设施
门急诊医院感染管理达标情况
? 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时 间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各 种溶媒超过24小时不得使用
? 对传染病患者及用物，采取相应的消毒 隔离和处理措施
病房的医院感染管理达标情况
? 治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专 用拖布，标记明确；分开清洗，悬挂晾干，
? 定期消毒病床应湿式清扫 ,一床一套（巾）； 床头柜应一桌一抹布，用后需消毒；
? 病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终 末消毒处理
? 置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时 间最长不得超过 24小时，无菌物品在有效期内 使用
? 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2次，容器 每周灭菌 2次，容器上应标明开启日期
病房的医院感染管理达标情况
? 进入病室的治疗车、换药车应配有快速 手消毒剂
? 各种治疗、护理及换药操作应按清洁、 感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感 染伤口应就地严格隔离，处置后进行严 格终末消毒，不得进入换药室；感染性 敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及 时焚烧处理
? 进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒 剂
? 各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤 口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地 严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进 入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污 物袋内，及时焚烧处理
? 坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫
重症监护病房医院感染管理
病房的医院感染管理达标情况
? 察看规章制度和工作记录 ? 有紫外线照射登记及空气监测结果； ? 查看x科x病x份住院日超过1周的住院运
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病房的医院感染管理达标情况
? 感染病人与非感染病人分开；同类感染 病人相对集中；特殊感染病人单独安置
? 便器应固定使用，保持清洁，定期消毒 和终末消毒
? 置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱 布等）一经打开，使用时间最长不得超 过24小时
? 无菌物品在有效期内使用，必须做到一 人一用一灭菌。
门急诊医院感染管理达标情况
? 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次， 容器每周灭菌2次
? 进入病室的治疗车、换药车应配有快速 手消毒剂
? 各种治疗、护理及换药操作应按清洁、 感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感 染伤口应就地严格隔离，不得进入换药 室；处置后进行严格终末消毒
病房的医院感染管理达标情况
? 坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清 扫
? 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换 不少于1次，枕芯、棉褥、床垫污染后及 时消毒
? 遇有血液、体液污染特殊情况，应及时 更换
中医诊疗器具消毒达标情况
? 使用后的针具消毒程序是：压力蒸汽灭 菌器消毒、修针、再压力蒸汽灭菌。
? 使用后的拔火罐消毒程序是：清洗、消 毒（有效消毒剂浸泡或压力蒸汽灭菌）。 血罐应先消毒，清洗后再消毒。
? 布局合理，有治疗室(区)和监护区 ? 治疗室(区)内应设非手触式流动水洗手
设施。接触病人前后必须洗手 ? 监护区每床使用面积≥9.5平方米 ? 感染病人与非感染病人分开，特殊感染
病人单独安置 ? 有空气净化装置，保持室内空气新鲜
重症监护病房医院感染管理
? 按要求进行卫生学监测并符合标准 ? 医务人员遵守无菌操作技术规程 ? 医务人员能实施标准预防 ? 加强医院感染监测及时报告 ? 对耐药菌感染病人能采取有效隔离措施 ? 病人诊疗用品做到一人一用一消毒
? 垃圾分类收集；封闭运送；医疗废物置于专用 容器，锐利器械单独收集；有交接登记；
病房的医院感染管理达标情况
? 治疗室、换药室、处置室、注射室布局 合理、分区明确、标志清楚。
? 有非手触式流动水洗手设施 ? 无菌物品必须做到一人一用一灭菌
病房的医院感染管理达标情况
? 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超 过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24小时不得使用
重点科室感染管理考核要点
门急诊医院感染管理达标情况
? 急诊科（室）、儿科门诊应与普通门诊分开， 自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预 检分诊制度。
? 发现传染病人或疑似传染病者，应到指定诊室 诊治，并及时采取有效消毒措施。
? 传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、 人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、 病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。 肠道门诊必须设立专用厕所
门急诊医院感染管理达标及平车、轮椅、诊察床等应 每日定时消毒，被血液、体液污染时应 及时消毒处理。
病房的医院感染管理达标情况
? 有临床科室医院感染管理的规章制度； ? 有医院感染兼职人员开展预防医院感染
的各项检测，按要求报告医院感染发病 情况，对各种感染因素及时采取有效控 制措施
? 脉诊套应保持清洁每日更换，有污染随 时清洗。
治疗室、换药室、处置室、注 射室的医院感染管理
? 治疗室、换药室、处置室、注射室布局 合理、分区明确、标志清楚。
? 有非手触式流动水洗手设施 ? 无菌物品必须做到一人一用一灭菌
治疗室、换药室、处置室、注 射室的医院感染管理
? 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超 过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24小时不得使用