等级医院评审资料准备 PPT
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医疗信息 统计评价
社会评价
患者满意度测评 职工满意度测评
等级医院评审自评阶段准备步骤
第一阶段 评审准备期
➢组织评审 架构
➢评审条款 分工
➢建立进度 追踪机制
➢教育培训
第二阶段 标准制定期
➢制定规章 制度
➢完善质量 管理体系
➢建立数据 收集系统
第三阶段 流程规范期
➢完善标准 作业程序
➢落实现场 作业规范
第四阶段 落实演练期
➢组织开展 演练
➢开展院内 ➢追踪访查
第五阶段 现场模拟期
➢模拟评审 ➢持续改进 ➢系统提升
二
等级医院评审资料的梳理、收集
评审资料的内涵
医院评审资料是综合评价医院管理、医疗质量、 技术水平的重要依据，是医院管理和医疗活动信 息的重要载体。
科学有效的收集、整理、分类、组织医院评审资 料对医院等级评审起着提纲挈领的重要作用。
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥l0%
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求， 要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
制度完善步骤
护理制度
梳理制度，责任到人
提炼和确定内容，具有 实用性、可操作性
谁是主导，谁是参与， 谁负责任
通俗易懂，便于执行
建议： 佐证资料的数据、材料来源于临床护理工作的质量过程、
质量结果
管理无止境，只有开始，没有结束！
千里之行，始于足下！
感谢您的聆听！
等级医院评审资料准备
目录
一
等级医院评审介绍
二
等级医院评审资料的梳理、收集
三
等级医院评审条款自评表的撰写
四
资料准备中存在的问题及建议
一
等级医院评审介绍
医院等级评审四个维度
《医院评审申请书》 《医院自评报告书》 《行政核查报告书》
书面评价
现场评价
PDCA的程序化标准化管理
个案与系统追踪现场评 价
病案首页数据 全部样本分析 质量监控系统
文件制度、贯彻落实、改进成效
三
等级医院评审条款自评表的撰写
评审资料基本标准和要求
二个基本标准： 1、科室目录要求尽量系统、完整 2、医院目录要求分类清晰
三项基本要求： 1、真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详细、数据真实 3、保证资料的真实性、规范化、标准化。
医院评审资料：统一标准
对照636个条款的评审要点，建立了636个文件夹
护理部应备的文字资料（目录）
➢护理管理组织体系 ➢护理人力资源管理 ➢临床护理质量与安全管理改进 ➢护理培训资料 ➢特殊护理单元质量管理与监测
护士长应备的资料（目录）
➢优质护理实施记录 ➢责任制整体护理实施记录 ➢护理人员分层使用情况 ➢护理人员绩效考核记录 ➢科室护理质量持续改进情况 ➢护士长满意度调查结果 ➢科室护理人员培训记录 ➢科室护理人员理论、技能考核记录 ➢护理不良事件分析 ➢科室应急演练记录其它
十一.其它
➢护理查房、护理疑难病例讨论、护理会诊、统计资料; ➢ 组织或参与的会议、学习、参观交流等活动, 要求记录时间、地点、
参加对象及内容; ➢集体或个人的各种荣誉奖励记录; ➢科室人员名册、调整及分工记录; ➢科室人员文章发表、课题申报、职称晋升、社会兼职等情况;
如何制度落实
培训
增加制度、流程、应急 预案的培训比重。院级 组织考核；科护士长组 织培训考核；各科室组 织培训，全年共组织各 级培训。
制定、修订 护理制度
新制定
护士人力资源配置 方案 护士班次管理制度 专科疾病护理路径 护士分层培训制度 护理人员绩效考核 方案
修订
分级护理标准 护理技术流程57项 基础护理服务工作 规范17项 护理常规340项、
修订
岗位说明书200项 护理应急预案37项 护理管理制度46项 病房护理工作制度 58项
宣传
视频短片、制度手册 、医院内网等多种形 式集中培训、晨会交 接班前、后和自学， 使护理人员的知晓率 到100%
检查、处理
修订质控评价标准，把制 度细化、量化到各质控标 准中。 注重制度、标准内容与临 床实际是否一致， 将质控结果分析利用，应 用PDCA、RCA、QCC等 工具，持续改进质量。
等级医院评审准备 做你所做写的
遵循原则
制度的制定—执 行—执行的监督 —补充完善—改
进修订是动态的 、开放的循环过 程，二年完善一 次。
自下而上，自上 而下。制度的建 立应起始于临床 ，提炼与确定于 管理组织，最终 应用于临床。
一套合理的 制度，如何 让员工有参 与医院管理 、自觉执行 制度，是制 度应具有的 精神。
写你所做的
四 评审资料准备中存在的问题及建议
问题一：记录不及时、准确
➢对时间安排估计不足，低估了资料准备存在的问题和 困难 ➢科室平时忙于日常医疗工作，无记录内容，到评审时 忙于资料回顾性性、突击性、“编写”记录
建议： 1.可按照资料内容从总体到局部进行分层安排。 2.使用甘特图提示在每个阶段应该完成的工作。
评审资料体系构架
院（评审办）资料
医院总体情况的各种资料
职能部门资料
医护
人
科
财后
ห้องสมุดไป่ตู้
务理
力 资
研 教
务
勤 保
部部
源
育
科障
科室资料
业
质
行
科
医教
务
量
政
研
德学
管
管
管
管
医管
理
理
理
理
风理
标准条款的性质结果
项目 类别
第一章至第六章基本标准
C级
B级
A级
其中，48 项核心条款
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
问题二：制度与实际工作不符
➢规章制度陈旧未及时修订，护理制度文字资料 欠规范 ➢医院文件照搬照抄，没有转化成为自己的东西
建议： 医院质量管理为基础，结合本院情况，转化
为适合医院自己的制度规章
问题三：院-科级两级评审资料不符
➢ 需要数据和材料没有与临床科室一 一核对，条款 的佐证材料不全面、正确，涉及到各临床科室的 数据不准确
社会评价
患者满意度测评 职工满意度测评
等级医院评审自评阶段准备步骤
第一阶段 评审准备期
➢组织评审 架构
➢评审条款 分工
➢建立进度 追踪机制
➢教育培训
第二阶段 标准制定期
➢制定规章 制度
➢完善质量 管理体系
➢建立数据 收集系统
第三阶段 流程规范期
➢完善标准 作业程序
➢落实现场 作业规范
第四阶段 落实演练期
➢组织开展 演练
➢开展院内 ➢追踪访查
第五阶段 现场模拟期
➢模拟评审 ➢持续改进 ➢系统提升
二
等级医院评审资料的梳理、收集
评审资料的内涵
医院评审资料是综合评价医院管理、医疗质量、 技术水平的重要依据，是医院管理和医疗活动信 息的重要载体。
科学有效的收集、整理、分类、组织医院评审资 料对医院等级评审起着提纲挈领的重要作用。
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥l0%
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求， 要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
制度完善步骤
护理制度
梳理制度，责任到人
提炼和确定内容，具有 实用性、可操作性
谁是主导，谁是参与， 谁负责任
通俗易懂，便于执行
建议： 佐证资料的数据、材料来源于临床护理工作的质量过程、
质量结果
管理无止境，只有开始，没有结束！
千里之行，始于足下！
感谢您的聆听！
等级医院评审资料准备
目录
一
等级医院评审介绍
二
等级医院评审资料的梳理、收集
三
等级医院评审条款自评表的撰写
四
资料准备中存在的问题及建议
一
等级医院评审介绍
医院等级评审四个维度
《医院评审申请书》 《医院自评报告书》 《行政核查报告书》
书面评价
现场评价
PDCA的程序化标准化管理
个案与系统追踪现场评 价
病案首页数据 全部样本分析 质量监控系统
文件制度、贯彻落实、改进成效
三
等级医院评审条款自评表的撰写
评审资料基本标准和要求
二个基本标准： 1、科室目录要求尽量系统、完整 2、医院目录要求分类清晰
三项基本要求： 1、真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详细、数据真实 3、保证资料的真实性、规范化、标准化。
医院评审资料：统一标准
对照636个条款的评审要点，建立了636个文件夹
护理部应备的文字资料（目录）
➢护理管理组织体系 ➢护理人力资源管理 ➢临床护理质量与安全管理改进 ➢护理培训资料 ➢特殊护理单元质量管理与监测
护士长应备的资料（目录）
➢优质护理实施记录 ➢责任制整体护理实施记录 ➢护理人员分层使用情况 ➢护理人员绩效考核记录 ➢科室护理质量持续改进情况 ➢护士长满意度调查结果 ➢科室护理人员培训记录 ➢科室护理人员理论、技能考核记录 ➢护理不良事件分析 ➢科室应急演练记录其它
十一.其它
➢护理查房、护理疑难病例讨论、护理会诊、统计资料; ➢ 组织或参与的会议、学习、参观交流等活动, 要求记录时间、地点、
参加对象及内容; ➢集体或个人的各种荣誉奖励记录; ➢科室人员名册、调整及分工记录; ➢科室人员文章发表、课题申报、职称晋升、社会兼职等情况;
如何制度落实
培训
增加制度、流程、应急 预案的培训比重。院级 组织考核；科护士长组 织培训考核；各科室组 织培训，全年共组织各 级培训。
制定、修订 护理制度
新制定
护士人力资源配置 方案 护士班次管理制度 专科疾病护理路径 护士分层培训制度 护理人员绩效考核 方案
修订
分级护理标准 护理技术流程57项 基础护理服务工作 规范17项 护理常规340项、
修订
岗位说明书200项 护理应急预案37项 护理管理制度46项 病房护理工作制度 58项
宣传
视频短片、制度手册 、医院内网等多种形 式集中培训、晨会交 接班前、后和自学， 使护理人员的知晓率 到100%
检查、处理
修订质控评价标准，把制 度细化、量化到各质控标 准中。 注重制度、标准内容与临 床实际是否一致， 将质控结果分析利用，应 用PDCA、RCA、QCC等 工具，持续改进质量。
等级医院评审准备 做你所做写的
遵循原则
制度的制定—执 行—执行的监督 —补充完善—改
进修订是动态的 、开放的循环过 程，二年完善一 次。
自下而上，自上 而下。制度的建 立应起始于临床 ，提炼与确定于 管理组织，最终 应用于临床。
一套合理的 制度，如何 让员工有参 与医院管理 、自觉执行 制度，是制 度应具有的 精神。
写你所做的
四 评审资料准备中存在的问题及建议
问题一：记录不及时、准确
➢对时间安排估计不足，低估了资料准备存在的问题和 困难 ➢科室平时忙于日常医疗工作，无记录内容，到评审时 忙于资料回顾性性、突击性、“编写”记录
建议： 1.可按照资料内容从总体到局部进行分层安排。 2.使用甘特图提示在每个阶段应该完成的工作。
评审资料体系构架
院（评审办）资料
医院总体情况的各种资料
职能部门资料
医护
人
科
财后
ห้องสมุดไป่ตู้
务理
力 资
研 教
务
勤 保
部部
源
育
科障
科室资料
业
质
行
科
医教
务
量
政
研
德学
管
管
管
管
医管
理
理
理
理
风理
标准条款的性质结果
项目 类别
第一章至第六章基本标准
C级
B级
A级
其中，48 项核心条款
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
问题二：制度与实际工作不符
➢规章制度陈旧未及时修订，护理制度文字资料 欠规范 ➢医院文件照搬照抄，没有转化成为自己的东西
建议： 医院质量管理为基础，结合本院情况，转化
为适合医院自己的制度规章
问题三：院-科级两级评审资料不符
➢ 需要数据和材料没有与临床科室一 一核对，条款 的佐证材料不全面、正确，涉及到各临床科室的 数据不准确