等级医院评审资料准备 PPT
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科室迎接等级医院评审工作准备PPT课件
科室迎接等级医院评审工 作准备
• 迎接评审工作概述 • 科室自评与整改 • 人员培训与资料整理 • 现场准备与模拟评审 • 评审当天工作安排
01
迎接评审工作概述
评审背景与目的
背景
为了提高医院服务质量和管理水 平，国家卫生健康委员会开展等 级医院评审工作，对医院进行全 面评估和分级。
目的
通过等级医院评审，促进医院规 范化、标准化管理，提高医疗质 量和安全，为患者提供更好的医 疗服务。
分析科室人员数量、职称、专业背景等，评 估人员配置是否合理。
业务能力
评估科室医护人员的业务技能和专业知识， 了解科室整体业务水平。
设施设备
检查科室的设施和设备，确保其符合医院评 审标准。
医疗服务质量
分析科室的医疗服务质量，包括诊断准确率、 治疗效果、患者满意度等。
对照评审标准自查
01
对照医院评审标准，全面梳理科室各项工作，查找 存在的问题和不足。
评审流程与标准
流程
包括申请、自评、现场评审和反馈等 环节，其中自评是最为关键的一环， 需要对照评审标准进行全面自查和整 改。
标准
包括医疗质量、安全、服务、管理等 方面，具体指标和评分标准根据不同 等级和医院类型而有所不同。
评审前的准备工作
组织架构
建立迎接评审工作小组，明确 各成员职责和工作任务，确保
03
人员培训与资料整理
人员培训计划
01
02
03
培训时间安排
根据等级医院评审时间表， 制定培训计划，确保所有 相关人员都能按时参加培 训。
培训内容分类
将培训内容分为理论知识 和实操技能两大类，针对 不同岗位和职责进行差异 化培训。
培训人员分工
• 迎接评审工作概述 • 科室自评与整改 • 人员培训与资料整理 • 现场准备与模拟评审 • 评审当天工作安排
01
迎接评审工作概述
评审背景与目的
背景
为了提高医院服务质量和管理水 平，国家卫生健康委员会开展等 级医院评审工作，对医院进行全 面评估和分级。
目的
通过等级医院评审，促进医院规 范化、标准化管理，提高医疗质 量和安全，为患者提供更好的医 疗服务。
分析科室人员数量、职称、专业背景等，评 估人员配置是否合理。
业务能力
评估科室医护人员的业务技能和专业知识， 了解科室整体业务水平。
设施设备
检查科室的设施和设备，确保其符合医院评 审标准。
医疗服务质量
分析科室的医疗服务质量，包括诊断准确率、 治疗效果、患者满意度等。
对照评审标准自查
01
对照医院评审标准，全面梳理科室各项工作，查找 存在的问题和不足。
评审流程与标准
流程
包括申请、自评、现场评审和反馈等 环节，其中自评是最为关键的一环， 需要对照评审标准进行全面自查和整 改。
标准
包括医疗质量、安全、服务、管理等 方面，具体指标和评分标准根据不同 等级和医院类型而有所不同。
评审前的准备工作
组织架构
建立迎接评审工作小组，明确 各成员职责和工作任务，确保
03
人员培训与资料整理
人员培训计划
01
02
03
培训时间安排
根据等级医院评审时间表， 制定培训计划，确保所有 相关人员都能按时参加培 训。
培训内容分类
将培训内容分为理论知识 和实操技能两大类，针对 不同岗位和职责进行差异 化培训。
培训人员分工
等级医院评审(分级护理)PPT课件
人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行 的，最基本的，具有共性的活动。
三、ADL评估临床应用
• Barthel指数Barthel Index,BI
• 对患者日常生活活动的功能状态进行测量， 个体得分取决于对一系列独立行为的测量， 总分范围在0—100分。
分级依据
• 采用Barthel指数评定量表（见附录A）对 日常生活活动进行评定，根据Barthel指数 总分，确定自理能力等级。
洗澡训练 如厕训练
修饰训练
采取正确体位
记录时间，评估 使用辅助器的熟练
程度
注意事项告知
（五）日常家务活动训练操作流程
确认有 效医嘱
操作洗衣机 洗衣物
讲解训练流程
评估训练安全程 度及患者耐受性
清洗餐具
做饭准备及做饭
中度依赖 轻度依赖 无需依赖
总分41~60 分
总分61~99 分
总分100分
大部分需他人照护 少部分需他人照护 无需他人照护
A.Barthel指数评定量表（BI)
序 项目 号 1 进食 2 洗澡 3 修饰 4 穿衣 5 控制大便 6 控制小便 7 如厕 8 床椅转移 9 平地行走 10 上下楼梯
完全独立
• 1级：禁止自己活动或自己完全不能活动，基本生活行动 完全需要帮助。
• 2级：允许床上活动且自己有床上活动的能力，基本生活 行动需给予必要的帮助。
• 3级：自己有能力在室内行走，在室外的基本生活行动需 给予必要的帮助如去相关科室做检查由护理人员陪送。
• 4级：日常生活行动基本不受限制，且自己能够进行基本 的生活行动。
分级
• 对进食、洗澡、修饰、穿衣。控制大便、 控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、 上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分 相加即为总分。根据总分，将自理能力分
三、ADL评估临床应用
• Barthel指数Barthel Index,BI
• 对患者日常生活活动的功能状态进行测量， 个体得分取决于对一系列独立行为的测量， 总分范围在0—100分。
分级依据
• 采用Barthel指数评定量表（见附录A）对 日常生活活动进行评定，根据Barthel指数 总分，确定自理能力等级。
洗澡训练 如厕训练
修饰训练
采取正确体位
记录时间，评估 使用辅助器的熟练
程度
注意事项告知
（五）日常家务活动训练操作流程
确认有 效医嘱
操作洗衣机 洗衣物
讲解训练流程
评估训练安全程 度及患者耐受性
清洗餐具
做饭准备及做饭
中度依赖 轻度依赖 无需依赖
总分41~60 分
总分61~99 分
总分100分
大部分需他人照护 少部分需他人照护 无需他人照护
A.Barthel指数评定量表（BI)
序 项目 号 1 进食 2 洗澡 3 修饰 4 穿衣 5 控制大便 6 控制小便 7 如厕 8 床椅转移 9 平地行走 10 上下楼梯
完全独立
• 1级：禁止自己活动或自己完全不能活动，基本生活行动 完全需要帮助。
• 2级：允许床上活动且自己有床上活动的能力，基本生活 行动需给予必要的帮助。
• 3级：自己有能力在室内行走，在室外的基本生活行动需 给予必要的帮助如去相关科室做检查由护理人员陪送。
• 4级：日常生活行动基本不受限制，且自己能够进行基本 的生活行动。
分级
• 对进食、洗澡、修饰、穿衣。控制大便、 控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、 上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分 相加即为总分。根据总分，将自理能力分
三级医院评审的准备课件PPT56页
第37页，共56页。
护理部----《标准细则》第五章内容。 党办-------《细则》中所涉及的“法律、法
规及评审方面的文件”，找出列项 打印购买。 质管办------《细则》所有涉及“科室有质 控小组，进行质控活动……”的,需 要统计分析的项目，分科列项备用。 上述分工内容可供咨询。
第38页，共56页。
第27页，共56页。
实务准备
2012-3-19
第28页，共56页。
行动起来，我亲爱的同事们，二院又到 了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键 时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强 精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个 月搞定，再奏胜利凯歌！
第29页，共56页。
形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性 准备的氛围：为此
◎进行当面访谈的方式：通过访谈了解 “知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的 标准条款达标情况。
◎现场考察 ：主要观察流程的运行，特别 是关键流程环节间的高效衔接。
因此，应审准备（新建的、完善的）都要 按照这个思路去做。
第24页，共56页。
二、知识准备：
4---评审的几个重点部位： (4-1)
◎核心条款：分布在六章中，共48条。 ▲更可能被抽查
二知识准备·《评审标准》与医院管理：(1-8)
《评审标准》的结构：
章 一
二
三
项目 医院的 公益性 医院服务
患者安全
构成方面
医院的设置；内部管理机制；指令性任 务；应急管理；临床教学；医学科研。
预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通 道；住院、转诊流程；基本医疗保障； 患者权益；投诉管理；就诊环境。
纠风办
计生科 儿科
保卫科
新生儿科 眼科
教学办
耳鼻喉科 口腔科
护理部----《标准细则》第五章内容。 党办-------《细则》中所涉及的“法律、法
规及评审方面的文件”，找出列项 打印购买。 质管办------《细则》所有涉及“科室有质 控小组，进行质控活动……”的,需 要统计分析的项目，分科列项备用。 上述分工内容可供咨询。
第38页，共56页。
第27页，共56页。
实务准备
2012-3-19
第28页，共56页。
行动起来，我亲爱的同事们，二院又到 了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键 时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强 精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个 月搞定，再奏胜利凯歌！
第29页，共56页。
形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性 准备的氛围：为此
◎进行当面访谈的方式：通过访谈了解 “知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的 标准条款达标情况。
◎现场考察 ：主要观察流程的运行，特别 是关键流程环节间的高效衔接。
因此，应审准备（新建的、完善的）都要 按照这个思路去做。
第24页，共56页。
二、知识准备：
4---评审的几个重点部位： (4-1)
◎核心条款：分布在六章中，共48条。 ▲更可能被抽查
二知识准备·《评审标准》与医院管理：(1-8)
《评审标准》的结构：
章 一
二
三
项目 医院的 公益性 医院服务
患者安全
构成方面
医院的设置；内部管理机制；指令性任 务；应急管理；临床教学；医学科研。
预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通 道；住院、转诊流程；基本医疗保障； 患者权益；投诉管理；就诊环境。
纠风办
计生科 儿科
保卫科
新生儿科 眼科
教学办
耳鼻喉科 口腔科
医院三甲评审材料PPT
出科人员
入科人员
专家简介及专家门诊时间
姓名 性别 出生年月
业务职称 教学职称 行政职务
医师编号 执业证书：
出
所属科室
诊 科
室
科室获得的荣誉和奖励
附相应材料证书（照片、扫描件）
文件盒二、(医疗技术目录和特殊操作目录)
一、诊疗指南 二、技术规范 三、考核标准
一、诊疗指南 各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时 更新、修订，作为科内业务学习的主要内容。
二、技术规范 主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。
三、考核标准：制定科室住院医师培训、专科技能的培训计 划及考核标准，每季度考核一次。包含三部分内容：
1、临床基本技术考核规范 如：心肺复苏术、体格检查 2、专科操作技术规范考核标准（参照本专业质控要求制 定考核标准） 如：胸外科的胸腔闭式引流术
《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》
目录： 1. 科室医疗质量安全管理工作计划 （工作计划内含有质量安全
管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩。） 2. 医疗核心制度的有关规定 3. 住院患者（手术患者）的病情评估制度（分类） 4. 科室“灾害易损性”分析（穿刺点血肿、术后肝功能损伤…) 5. 本科室质量管理小组：
纸张：A4；双面打印；页边距，上下：2.54 厘米，左右：3.1厘米 。
临床科室材料准备
按照20xx年11月23日医务处通知
特殊医技科室材料准备
感染病科、中医科、康复科、介入科： 1，根据章节条款目录
按照自评等级顺序C、B、A
2，等级医院评审临床科室台账资料目录
麻醉科、疼痛科、临床营养科、药学部、检验科、输血科、医 学影像科、血液净化、其他特殊诊疗科目（脑电图、肌电图、 心电图、呼吸功能检查室、诊断核医学） 根据章节条款目录 按照自评等级顺序C、B、A
三甲评审准备 ppt课件
三甲评审准备
医院评审准备四大要件
二、组织准备——职责、分工、计划、执行
❖ 医院领导小组：院长、分管院领导、相关职能部门负责人 ❖ 评审办公室：选好主任是关键 ❖ 各工作小组：管理组、医疗组、护理组、药事组等
分管领导和相关职能部门负责人 ❖ 科室领导小组：明确科主任的责任 ❖ 阶段性检查组：医院领导小组组织或请外院专家帮助检查 ❖ 接待小组：与检查分组和有关接待工作相对应，联络员
三甲评审准备
医院评审准备六个节点
五、材料节点 ❖ 原始材料：正式、真实 ❖ 支撑材料：相关、丰富 ❖ 相关数据：客观、明了 ❖ 相关制度：汇编、标注
三甲评审准备
医院评审准备六个节点
六、接待节点 ❖ 态度热情：不过分过度 ❖ 服务周到：不奢侈浪费 ❖ 细心陪检：不疏忽遗漏 ❖ 虚心沟通：不强词争辩
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
一、宣传动员阶段 ❖ 评审工作意义 ❖ 评审工作作用 ❖ 评审工作目标 ❖ 评审工作计划
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
二、培训学习阶段 ❖ 评审项目和内容 ❖ 评审指标和标准 ❖ 相关规章和制度 ❖ 相关理论和技术
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
三、全面实施阶段 ❖ 计划任务分解 ❖ 具体做法要求 ❖ 硬件条件建设 ❖ 软件资料整理 ❖ 完成时间节点
三甲评审准备
❖ 科室人员准备
联络与接送
❖ 整体环境准备
介绍与沟通
❖ 综合安全准备
会务与议程
❖ 汇报材料准备
住宿与餐饮
❖ 检查场所准备
着装与仪表
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
❖ 宣传动员阶段——提高认识和全员参与 ❖ 培训学习阶段——掌握标准和明确任务 ❖ 全面实施阶段——硬件改善和软件整理 ❖ 自查整改阶段——评估分析和补缺补差 ❖ 迎检准备阶段——资料完善和接待安排
医院评审准备四大要件
二、组织准备——职责、分工、计划、执行
❖ 医院领导小组：院长、分管院领导、相关职能部门负责人 ❖ 评审办公室：选好主任是关键 ❖ 各工作小组：管理组、医疗组、护理组、药事组等
分管领导和相关职能部门负责人 ❖ 科室领导小组：明确科主任的责任 ❖ 阶段性检查组：医院领导小组组织或请外院专家帮助检查 ❖ 接待小组：与检查分组和有关接待工作相对应，联络员
三甲评审准备
医院评审准备六个节点
五、材料节点 ❖ 原始材料：正式、真实 ❖ 支撑材料：相关、丰富 ❖ 相关数据：客观、明了 ❖ 相关制度：汇编、标注
三甲评审准备
医院评审准备六个节点
六、接待节点 ❖ 态度热情：不过分过度 ❖ 服务周到：不奢侈浪费 ❖ 细心陪检：不疏忽遗漏 ❖ 虚心沟通：不强词争辩
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
一、宣传动员阶段 ❖ 评审工作意义 ❖ 评审工作作用 ❖ 评审工作目标 ❖ 评审工作计划
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
二、培训学习阶段 ❖ 评审项目和内容 ❖ 评审指标和标准 ❖ 相关规章和制度 ❖ 相关理论和技术
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
三、全面实施阶段 ❖ 计划任务分解 ❖ 具体做法要求 ❖ 硬件条件建设 ❖ 软件资料整理 ❖ 完成时间节点
三甲评审准备
❖ 科室人员准备
联络与接送
❖ 整体环境准备
介绍与沟通
❖ 综合安全准备
会务与议程
❖ 汇报材料准备
住宿与餐饮
❖ 检查场所准备
着装与仪表
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
❖ 宣传动员阶段——提高认识和全员参与 ❖ 培训学习阶段——掌握标准和明确任务 ❖ 全面实施阶段——硬件改善和软件整理 ❖ 自查整改阶段——评估分析和补缺补差 ❖ 迎检准备阶段——资料完善和接待安排
医院等级评审ppt课件
2021/3/27
21
3、技术水平与效率（200分）
（1）医疗技术水平（75分）
（2）重点专科（25分）
（3）护理技术水平（25分）
B 工作质量与效率状况
C 资产运营水
D 后续发展能力
2021/3/27
22
五、医疗机构评审办法主要内容
定位201920192220201616二评价标准体系二评价标准体系1陕西省综合医院医疗质量综合考评标准201920192220201717医院评审申请医院评审基本情况医院自我评审办法医院自我评审3医疗机构临床基础质量相关标准201920192220201818三综合质量评审标准三类指标三综合质量评审标准三类指标医院服务医院服务100100分服务理念服务理念服务流程服务流程功能任务功能任务1医院服务与管理250分201920192220201919依法执业依法执业财务管理财务管理组织机构组织机构设备管理及后勤保障设备管理及后勤保障人力资源管理人力资源管理设施管理与安全设施管理与安全医疗护理管理医疗护理管理应急管理应急管理教学科研管理教学科研管理医德医风与医院文化建设医德医风与医院文化建设信息管理信息管理医院环境医院环境医院管理200分病人权益50分合理控制费用2019201922202020202医疗质量与安全医疗质量与安全450450分11质量管理组织体系质量管理组织体系4040分22质量管理与改进质量管理与改进130130分质量控制方案质量控制方案质量管理制度质量管理制度诊疗常规与技术操作规范诊疗常规与技术操作规范关键环节的过程管理关键环节的过程管理33新技术准入管理新技术准入管理1515分44单病种质量管理单病种质量管理1515分20192019222020212155主要专业或部门的质量管理主要专业或部门的质量管理250250分门诊门诊急诊管理急诊管理护理质量护理质量内科系统内科系统临床检验临床检验外科系统外科系统医学影像医学影像重症监护病房重症监护病房药事管理药事管理康复治疗康复治疗医院感染管理医院感染管理临床病理临床病理病案质量与管理病案质量与管理20192019222020222211医疗技术水平医疗技术水平7575分22重点专科重点专科2525分33护理技术水平护理技术水平2525分44医技技术水平医技技术水平2525分55绩效指标绩效指标5050分工作量工作量工作质量与效率状况工作质量与效率状况资产运营水资产运营水后续发展能力后续发展能力3技术水平与效率200分2019201922202023232评审实行三级五等即分为三级二级一级二三级各分为甲乙两等
医院等级评审需准备的备查材料课件
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库（要素）
2．每百张床位年报告≥20件（要素）
3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率
（要素）
医院等级评审需准备的备查材料
第三页，共二十九页。
示例 1 (shìlì)
• 一、医院设置(shèzhì)、功能和任务符合区域卫 生规划和医疗机构设置(shèzhì)规划的定位和要 求 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模 适宜 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规 模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标 准
医院等级评审需准备的备查材料
第四页，共二十九页。
一、医院(yīyuàn)设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1 医院(yīyuàn)的功能、任务和定位明确，规模适宜
1.1.1.1 医院(yīyuàn)的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院(yīyuàn)设 置标准
评审标准备查材料
• 9、2010—2013年度临床路径工作检查表、分析报告(bàogào)
评审标准备查材料
• 1、医疗机构执业证书、法人证、组织机构代码证 • 2、等级医院批文
• 3、医疗机构设置审批材料（区域规划设置可行性报告、选 址报告、取消传染科、精神科病房的批文）
• 4、历年定期校验材料 • 5、全院各类卫技、工程人员名单、职称、学历(xuélì)统
计表（与开放床位比例、工程人员占比） • 6、各病区开放床位数一览表 • 7、各病区对应医师、护士人名单一览表及统计数字
• 6、医院科室设置批文（急诊科、重症医学科一级科设 置）
• 7、急诊科、重症医学科行政主任任命文件 • 8、急诊科、重症医学科医护人员名单、职称、学历
医院等级评审ppt课件
3、评审办公室组织对一、二类指标的审核
4、三类指标现场评审
5、办公室向领导小组递交评审报告
6、评审领导小组审定
7、卫生行政部门颁发合格证书和牌匾
.
25
（二）三类指标现场评审程序
1、评审组召开工作会议 2、宣布评审工作纪律 3、宣布评审专家组成员及组长名单 4、被评医院汇报准备情况 5、各专业组分组现场评审 6、评审组汇总评审情况 7、评审组召开办公会议 8、召开评审工作总结会
病人权益（50分）
A 保障医患权益 B 合理控制费用
.
19
2、医疗质量与安全（450分）
（1）质量管理组织体系（40分） （2）质量管理与改进（130分）
A 质量控制方案 B 质量管理制度 C 诊疗常规与技术操作规范 D 关键环节的过程管理 （3）新技术准入管理（15分） （4）单病种质量管理（15分）
医院等级评审综述
陈学文
Hospital
.
1
一、陕西首次评审工作
1、1995-1998，参加评审的医院共计506家
被评三级综合医院21家， 三甲12家 三乙 9家
被评二级综合医院135家，二甲92家 二乙43家
被评一级综合医院350家
.
2
2、医院等级评审工作暂时停止
1998年8月 国务院下发停止和清理各种达标 评比活动的通知
引起了社会对医院建设、管理和行为的
普遍关心。
.
4
整顿了医院秩序，使全国医院呈现 规范化、标准化态势。
促进了医院基础建设，尤其对医、护 、技人员基本功进行了再训练。
院容院貌、就医环境明显改观。
增强了医院凝聚力。
.
5
4、评审出现的问题及原因：
“三甲”医院迎评PPT课件
2
2010年8月， 参照卫生部评 审标准（征求 意见稿）制定 迎评工作方案， 明确奖惩办法
2011年7月16日， 我举行等级评审动 员大会，以 10-15 天为一个时间节点， 制定冲刺阶段迎评 工作日程
2011年9月5 日，对专家发 现的问题进行 反馈，兑现奖 惩措施，再次 动员部署
-
2011年11月5 日，评审前最 后一次动员部 署；10日— 11日，我院接 受试评
特殊技术科室： 移植、介入、腔 镜、关节置换
急诊科、ICU
专家熟悉的 专业的科室
-
27
临床科室迎评工作要点
建立文档和台账 • 医院制度、流程 • 科室制度、流程 • 重点工作的活动材料（医师培训、抗菌药物、临床路径等） • 重点技术的台账（器官移植、介入等） 规范书写病历、交接班记录等日常文本 知晓并严格执行制度与流程 规范诊疗指南、操作规范及替代治疗方案 做好医患沟通、病情告知、术前谈话 检查督导、持续改进
评价标准突出“以质量为核心”。虽然评 价的主题是质量、安全、服务、管理、绩 效，但“质量”仍然是核心。
-
7
职能部门迎评策略
-
8
职能部门迎评策略
设计与规划
工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档 先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款 先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料
检查要查看文档与现场追踪相结合：抽调临床专家现场追踪 ➢ 发现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点，保证逐一条款落实 ➢ 医院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：日日检查、事事改进 ➢ 抓好落实、不断督导，文档材料体现持续改进 ➢ 对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓
-
18
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
文件制度、贯彻落实、改进成效
三
等级医院评审条款自评表的撰写
评审资料基本标准和要求
二个基本标准： 1、科室目录要求尽量系统、完整 2、医院目录要求分类清晰
三项基本要求： 1、真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详细、数据真实 3、保证资料的真实性、规范化、标准化。
医院评审资料：统一标准
对照636个条款的评审要点，建立了636个文件夹
问题二：制度与实际工作不符
➢规章制度陈旧未及时修订，护理制度文字资料 欠规范 ➢医院文件照搬照抄，没有转化成为自己的东西
建议： 医院质量管理为基础，结合本院情况，转化
为适合医院自己的制度规章
问题三：院-科级两级评审资料不符
➢ 需要数据和材料没有与临床科室一 一核对，条款 的佐证材料不全面、正确，涉及到各临床科室的 数据不准确
评审资料体系构架
院（评审办）资料
医院总体情况的各种资料
职能部门资料
医护
人
科
财后
务理
力 资
研 教
务
勤 保
部部
源
育
科障
科室资料
业
质
行
科
医教
务
量
政
研
德学
管
管
管
管
医管
理
理
理
理
风理
标准条款的性质结果
项目 类别
第一章至第六章基本标准
C级
B级
A级
其中，48 项核心条款
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
十一.其它
➢护理查房、护理疑难病例讨论、护理会诊、统计资料; ➢ 组织或参与的会议、学习、参观交流等活动, 要求记录时间、地点、
参加对象及内容; ➢集体或个人的各种荣誉奖励记录; ➢科室人员名册、调整及分工记录; ➢科室人员文章发表、课题申报、职称晋升、社会兼职等情况;
如何制度落实
培训
增加制度、流程、应急 预案的培训比重。院级 组织考核；科护士长组 织培训考核；各科室组 织培训，全年共组织各 级培训。
制定、修订 护理制度
新制定
护士人力资源配置 方案 护士班次管理制度 专科疾病护理路径 护士分层培训制度 护理人员绩效考核 方案
修订
分级护理标准 护理技术流程57项 基础护理服务工作 规范17项 护理常规340项、
修订
岗位说明书200项 护理应急预案37项 护理管理制度46项 病房护理工作制度 58项
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥l0%
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求， 要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
制度完善步骤
护理制度
梳理制度，责任到人
提炼和确定内容，具有 实用性、可操作性
谁是主导，谁是参与， 谁负责任
通俗易懂，便于执行
医疗信息 统计评价
社会评价
患者满意度测评 职工满意度测评
等级医院评审自评阶段准备步骤
第一阶段 评审准备期
➢组织评审 架构
➢评审条款 分工
➢建立进度 追踪机制
➢教育培训
第二阶段 标准制定期
➢制定规章 制度
➢完善质量 管理体系
➢建立数据 收集系统
第三阶段 流程规范期
➢完善标准 作业程序
➢落实现场 作业规范
第四阶段 落实演练期
➢组织开展 演练
➢开展院内 ➢追踪访查
第五阶段 现场模拟期
➢模拟评审 ➢持续改进 ➢系统提升
二
等级医院评审资料的梳理、收集
评审资料的内涵
医院评审资料是综合评价医院管理、医疗质量、 技术水平的重要依据，是医院管理和医疗活动信 息的重要载体。
科学有效的收集、整理、分类、组织医院评审资 料对医院等级评审起着提纲挈领的重要作用。
宣传
视频短片、制度手册 、医院内网等多种形 式集中培训、晨会交 接班前、后和自学， 使护理人员的知晓率 到100%
检查、处理
修订质控评价标准，把制 度细化、量化到各质控标 准中。 注重制度、标准内容与临 床实际是否一致， 将质控结果分析利用，应 用PDCA、RCA、QCC等 工具，持续改进质量。
等级医院评审准备 做你所做写的
四 评审资料准备中存在的问题及建议
问题一：记录不及时、准确
➢对时间安排估计不足，低估了资料准备存在的问题和 困难 ➢科室平时忙于日常医疗工作，无记录内容，到评审时 忙于资料回顾性性、突击性、“编写”记录
建议： 1.可按照资料内容从总体到局部进行分层安排。 2.使用甘特图提示在每个阶段应该完成的工作。
等级医院评审资料准备
审资料的梳理、收集
三
等级医院评审条款自评表的撰写
四
资料准备中存在的问题及建议
一
等级医院评审介绍
医院等级评审四个维度
《医院评审申请书》 《医院自评报告书》 《行政核查报告书》
书面评价
现场评价
PDCA的程序化标准化管理
个案与系统追踪现场评 价
病案首页数据 全部样本分析 质量监控系统
建议： 佐证资料的数据、材料来源于临床护理工作的质量过程、
质量结果
管理无止境，只有开始，没有结束！
千里之行，始于足下！
感谢您的聆听！
护理部应备的文字资料（目录）
➢护理管理组织体系 ➢护理人力资源管理 ➢临床护理质量与安全管理改进 ➢护理培训资料 ➢特殊护理单元质量管理与监测
护士长应备的资料（目录）
➢优质护理实施记录 ➢责任制整体护理实施记录 ➢护理人员分层使用情况 ➢护理人员绩效考核记录 ➢科室护理质量持续改进情况 ➢护士长满意度调查结果 ➢科室护理人员培训记录 ➢科室护理人员理论、技能考核记录 ➢护理不良事件分析 ➢科室应急演练记录其它
遵循原则
制度的制定—执 行—执行的监督 —补充完善—改
进修订是动态的 、开放的循环过 程，二年完善一 次。
自下而上，自上 而下。制度的建 立应起始于临床 ，提炼与确定于 管理组织，最终 应用于临床。
一套合理的 制度，如何 让员工有参 与医院管理 、自觉执行 制度，是制 度应具有的 精神。
写你所做的
三
等级医院评审条款自评表的撰写
评审资料基本标准和要求
二个基本标准： 1、科室目录要求尽量系统、完整 2、医院目录要求分类清晰
三项基本要求： 1、真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详细、数据真实 3、保证资料的真实性、规范化、标准化。
医院评审资料：统一标准
对照636个条款的评审要点，建立了636个文件夹
问题二：制度与实际工作不符
➢规章制度陈旧未及时修订，护理制度文字资料 欠规范 ➢医院文件照搬照抄，没有转化成为自己的东西
建议： 医院质量管理为基础，结合本院情况，转化
为适合医院自己的制度规章
问题三：院-科级两级评审资料不符
➢ 需要数据和材料没有与临床科室一 一核对，条款 的佐证材料不全面、正确，涉及到各临床科室的 数据不准确
评审资料体系构架
院（评审办）资料
医院总体情况的各种资料
职能部门资料
医护
人
科
财后
务理
力 资
研 教
务
勤 保
部部
源
育
科障
科室资料
业
质
行
科
医教
务
量
政
研
德学
管
管
管
管
医管
理
理
理
理
风理
标准条款的性质结果
项目 类别
第一章至第六章基本标准
C级
B级
A级
其中，48 项核心条款
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
十一.其它
➢护理查房、护理疑难病例讨论、护理会诊、统计资料; ➢ 组织或参与的会议、学习、参观交流等活动, 要求记录时间、地点、
参加对象及内容; ➢集体或个人的各种荣誉奖励记录; ➢科室人员名册、调整及分工记录; ➢科室人员文章发表、课题申报、职称晋升、社会兼职等情况;
如何制度落实
培训
增加制度、流程、应急 预案的培训比重。院级 组织考核；科护士长组 织培训考核；各科室组 织培训，全年共组织各 级培训。
制定、修订 护理制度
新制定
护士人力资源配置 方案 护士班次管理制度 专科疾病护理路径 护士分层培训制度 护理人员绩效考核 方案
修订
分级护理标准 护理技术流程57项 基础护理服务工作 规范17项 护理常规340项、
修订
岗位说明书200项 护理应急预案37项 护理管理制度46项 病房护理工作制度 58项
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥l0%
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求， 要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
制度完善步骤
护理制度
梳理制度，责任到人
提炼和确定内容，具有 实用性、可操作性
谁是主导，谁是参与， 谁负责任
通俗易懂，便于执行
医疗信息 统计评价
社会评价
患者满意度测评 职工满意度测评
等级医院评审自评阶段准备步骤
第一阶段 评审准备期
➢组织评审 架构
➢评审条款 分工
➢建立进度 追踪机制
➢教育培训
第二阶段 标准制定期
➢制定规章 制度
➢完善质量 管理体系
➢建立数据 收集系统
第三阶段 流程规范期
➢完善标准 作业程序
➢落实现场 作业规范
第四阶段 落实演练期
➢组织开展 演练
➢开展院内 ➢追踪访查
第五阶段 现场模拟期
➢模拟评审 ➢持续改进 ➢系统提升
二
等级医院评审资料的梳理、收集
评审资料的内涵
医院评审资料是综合评价医院管理、医疗质量、 技术水平的重要依据，是医院管理和医疗活动信 息的重要载体。
科学有效的收集、整理、分类、组织医院评审资 料对医院等级评审起着提纲挈领的重要作用。
宣传
视频短片、制度手册 、医院内网等多种形 式集中培训、晨会交 接班前、后和自学， 使护理人员的知晓率 到100%
检查、处理
修订质控评价标准，把制 度细化、量化到各质控标 准中。 注重制度、标准内容与临 床实际是否一致， 将质控结果分析利用，应 用PDCA、RCA、QCC等 工具，持续改进质量。
等级医院评审准备 做你所做写的
四 评审资料准备中存在的问题及建议
问题一：记录不及时、准确
➢对时间安排估计不足，低估了资料准备存在的问题和 困难 ➢科室平时忙于日常医疗工作，无记录内容，到评审时 忙于资料回顾性性、突击性、“编写”记录
建议： 1.可按照资料内容从总体到局部进行分层安排。 2.使用甘特图提示在每个阶段应该完成的工作。
等级医院评审资料准备
审资料的梳理、收集
三
等级医院评审条款自评表的撰写
四
资料准备中存在的问题及建议
一
等级医院评审介绍
医院等级评审四个维度
《医院评审申请书》 《医院自评报告书》 《行政核查报告书》
书面评价
现场评价
PDCA的程序化标准化管理
个案与系统追踪现场评 价
病案首页数据 全部样本分析 质量监控系统
建议： 佐证资料的数据、材料来源于临床护理工作的质量过程、
质量结果
管理无止境，只有开始，没有结束！
千里之行，始于足下！
感谢您的聆听！
护理部应备的文字资料（目录）
➢护理管理组织体系 ➢护理人力资源管理 ➢临床护理质量与安全管理改进 ➢护理培训资料 ➢特殊护理单元质量管理与监测
护士长应备的资料（目录）
➢优质护理实施记录 ➢责任制整体护理实施记录 ➢护理人员分层使用情况 ➢护理人员绩效考核记录 ➢科室护理质量持续改进情况 ➢护士长满意度调查结果 ➢科室护理人员培训记录 ➢科室护理人员理论、技能考核记录 ➢护理不良事件分析 ➢科室应急演练记录其它
遵循原则
制度的制定—执 行—执行的监督 —补充完善—改
进修订是动态的 、开放的循环过 程，二年完善一 次。
自下而上，自上 而下。制度的建 立应起始于临床 ，提炼与确定于 管理组织，最终 应用于临床。
一套合理的 制度，如何 让员工有参 与医院管理 、自觉执行 制度，是制 度应具有的 精神。
写你所做的