医院等级评审准备PPT课件
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科室迎接等级医院评审工作准备PPT课件
科室迎接等级医院评审工 作准备
• 迎接评审工作概述 • 科室自评与整改 • 人员培训与资料整理 • 现场准备与模拟评审 • 评审当天工作安排
01
迎接评审工作概述
评审背景与目的
背景
为了提高医院服务质量和管理水 平，国家卫生健康委员会开展等 级医院评审工作，对医院进行全 面评估和分级。
目的
通过等级医院评审，促进医院规 范化、标准化管理，提高医疗质 量和安全，为患者提供更好的医 疗服务。
分析科室人员数量、职称、专业背景等，评 估人员配置是否合理。
业务能力
评估科室医护人员的业务技能和专业知识， 了解科室整体业务水平。
设施设备
检查科室的设施和设备，确保其符合医院评 审标准。
医疗服务质量
分析科室的医疗服务质量，包括诊断准确率、 治疗效果、患者满意度等。
对照评审标准自查
01
对照医院评审标准，全面梳理科室各项工作，查找 存在的问题和不足。
评审流程与标准
流程
包括申请、自评、现场评审和反馈等 环节，其中自评是最为关键的一环， 需要对照评审标准进行全面自查和整 改。
标准
包括医疗质量、安全、服务、管理等 方面，具体指标和评分标准根据不同 等级和医院类型而有所不同。
评审前的准备工作
组织架构
建立迎接评审工作小组，明确 各成员职责和工作任务，确保
03
人员培训与资料整理
人员培训计划
01
02
03
培训时间安排
根据等级医院评审时间表， 制定培训计划，确保所有 相关人员都能按时参加培 训。
培训内容分类
将培训内容分为理论知识 和实操技能两大类，针对 不同岗位和职责进行差异 化培训。
培训人员分工
• 迎接评审工作概述 • 科室自评与整改 • 人员培训与资料整理 • 现场准备与模拟评审 • 评审当天工作安排
01
迎接评审工作概述
评审背景与目的
背景
为了提高医院服务质量和管理水 平，国家卫生健康委员会开展等 级医院评审工作，对医院进行全 面评估和分级。
目的
通过等级医院评审，促进医院规 范化、标准化管理，提高医疗质 量和安全，为患者提供更好的医 疗服务。
分析科室人员数量、职称、专业背景等，评 估人员配置是否合理。
业务能力
评估科室医护人员的业务技能和专业知识， 了解科室整体业务水平。
设施设备
检查科室的设施和设备，确保其符合医院评 审标准。
医疗服务质量
分析科室的医疗服务质量，包括诊断准确率、 治疗效果、患者满意度等。
对照评审标准自查
01
对照医院评审标准，全面梳理科室各项工作，查找 存在的问题和不足。
评审流程与标准
流程
包括申请、自评、现场评审和反馈等 环节，其中自评是最为关键的一环， 需要对照评审标准进行全面自查和整 改。
标准
包括医疗质量、安全、服务、管理等 方面，具体指标和评分标准根据不同 等级和医院类型而有所不同。
评审前的准备工作
组织架构
建立迎接评审工作小组，明确 各成员职责和工作任务，确保
03
人员培训与资料整理
人员培训计划
01
02
03
培训时间安排
根据等级医院评审时间表， 制定培训计划，确保所有 相关人员都能按时参加培 训。
培训内容分类
将培训内容分为理论知识 和实操技能两大类，针对 不同岗位和职责进行差异 化培训。
培训人员分工
等级医院评审(分级护理)PPT课件
人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行 的，最基本的，具有共性的活动。
三、ADL评估临床应用
• Barthel指数Barthel Index,BI
• 对患者日常生活活动的功能状态进行测量， 个体得分取决于对一系列独立行为的测量， 总分范围在0—100分。
分级依据
• 采用Barthel指数评定量表（见附录A）对 日常生活活动进行评定，根据Barthel指数 总分，确定自理能力等级。
洗澡训练 如厕训练
修饰训练
采取正确体位
记录时间，评估 使用辅助器的熟练
程度
注意事项告知
（五）日常家务活动训练操作流程
确认有 效医嘱
操作洗衣机 洗衣物
讲解训练流程
评估训练安全程 度及患者耐受性
清洗餐具
做饭准备及做饭
中度依赖 轻度依赖 无需依赖
总分41~60 分
总分61~99 分
总分100分
大部分需他人照护 少部分需他人照护 无需他人照护
A.Barthel指数评定量表（BI)
序 项目 号 1 进食 2 洗澡 3 修饰 4 穿衣 5 控制大便 6 控制小便 7 如厕 8 床椅转移 9 平地行走 10 上下楼梯
完全独立
• 1级：禁止自己活动或自己完全不能活动，基本生活行动 完全需要帮助。
• 2级：允许床上活动且自己有床上活动的能力，基本生活 行动需给予必要的帮助。
• 3级：自己有能力在室内行走，在室外的基本生活行动需 给予必要的帮助如去相关科室做检查由护理人员陪送。
• 4级：日常生活行动基本不受限制，且自己能够进行基本 的生活行动。
分级
• 对进食、洗澡、修饰、穿衣。控制大便、 控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、 上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分 相加即为总分。根据总分，将自理能力分
三、ADL评估临床应用
• Barthel指数Barthel Index,BI
• 对患者日常生活活动的功能状态进行测量， 个体得分取决于对一系列独立行为的测量， 总分范围在0—100分。
分级依据
• 采用Barthel指数评定量表（见附录A）对 日常生活活动进行评定，根据Barthel指数 总分，确定自理能力等级。
洗澡训练 如厕训练
修饰训练
采取正确体位
记录时间，评估 使用辅助器的熟练
程度
注意事项告知
（五）日常家务活动训练操作流程
确认有 效医嘱
操作洗衣机 洗衣物
讲解训练流程
评估训练安全程 度及患者耐受性
清洗餐具
做饭准备及做饭
中度依赖 轻度依赖 无需依赖
总分41~60 分
总分61~99 分
总分100分
大部分需他人照护 少部分需他人照护 无需他人照护
A.Barthel指数评定量表（BI)
序 项目 号 1 进食 2 洗澡 3 修饰 4 穿衣 5 控制大便 6 控制小便 7 如厕 8 床椅转移 9 平地行走 10 上下楼梯
完全独立
• 1级：禁止自己活动或自己完全不能活动，基本生活行动 完全需要帮助。
• 2级：允许床上活动且自己有床上活动的能力，基本生活 行动需给予必要的帮助。
• 3级：自己有能力在室内行走，在室外的基本生活行动需 给予必要的帮助如去相关科室做检查由护理人员陪送。
• 4级：日常生活行动基本不受限制，且自己能够进行基本 的生活行动。
分级
• 对进食、洗澡、修饰、穿衣。控制大便、 控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、 上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分 相加即为总分。根据总分，将自理能力分
医院等级评审ppt课件
2021/3/27
21
3、技术水平与效率（200分）
（1）医疗技术水平（75分）
（2）重点专科（25分）
（3）护理技术水平（25分）
B 工作质量与效率状况
C 资产运营水
D 后续发展能力
2021/3/27
22
五、医疗机构评审办法主要内容
定位201920192220201616二评价标准体系二评价标准体系1陕西省综合医院医疗质量综合考评标准201920192220201717医院评审申请医院评审基本情况医院自我评审办法医院自我评审3医疗机构临床基础质量相关标准201920192220201818三综合质量评审标准三类指标三综合质量评审标准三类指标医院服务医院服务100100分服务理念服务理念服务流程服务流程功能任务功能任务1医院服务与管理250分201920192220201919依法执业依法执业财务管理财务管理组织机构组织机构设备管理及后勤保障设备管理及后勤保障人力资源管理人力资源管理设施管理与安全设施管理与安全医疗护理管理医疗护理管理应急管理应急管理教学科研管理教学科研管理医德医风与医院文化建设医德医风与医院文化建设信息管理信息管理医院环境医院环境医院管理200分病人权益50分合理控制费用2019201922202020202医疗质量与安全医疗质量与安全450450分11质量管理组织体系质量管理组织体系4040分22质量管理与改进质量管理与改进130130分质量控制方案质量控制方案质量管理制度质量管理制度诊疗常规与技术操作规范诊疗常规与技术操作规范关键环节的过程管理关键环节的过程管理33新技术准入管理新技术准入管理1515分44单病种质量管理单病种质量管理1515分20192019222020212155主要专业或部门的质量管理主要专业或部门的质量管理250250分门诊门诊急诊管理急诊管理护理质量护理质量内科系统内科系统临床检验临床检验外科系统外科系统医学影像医学影像重症监护病房重症监护病房药事管理药事管理康复治疗康复治疗医院感染管理医院感染管理临床病理临床病理病案质量与管理病案质量与管理20192019222020222211医疗技术水平医疗技术水平7575分22重点专科重点专科2525分33护理技术水平护理技术水平2525分44医技技术水平医技技术水平2525分55绩效指标绩效指标5050分工作量工作量工作质量与效率状况工作质量与效率状况资产运营水资产运营水后续发展能力后续发展能力3技术水平与效率200分2019201922202023232评审实行三级五等即分为三级二级一级二三级各分为甲乙两等
医院等级评审PPT课件
7
病房的医院感染管理达标情况
• 察看规章制度和工作记录 • 有紫外线照射登记及空气监测结果； • 查看x科x病x份住院日超过1周的住院运行 病历，与医院感染监控科（办公室）核对 有无感染漏报
8
病房的医院感染管理达标情况
• 感染病人与非感染病人分开；同类感染病 人相对集中；特殊感染病人单独安置 • 便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和 终末消毒 • 对传染病患者及用物，采取相应的消毒隔 离和处理措施
15
治疗室、换药室、处置室、注射 室的医院感染管理
• 治疗室、换药室、处置室、注射室布局合 理、分区明确、标志清楚。 • 有非手触式流动水洗手设施 • 无菌物品必须做到一人一用一灭菌
16
治疗室、换药室、处置室、注射 室的医院感染管理
• 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2 小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时 不得使用 • 置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一 经打开，使用时间最长不得超过24小时。无菌物 品在有效期内使用 • 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周 灭菌2次，容器上应标明开启日期
• 感染性敷料的收集应符合医疗废物处理规 定 • 急诊抢救车及平车、轮椅、诊察床等应每 日定时消毒，被血液、体液污染时应及时 消毒处理。
6
病房的医院感染管理达标情况
• 有临床科室医院感染管理的规章制度； • 有医院感染兼职人员开展预防医院感染的 各项检测，按要求报告医院感染发病情况， 对各种感染因素及时采取有效控制措施
4
门急诊医院感染管理达标情况
• 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容 器每周灭菌2次 • 进入病室的治疗车、换药车应配有快速手 消毒剂 • 各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感 染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤 口应就地严格隔离，不得进入换药室；处 置后进行严格终末消毒
医院等级评审-PPT课件
二、新一轮医院评审的改变
3、医疗信息统计评价
首页信息 医院质量监测系统（HQMS）
已和省卫生厅联网，医院运行、患者安全、医疗质量及合理用 药等检测指标卫生厅第一时间就能掌握，利用疾病诊断相关分 组（DRGs）方法分析首页信息，就能确定医院所收治病人的 难度、费用控制、效率，并在现场评价时予以验证，因此我们 必须要按标准、要求规范管理
参照综合医院等级评审的指导思想、理念、评审方法
二、新一轮医院评审的改变
与以前医院评审相比较，这一次医院评审工 作的理念、标准设计和检查方法等有了较为明 显的改进，其主要呈现出以下几个特点：
（一）指导思想和评审思路改进 （二）采取了多元化的评价方式 （三）利用了科学、现代化的评价工具
二、新一轮医院评审的改变
二、新一轮医院评审的改变
4、社会评价
主要是患者和员工的满意度、行风评议结果
二、新一轮医院评审的改变
（三）利用科学、现代化的评价工具
1、PDCA循环 2、根本原因分析 3、追踪方法学 4、灾害脆弱性分析和诊断相关分组（DRGs）等
二、新一轮医院评审的改变
1、PDCA循环 PDCA循环又称为“戴明环”，是指能使任何一项活
二、新一轮医院评审的改变
6、过程管理、环节管理
新一周期的医院评审更加关注过程管理、环节和流程的 管理：
强调执行过程的科学性和有效性。 强调管理策略有依据、管理建议有论证、管理结果有事实。
二、新一轮医院评审的改变
（二）采取多元化的评价方式 1、书面评价 2、现场评价 3、医疗信息统计评价 4、社会评价
定和落实上，而没有在PDCA理论的指导下进行追踪 和持续改进。有部分质量控制运用了质量持续改进的 方法，但没有规范或系统总结。
医院等级评审汇报材料PPT课件
省内外 重要教学
基地
3 江西中医药大学硕士研究生临床教学 4 省内外15所院校教学
5 卫计委临床药学抗菌药物培训基地
6
江西省康复医师规范化培训基地
7 全国住院医师规范化培训基地
.
抗洪救灾
抗美援朝
认真履行 公立医院职责
抗震救灾
先心病救治
国际微笑行动
光明●微笑工程
荣获多项荣誉
全国医院文化建设先进单位
三 以评促改，促进质量持续改进
（一）建立常态化管理，促进医疗质量及时改进
建立科室绩效考核目标 强化科室质控小组作为质控网络源头的重要作用 实行每日全院行政早交班制度 多方督查、点评
通过院内期刊定期向全院通告质量检查情况
核心制度督查 运行病历检查 归档病历检查 护理质控情况 院长质量查房情况 各科成份输血情况 门诊质量考核情况 临床路径执行情况 单病种执行情况
16, 3% 18, 3% 20, 4%
315, 56%
188, 34%
高层次人才
享受政府特殊津贴：6人 省百千万人才：3人 南昌市名医：8人
省卫生系统学术技术带头人： 8人
博士 研究生 本科 大学学历 大专
2019/7/10
学科向三级学科发展，多个学科位居省市前列
江西省领 先学科
自2012年开展 迎评工作以来
• 加强医院管理 • 深化服务内涵 • 改进医疗质量 • 保障患者安全 • 提升医院绩效
.
一 精心谋划，领悟评审实质
（一）广泛动员与学习，领悟评ห้องสมุดไป่ตู้实质
在不同阶段，召开全院动员大会 邀请国内、省内知名专家来院讲课 组织院领导及中层干部、评审专家参加全国评审班学习班 组织到省内外已通过评审的医院参观学习 组织各类讨论培训、考试20场 通过OA网、微信上传各类培训资料100项，覆盖率达100%。
医院等级评审材料准备要点PPT课件
10
评审资料目录的编制
二个基本标准： ❖ 科室目录要求尽量系统、完整 ❖ 医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。
11
作为医院评审资料目录，按等级医院评审标 准一、二、三类指标要求制定：
一类指标目录按否定指标设立 二类指标目录按准入指标设立 三类指标目录则分解成 行政组 临床组 医技组 综合组4大块，每组按评分指标设立
5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽 标记
6、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依 次存放
总之，使检查人员查看资料一目了然，非常 清晰
❖
17评审Βιβλιοθήκη 程中出现的问题常见的五个记录和专家不同态度： 1. 不及时记录 2. 无内容记录 3. 回顾性记录 4. 突击性记录 5. “编写”记录
18
一些必要准备
责人签字确认后，再填写移交收条，双 方签名，一式二份，从而保证了资料的 准确和完整 2. 进行资料分类登记造册 3. 将汇集的全部评审材料按档案管理要求 进行管理，并根据等级医院评审标准一、 二、三类指标要求分别进行整理、分类、 标识和组卷。
16
评审资料建立和收集
4、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝 三色的档案盒来区别和排列
20
健全组织、明确职责
成立二级组织： 1. 医院创建办公室 2. 各专科小组 具体职责：
创建办成员：全程负责全院等级医院资 料的收集、整理、分类、编排目录、保 管、利用及档案指导工作 ❖ 各专科小组成员：负责各科室的基础资 料的建立和收集
❖
21
医院评审体现软实力10个核心内容 （一）
1. 承担质控中心或质控任务 2. 承担卫生部专科培训基地任务 3. 承担相关工作试点任务：一项以上试点任务 4. 国家临床重点专科：获得1个项目以上 5. 医疗质量万里行活动效果明显：总评分在前25名 6. 优质护理服务示范工程：单项评价前10名 7. 实施临床路径 8. 抗菌素临床应用管理规范 9. 医院近三年无安全责任事故：有一起为即为零分 10.无重大医疗过失行为医疗责任事故：有一起此
评审资料目录的编制
二个基本标准： ❖ 科室目录要求尽量系统、完整 ❖ 医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。
11
作为医院评审资料目录，按等级医院评审标 准一、二、三类指标要求制定：
一类指标目录按否定指标设立 二类指标目录按准入指标设立 三类指标目录则分解成 行政组 临床组 医技组 综合组4大块，每组按评分指标设立
5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽 标记
6、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依 次存放
总之，使检查人员查看资料一目了然，非常 清晰
❖
17评审Βιβλιοθήκη 程中出现的问题常见的五个记录和专家不同态度： 1. 不及时记录 2. 无内容记录 3. 回顾性记录 4. 突击性记录 5. “编写”记录
18
一些必要准备
责人签字确认后，再填写移交收条，双 方签名，一式二份，从而保证了资料的 准确和完整 2. 进行资料分类登记造册 3. 将汇集的全部评审材料按档案管理要求 进行管理，并根据等级医院评审标准一、 二、三类指标要求分别进行整理、分类、 标识和组卷。
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评审资料建立和收集
4、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝 三色的档案盒来区别和排列
20
健全组织、明确职责
成立二级组织： 1. 医院创建办公室 2. 各专科小组 具体职责：
创建办成员：全程负责全院等级医院资 料的收集、整理、分类、编排目录、保 管、利用及档案指导工作 ❖ 各专科小组成员：负责各科室的基础资 料的建立和收集
❖
21
医院评审体现软实力10个核心内容 （一）
1. 承担质控中心或质控任务 2. 承担卫生部专科培训基地任务 3. 承担相关工作试点任务：一项以上试点任务 4. 国家临床重点专科：获得1个项目以上 5. 医疗质量万里行活动效果明显：总评分在前25名 6. 优质护理服务示范工程：单项评价前10名 7. 实施临床路径 8. 抗菌素临床应用管理规范 9. 医院近三年无安全责任事故：有一起为即为零分 10.无重大医疗过失行为医疗责任事故：有一起此
医院等级评审标准及方法PPT课件
期目标、患者承受能力等各情同意落实和家属参与康复治疗，有详细记录 →规范的医疗文书（诊疗标准与规范、按规定实施的各种康复训练治疗和
二级医院评审方法
追踪方法的分类
追踪方法
(一)个案追踪 也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某 特定患者，追查该患者从人院(第一现场)到 出院后所接受的所有医疗服务活动。
（二）系统追踪 是指通过选择医疗机构中风险相对较高的 流程或功能项目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构的高风险流程 或项目，重点考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情况。
医院等级 评审
方法及资料准备
二级医院评审准备
• 统一认识 • 统一思想 • 统一行动 • 统一标准
二级医院评审准备
• 统一认识：领导重视，员工重视，认识到创建二甲医院的重要性 • 统一思想：创建要大家一起努力，要多忙、多吃苦，科主任及护士长负总责，科室要安排专门人员整理资
料，开会要多，培训要多（114项），考试要多，检查、督促要多，奖惩要多，培训要多，要求传达到每一 个职工，要有思想准备。
二级医院评审方法
• 检查方法（三）
5.现场询问： ①随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康 教育知识的知晓以及住院感受； ②随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法 律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、 技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、 危及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位 职责及医师对病人病情的掌握情况等。
或同意不设置的项目。 • 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档
的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
二级医院评审方法
追踪方法的分类
追踪方法
(一)个案追踪 也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某 特定患者，追查该患者从人院(第一现场)到 出院后所接受的所有医疗服务活动。
（二）系统追踪 是指通过选择医疗机构中风险相对较高的 流程或功能项目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构的高风险流程 或项目，重点考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情况。
医院等级 评审
方法及资料准备
二级医院评审准备
• 统一认识 • 统一思想 • 统一行动 • 统一标准
二级医院评审准备
• 统一认识：领导重视，员工重视，认识到创建二甲医院的重要性 • 统一思想：创建要大家一起努力，要多忙、多吃苦，科主任及护士长负总责，科室要安排专门人员整理资
料，开会要多，培训要多（114项），考试要多，检查、督促要多，奖惩要多，培训要多，要求传达到每一 个职工，要有思想准备。
二级医院评审方法
• 检查方法（三）
5.现场询问： ①随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康 教育知识的知晓以及住院感受； ②随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法 律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、 技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、 危及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位 职责及医师对病人病情的掌握情况等。
或同意不设置的项目。 • 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档
的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
医院等级评审准备PPT课件
LOGO
借力医院评审 促进持续改进
省卫生计生委医政医管处 王 燕
2015年5月
1
.
内容
湖北省医院评审工作实施办法 解读
医院评审工作流程
医院评审准备建议
2
.
一、适用范围与标准
适用范围
▪ 全省除中医院、妇幼保健院之外的二级以上医院 均应当遵照《医院评审暂行办法》参加评审。
▪ 国家卫生计生委未制定评审标准的各级各类专科 医院，暂不纳入评审范围。
37
.
步骤二 书面审核及受理
发现申报医院存在以下情况的者，暂不予受理：
1、与当地《医疗机构设置规划》不符的；
2、存在超范围执业，或医务人员违法执业的；
3、少于6个月的自评的；
4、核心条款自查有不合格项的；
5、评审前三年的出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、
医院效率及诊疗水平等数据信息上报不全，或不真实的；
27
.
四、评审的实施与评定
四、社会评价（20分）
社会评价包括患者满意度调查和负面影响等。其中，患者 满意度调查总分20分。负面影响采取扣分制，从患者满意度调 查得分中扣除，无负面影响不扣分。
（一）患者满意度调查
委托第三方进行出院患者满意度调查。计分方法为患者满意度 调查结果乘以该项总分。例如，满意度调查结果为90%，则此项 评分为18分。
1、通知被评医院和所在市（州）卫生计生委；
2、组建评审组（核实评审员回避制度）；
3、提前一周向评审员发送被评医院的评审申请书、
自评报告、信息统计评价报告；
39
.
步骤四 现场评价
分为通过、整改和不通过三种情况
1、通过的---进入其他维度评价
借力医院评审 促进持续改进
省卫生计生委医政医管处 王 燕
2015年5月
1
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内容
湖北省医院评审工作实施办法 解读
医院评审工作流程
医院评审准备建议
2
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一、适用范围与标准
适用范围
▪ 全省除中医院、妇幼保健院之外的二级以上医院 均应当遵照《医院评审暂行办法》参加评审。
▪ 国家卫生计生委未制定评审标准的各级各类专科 医院，暂不纳入评审范围。
37
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步骤二 书面审核及受理
发现申报医院存在以下情况的者，暂不予受理：
1、与当地《医疗机构设置规划》不符的；
2、存在超范围执业，或医务人员违法执业的；
3、少于6个月的自评的；
4、核心条款自查有不合格项的；
5、评审前三年的出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、
医院效率及诊疗水平等数据信息上报不全，或不真实的；
27
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四、评审的实施与评定
四、社会评价（20分）
社会评价包括患者满意度调查和负面影响等。其中，患者 满意度调查总分20分。负面影响采取扣分制，从患者满意度调 查得分中扣除，无负面影响不扣分。
（一）患者满意度调查
委托第三方进行出院患者满意度调查。计分方法为患者满意度 调查结果乘以该项总分。例如，满意度调查结果为90%，则此项 评分为18分。
1、通知被评医院和所在市（州）卫生计生委；
2、组建评审组（核实评审员回避制度）；
3、提前一周向评审员发送被评医院的评审申请书、
自评报告、信息统计评价报告；
39
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步骤四 现场评价
分为通过、整改和不通过三种情况
1、通过的---进入其他维度评价
医院等级评审 ppt课件
二、新一轮医院评审的改变
（一）指导思想和评审思路改进
遵循“以评促建”“以评促改”“评建并举”“重 在内涵”，以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重 点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量 、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心 ”的指导思想
二、新一轮医院评审的改变
1、三个转变、三个提高
二、新一轮医院评审的改变
2、硬指标 软指标 上一周期是以搭建框架、打基础、保基本为主，现在
强调内涵建设、提高医疗服务品质，以人为本，以病 人为中心，强调科学化、精细化管理，实现由注重专 业技术评价、硬件设施等硬指标向注重“以病人为中 心” 、“医院人财物配置合理性、使用效率” 、“ 医疗质量持续改进”等软指标的转变。
2、现场评价
检查组专家现场查看，主要包括医院基本标准、评审标准符合 情况，围绕以病人为中心开展各项工作的情况，与公立医院改 革相关工作开展情况。专家们边走、边看，走到哪里、看到哪 里，听到什么、查什么，查到什么、追什么
采取访谈的方式检查，与院领导、科室负责人、职工、病人访 谈，询问职工对医院宗旨、愿景与目标的了解情况，相关岗位 工作职责、制度、医院培训情况等等
三级妇幼保健院新标准及方案未定
参照综合医院等级评审的指导思想、理念、评审方法
二、新一轮医院评审的改变
与以前医院评审相比较，这一次医院评审工 作的理念、标准设计和检查方法等有了较为明 显的改进，其主要呈现出以下几个特点：
（一）指导思想和评审思路改进 （二）采取了多元化的评价方式 （三）利用了科学、现代化的评价工具
二、新一轮医院评审的改变பைடு நூலகம்
1、书面评价
（1）评审申请材料：包括申请评审等级的基本条件、医 院基本情况、医院运营数据、6个月自评的报告等（2）所 接受的有关医院管理各个方面的检查结果及整改情况报告
医院等级评审需准备的备查材料课件
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库（要素）
2．每百张床位年报告≥20件（要素）
3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率
（要素）
医院等级评审需准备的备查材料
第三页，共二十九页。
示例 1 (shìlì)
• 一、医院设置(shèzhì)、功能和任务符合区域卫 生规划和医疗机构设置(shèzhì)规划的定位和要 求 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模 适宜 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规 模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标 准
医院等级评审需准备的备查材料
第四页，共二十九页。
一、医院(yīyuàn)设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1 医院(yīyuàn)的功能、任务和定位明确，规模适宜
1.1.1.1 医院(yīyuàn)的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院(yīyuàn)设 置标准
评审标准备查材料
• 9、2010—2013年度临床路径工作检查表、分析报告(bàogào)
评审标准备查材料
• 1、医疗机构执业证书、法人证、组织机构代码证 • 2、等级医院批文
• 3、医疗机构设置审批材料（区域规划设置可行性报告、选 址报告、取消传染科、精神科病房的批文）
• 4、历年定期校验材料 • 5、全院各类卫技、工程人员名单、职称、学历(xuélì)统
计表（与开放床位比例、工程人员占比） • 6、各病区开放床位数一览表 • 7、各病区对应医师、护士人名单一览表及统计数字
• 6、医院科室设置批文（急诊科、重症医学科一级科设 置）
• 7、急诊科、重症医学科行政主任任命文件 • 8、急诊科、重症医学科医护人员名单、职称、学历
医院等级评审培训PPT课件
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“二甲”要求必须
项目 类别
第1-6章标准条款 C级 B级 A级
其中：33条核心条款 C级 B级 A级
甲等
》 90%
》 60%
》 20%
100%
》 70%
》 20%
折合 525 350 117 33 24 7
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主要章节和内容
第一章：医院功能任务
强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公 益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确 了“县医院”所承担的功能任务。
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特点之四：体现了公立医院改革的方向 1、强调了医院的公益性 2、强调了医院安全； 3、强调服务意识；重视病人的就诊体验； 4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；
现场评价与平时监测相结合。
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特点之五：突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权； 有措施、有落实、有成效； 有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高，有再修订，有再培训
名称 第一章医院功能任务 第二章医院服务 第三章患者安全 第四章医疗质量管理 第五章护理管理 第六章医院管理 合计
节条
款 核心条款 ★
6
27 29
3
8 37
48
3
10
25 26
6
23 141 322 13
5 31 53
1
11
60 105
7
63 321 583 33
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临床科室设置：共25个2、3级专科，其中可选4个： 肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；
医院等级评审ppt课件
3、评审办公室组织对一、二类指标的审核
4、三类指标现场评审
5、办公室向领导小组递交评审报告
6、评审领导小组审定
7、卫生行政部门颁发合格证书和牌匾
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（二）三类指标现场评审程序
1、评审组召开工作会议 2、宣布评审工作纪律 3、宣布评审专家组成员及组长名单 4、被评医院汇报准备情况 5、各专业组分组现场评审 6、评审组汇总评审情况 7、评审组召开办公会议 8、召开评审工作总结会
病人权益（50分）
A 保障医患权益 B 合理控制费用
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2、医疗质量与安全（450分）
（1）质量管理组织体系（40分） （2）质量管理与改进（130分）
A 质量控制方案 B 质量管理制度 C 诊疗常规与技术操作规范 D 关键环节的过程管理 （3）新技术准入管理（15分） （4）单病种质量管理（15分）
医院等级评审综述
陈学文
Hospital
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1
一、陕西首次评审工作
1、1995-1998，参加评审的医院共计506家
被评三级综合医院21家， 三甲12家 三乙 9家
被评二级综合医院135家，二甲92家 二乙43家
被评一级综合医院350家
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2
2、医院等级评审工作暂时停止
1998年8月 国务院下发停止和清理各种达标 评比活动的通知
引起了社会对医院建设、管理和行为的
普遍关心。
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4
整顿了医院秩序，使全国医院呈现 规范化、标准化态势。
促进了医院基础建设，尤其对医、护 、技人员基本功进行了再训练。
院容院貌、就医环境明显改观。
增强了医院凝聚力。
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5
4、评审出现的问题及原因：
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一、适用范围与标准
评审标准 1、三级医院 全省三级综合医院评审严格按照原卫生部颁布
的《三级综合医院评审标准（2011版）》执行。 三级专科医院评审按照原卫生部颁布的三级专
科医院评审标准（2011版）执行。
4
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一、适用范围与标准
2、二级医院
评审标准
全省二级综合医院评审按照原卫生部颁布的
《二级综合医院评审标准（2011版）》执行。
LOGO
借力医院评审 促进持续改进
省卫生计生委医政医管处 王 燕
2015年5月
1
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内容
湖北省医院评审工作实施办法 解读
医院评审工作流程
医院评审准备建议
2
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一、适用范围与标准
适用范围
▪ 全省除中医院、妇幼保健院之外的二级以上医院 均应当遵照《医院评审暂行办法》参加评审。
▪ 国家卫生计生委未制定评审标准的各级各类专科 医院，暂不纳入评审范围。
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四、评审的实施与评定
评分标准
一、书面评价（20分）
（一）评审申请材料（5分）
《申请书》、《自评报告》内容与医院实际情况相符。
1、信息一致性2分。医院自评与现场评价结果进行一致性检验 （Kappa检验，取值0－1之间），≥0.75，两者一致性较好， 0.75－0.4，两者一致性一般，＜0.4，两者一致性较差。该项 得分＝Kappa检验值×2。
2、信息真实性3分。以评审为目的虚报数据或者编造数据的每
处扣0.5分，扣完为止。
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四、评审的实施与评定
（二）不定期重点评价结果及整改情况报告（8分） 1、周期内接受各专业省级质量控制中心日常质量检查情况2 分。发现的问题已全部整改到位得2分，一项未整改到位扣 0.5分，扣完为止；
2、周期内各级卫生计生部门专项活动开展情况4分。包括医 疗质量荆楚行活动、三好一满意活动、平安医院创建活动、 优质护理服务创建、抗菌药物等，活动中发现的问题一项未 整改到位扣0.5分，扣完为止；
门检查、指导结果及整改情况
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三、评审申请与受理
申报材料
4、评审周期内各年度出院患者病案首页信息及 其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平 等的数据信息（在HQMS平台填报）
5、其他相关材料
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三、评审申请与受理
申报要求
1、首次申请。
新建医疗机构取得《医疗机构执业许可证》且执业满3 年后 ，方可首次申请评审。
暂不予受理：
1、与当地《医疗机构设置规划》不符的；
2、存在超范围执业，或医务人员违法执业的；
3、少于6个月自评的；
4、核心条款自查有不合格项的；
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三、评审申请与受理
资格审查 5、评审前三年的出院患者病案首页信息及其他反映医
疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息上报不 全，或不真实的； 6、近3年在市（州）级以上医疗质量检查中发现的问题 未整改到位的；
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三、评审申请与受理
7、被撤销医院等次或复评结论为不合格未满1年的； 8、卫生计生行政部门认定有其他不适宜开展评审的情况。
三级综合医院申请医院评审前，需提交评审前三年度 病案首页信息。病案首页信息经省医疗信息质量控制中心 确认无误后，方可向省卫生计生委提出评审申请。省卫生 计生委在接到申请后15个工作日内发出评审通知。
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三、评审申请与受理
申报方式
采取周期内医院自愿申报的方式进行。 各医院应根据评审标准进行不少于6个月的自评。 自评结果达到申请等级标准的，经当地卫生计生部
门审核同意，向有评审权限的卫生计生部门提出评 审申请。
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三、评审申请与受理
申报材料
1、《湖北省医院评审申请书》 2、 湖北省医院自评报告 3、评审周期内接受卫生计生部门及其他有关部
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四、评审的实施与评定
评审方式
周期性评审
不定期重点 评价
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四、评审的实施与评定
医院周期性评审100分
书面评价
20
医疗信息 统计评价
现场评价
20
40
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社会评价
20 .
四、评审的实施与评定
1、书面评价
书面评价的内容和项目除《医院评审暂行办法》第二十 五条规定的情况外，还应包括医院完成分级诊疗和临床路 径等医药卫生体制改革中公立医院改革各项任务的情况。
2、医疗信息统计评价
省卫生计生委成立省级医院评审信息分析小组，承担三
级医院医疗信息统计评价任务，并为各地开展二级医院医
疗信息统计评价工作提供技术支持。各市卫生计生委应成
立相应组织，承担辖区内医疗信息统计评价任务。
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四、评审的实施与评定
3、现场评价 现场评价专家组由本地和外请专家按比例组成。三级医院
3、分院申请。
各医院设置有分院（或不在同一执业地点的其他院区）的，
在申请医院评审时，可根据医院实际选择整体评审和分别评审。
申请整体评审时，分院（或不在同一执业地点的其他院区）评审
成绩计入评审总成绩。
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三、评审申请与受理
资格审查 卫生计生部门在接到医院评审申请材料后，应当对评审申请
材料进行初步审核，发现申报医院存在以下情况的者，
二级专科医院评审标准由省卫生计生委按照国 家要求另行制定。
5
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二、评审权限
全省医院评审采取分级负责制 省卫生计生委：负责全省医院评审的组织领导、抽验、
质量控制及监督管理，并负责实施三级医院评审工作。 市（州）级卫生计生委：负责二级医院评审工作，评审
结果报省卫生计生委备案，并接受省卫计委抽验复核。
医疗机构设置级别改变的，在按照改变后的级别取得《医疗 机构执业许可证》且执业满3 年后，方可按照改变后级别首 次申请评审。
新建和设置级别改变的医疗机构首次评审申请等次为乙等，
通过乙等评审满一年后方可申请甲等评审。
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三、评审申请与受理
申报要求
2、复评申请。
复评的医疗机构，应当在等级证书有效期满前3个月向负责评 审的卫生计生部门提交评审申请。放弃评审申请的由卫生计生部 门取消其原有的评审等级。
评审中，有国家级医院评审经历的专家不少于20%。二级医院 评审中，省级专家和本地专家按照3:7比例组成。 4、社会评价
社会评价的内容和项目除《医院评审暂行办法》第二十八 条规定的情况外，还应包括评审周期内市级以上主流媒体相关 报导、调查情况等。
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四、评审的实施与评定
不定期重点评价
不定期重点评价包括各级卫生计生部门开展的 医疗质量督查专项活动、各专业省级质量控制中心 日常质量检查和行业不正之风检查等。其检查结果 纳入周期性评审书面评价部分。