等级医院评审院感要求-课件
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级医院评审标准医院感染管理要求
技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预
防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机
相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿
所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指
标，并能切实执行
医学PPT
8
1、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性 肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致 泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标 ，并能切实执行（ ）
床柜微）生、物学专、用抗卫菌生药间物、应用处、置传室染和病抢学救、流室行等病学等专
业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验
• 对医护人员进行相关制度、规范的培训
医学PPT
11
2、对感染性疾病科或传染病分诊点工作人 员进行岗前培训
• 查有防看感与设染控性置疾制、病要建患求筑者：布就设局诊独流流程立程规挂、定号区并收域公费划示、分呼、吸设道备（设发施 • 及有，热人完并）员善执和的行配感肠备染道性疾疾病病患科者各项各规自章的制候度诊与区流程和、诊岗室位、职隔责 • 感考离染核观性2察-疾3名病室科医、医师检师的验具专室有业、感知染放性识射疾及检病实查的际室诊工、断作能药力能房，力（具药有临
• 落实抗菌药物临床使用相关规定 查看落实情况
医学PPT
9
第四章医疗质量安全管理与持续改进
九在、医疗感服染务性中1疾.，病有因传管病染理原病体与防传持治播续与引改医起进院的感感染染管。理职能
与4医.9院.1感执染行既《有中部相华门同人点民，共又和有国不传同染点病，防医治院法感》染《强 调 是的患医和传是者院规 染在 接感范 病医 受染。 处院 医234管建 理...这 疗理立措有 有 有个 服健施办感医传场务全。法染院染所过》规预性感病发程及章防疾染防生中制和相病管治的由关度控科理工感病法并制组作染原组传律织领，体、织染导医 所法实病组源 致规施 的织性 的、， 传感 感规规 播染 染章范 和的
二级综合医院医院评审中医院感染管理要求PPT课件
17
• 医院感染管理委员会： 是医院感染管理的最高决策组织，其组成应是多 学科、多部门的——由医院感染管理、医务、护 理、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验、 药事管理、设备管理、后勤管理及其他有关部门 的主要负责人组成，主任委员由医院院长或主管 医疗工作的副院长担任 职责与任务：根据医院感染管理工作的特点，以 及医院感染可能发生的环节与高危因素，及时疏 理出问题所在，有效协调各部门之间的关系，及 时采取措施，解决问题。至少每年召开二次工作 会议，有会议记录或会议简报
•
代表有对职能部门或主管部门监管要求的
4
第三章患者安全
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本 要求
3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置 有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫 生提供必需的保障与有效的监管措施
1、按医照务手、卫护生理规、范院，感正确配置有效、便捷的手 卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保 障与有效的监管措施
部门、本岗位职责并查看履行情况） • 医院感染管理纳入医院总体工作规划和
质量与安全管理目标
20
2、有相应的规章制度，将医院感染的预防 与控制贯彻于所有医疗服务中
• 根据相关法规不断修订和完善医院感染管理的预 防与控制制度：
如• 医针院感对染医管疗理组活织动及和其职工责作，医流院程感制染管定理具有关体部措门施及医（务抽人员查的2-
疗、职业暴露处理和防护等
12
1员4.一.9为般.口 防3医防根水罩务护据围、：人标裙手适员准用、套提于预隔、供普防离护符通的衣目合门原、镜（国则防、急家，护）防标诊采服水准、取面的普标罩消通准、病毒防房与护的防医措护务施用人, 23员1..一二、；品用级级接为， 品防防触医并 ，护护隔医务：：按 根离务人适适病照 据、员用用人护标《于 于提身理准医发进上供、预疗热入采院符防废门隔集感合（离的物的国急病标原管家）区本则理诊留标、，条的观处准采例医室理的取》务、其消人病标处分毒员房泌准理与的物防废医防、护物务排护措人泄 物、施使用过的物品和死亡患者尸体及转运的医务人员和司
• 医院感染管理委员会： 是医院感染管理的最高决策组织，其组成应是多 学科、多部门的——由医院感染管理、医务、护 理、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验、 药事管理、设备管理、后勤管理及其他有关部门 的主要负责人组成，主任委员由医院院长或主管 医疗工作的副院长担任 职责与任务：根据医院感染管理工作的特点，以 及医院感染可能发生的环节与高危因素，及时疏 理出问题所在，有效协调各部门之间的关系，及 时采取措施，解决问题。至少每年召开二次工作 会议，有会议记录或会议简报
•
代表有对职能部门或主管部门监管要求的
4
第三章患者安全
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本 要求
3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置 有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫 生提供必需的保障与有效的监管措施
1、按医照务手、卫护生理规、范院，感正确配置有效、便捷的手 卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保 障与有效的监管措施
部门、本岗位职责并查看履行情况） • 医院感染管理纳入医院总体工作规划和
质量与安全管理目标
20
2、有相应的规章制度，将医院感染的预防 与控制贯彻于所有医疗服务中
• 根据相关法规不断修订和完善医院感染管理的预 防与控制制度：
如• 医针院感对染医管疗理组活织动及和其职工责作，医流院程感制染管定理具有关体部措门施及医（务抽人员查的2-
疗、职业暴露处理和防护等
12
1员4.一.9为般.口 防3医防根水罩务护据围、：人标裙手适员准用、套提于预隔、供普防离护符通的衣目合门原、镜（国则防、急家，护）防标诊采服水准、取面的普标罩消通准、病毒防房与护的防医措护务施用人, 23员1..一二、；品用级级接为， 品防防触医并 ，护护隔医务：：按 根离务人适适病照 据、员用用人护标《于 于提身理准医发进上供、预疗热入采院符防废门隔集感合（离的物的国急病标原管家）区本则理诊留标、，条的观处准采例医室理的取》务、其消人病标处分毒员房泌准理与的物防废医防、护物务排护措人泄 物、施使用过的物品和死亡患者尸体及转运的医务人员和司
三甲医院评审医院感染管理培训ppt课件
疾病 感染 监测 信息
医疗 废物
其它
条
7
9
7
24
4
7
18
款
8
16
9
31
7918项1640核心 款
1
3
21
108
23
39
24
52
1
检查涉及部门
院感 管理部门
行政后勤 物业保洁
医疗护理
医技
三级 网络管理
医疗废物 暂存地 营养科 污水处理 消毒设备 一次性物 品
重点科室： 手术室，消毒供应中心， 重症医学科，感染性疾病科 产房，母婴病房，新生儿 内科：血液科、呼吸科.. 外科：普通外科、骨科...
耐药菌管 理
职业防护
➢手卫无开理生菌放管物置品。与非无菌隔物离品管分理
或感染
呼吸机相关肺炎 (VAP)
定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道
1
诊断标准
症状，并有胸部X线症状及实验室依据 呼吸机相关肺炎发病率（‰）=呼吸机相关肺炎例数/所有患者使用呼
吸机的总日数*1000
口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽
2
防控措施
控制血糖
做好呼吸机使用管理
突出“核心条款”：本次医院评审核心条款是必查的项目。在医院感染细则中“多重耐药 菌的管理”有四个核心条款。也关系到抗菌药物的合理使用与多部门的协作，是目前 卫生部今后一段时期内重点关注的内容之一。
突出“追踪检查”：从医院感染病例或多重耐药菌开始，追踪检查患者整个就医过程中的 医院感染管理与控制情况。
——
院内感染科
评审主导思想 评审涉及条款内容 评审检查涉及部门 评审检查方法 评审检查内容
等级评审与院感ppt课件
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
04
等级评审中的院感管理
建立完善的院感管理制度
制定严格的消毒灭菌制度
制定手卫生管理制度
确保医疗器械、环境、手术室等定期 进行消毒灭菌，防止交叉感染。
加强手卫生宣传教育，提高医务人员 手卫生依从性，减少交叉感染的风险。
建立医疗废物管理制度
定义
等级评审是对医疗机构进行评估 和认证的过程，旨在确保医疗机 构具备提供高质量医疗服务的能 力和条件。
目的
通过等级评审，提高医疗机构的 管理水平和服务质量，保障患者 的权益和安全，促进医疗行业的 健康发展。
等级评审的标准与流程
标准
等级评审的标准包括医疗技术、服务 质量、设施设备、管理水平等方面， 具体标准根据不同的医疗机构类型和 等级而有所不同。
详细描述
医院感染通常是指在医院接受治疗的患者发生的感染，这些感染通常是由于各种病原体引起的。医院感染的类型 多种多样，其中最常见的是内源性感染，即患者自身携带的病原体引发的感染。此外，交叉感染和环境感染也是 常见的医院感染类型。
医院感染的传播途径与预防措施
要点一
总结词
要点二
详细描述
医院感染的传播途径主要包括接触传播、飞沫传播和空气 传播等。预防医院感染的措施包括加强清洁和消毒工作、 提高手卫生依从性、加强患者管理等。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMARY
等级评审与院感ppt 课件
目录
CONTENTS
• 等级评审概述 • 医院感染概述 • 等级评审与院感的关系 • 等级评审中的院感管理 • 案例分析
新医院评审标准医院感染管理要求教学课件
新医院评审标准医院感染管理要求教学课件pptxx年xx月xx日contents •新医院评审标准概述•医院感染管理要求•医院感染管理关键环节•医院感染管理要求教学案例•总结与展望目录01新医院评审标准概述医院评审是医疗质量与安全的重要保障原有评审标准已不能满足现代医院管理要求新医院评审标准为适应新时代医疗发展需要而制定新医院评审背景新医院评审目的提高医院整体水平保障医疗质量和安全推进医院现代化建设新医院评审标准内容•医院感染管理要求•建立健全医院感染管理组织架构•完善医院感染预防与控制相关规章制度•强化医院感染监测与报告制度•提升医院感染控制能力与水平•其他管理要求•加强医疗质量管理，提高医疗服务水平•推进信息化建设，提升医院管理效率•加强人才队伍建设，提高医务人员素质•加强医德医风建设，树立良好行业形象02医院感染管理要求1医院感染管理现状及问题23部分医院未设立独立的医院感染管理部门或科室，缺乏专职医院感染管理人员，导致医院感染管理工作无法有效开展。
医院感染管理组织架构不健全部分医院未按照国家及地方卫生行政部门制定的医院感染预防与控制标准进行操作，导致医院感染管理工作存在漏洞。
医院感染预防与控制标准不统一部分医院未建立完善的医院感染监测与报告制度，缺乏有效的信息传递机制，导致医院感染管理工作滞后。
医院感染监测与报告制度不完善建立完善的医院…包括消毒灭菌、隔离技术、防护措施等，确保医院感染管理工作有章可循。
严格执行卫生行…遵循国家及地方卫生行政部门的相关规定，确保医院感染管理工作符合法律法规要求。
加强医院感染预…提高医务人员对医院感染预防与控制的认识和操作水平，确保医院感染管理工作顺利开展。
医院感染预防与控制标准03建立有效的信息传递机制确保医院感染监测与报告信息能够及时传递到相关部门和人员，以便采取有效的干预措施。
医院感染监测与报告制度01建立完善的医院感染监测与报告制度包括监测内容、监测方法、报告流程等，确保及时发现和处理医院感染问题。
三级医院评审PPT课件
年龄
重点人群
疾病
治疗
高危因素
微生物 病人易感性 环境因素 细菌耐药性
患者、医务人员、探视者、陪护者、医 疗器械、医院环境、药物、感染源不明
高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、 手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、 癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大 量应用……
中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸 机、气管插管、气管切开、使用肾上腺 糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂、 建筑流程不合理、有耐药菌定植或感染
突出“核心条款”：本次医院评审核心条款是必查 的项目。在医院感染细则中“多重耐药菌的管理” 有四个核心条款。也关系到抗菌药物的合理使用 与多部门的协作，是目前卫生部今后一段时期内 重点关注的内容之一。
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突出“追踪检查”：从医院感染病例或多重耐药菌开 始，追踪检查患者整个就医过程中的医院感染管理 与控制情况。
手卫生
知识 知晓率
疾病 感染 监测 信息
医疗 废物
其它
9
7
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21
108
23 39
24
52
3
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检查涉及部门
院感
行政后勤
管理部门 物业保洁
医疗护理
医技
三级 网络管理
医疗废物 暂存地 营养科 污水处理 消毒设备 一次性物 品
重点科室： 手术室，消毒供应中心， 重症医学科，感染性疾病科 产房，母婴病房，新生儿 内科：血液科、呼吸科.. 外科：普通外科、骨科...
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突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展 医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水 平，感控管理质量体现持续改进。
院感等级医院评审应知应会医生篇护理课件
案例启示与教训
加强院感管理意识
从成功和失败案例中可以看出，院感管理是医疗质量的重要保障，必 须引起全体医护人员的高度重视。
完善管理制度和措施
医院应建立健全的院感管理制度和措施，并严格执行，确保各项措施 落到实处。
加强培训和监测
医护人员是院感管理的主体，必须加强培训，提高其院感意识和防控 技能；同时加强院感监测，及时发现和解决问题。
持续改进和优化
医院应不断总结经验教训，持续改进和优化院感管理措施，以适应医 疗技术的不断发展和患者需求的变化。
THANKS。
评审方式
采取资料审查、现场查看、人员访谈等方式进行 。
评审标准详解
组织管理
制度建设
医院应建立完善的医院感染管理组织架构 ，明确各部门的职责和分工，确保工作有 效开展。
医院应建立健全的医院感染管理制度，包 括消毒灭菌、隔离、手卫生等方面的规定 ，并确保制度得到有效执行。
操作规范
监测与报告
针对医院感染防控的具体操作，如无菌技 术、医疗废物处理等，制定详细的操作规 范，确保操作正确、规范。
院感等级医院评审应知应会医生 篇护理课件
目录
• 医院感染基础知识 • 医生在医院感染管理中的职责 • 护理在医院感染管理中的职责 • 院感等级医院评审标准 • 实际案例分析
01
医院感染基础知识
医院感染定义
01
02
03
医院感染
指患者在医院接受诊疗期 间，由病原体引起的感染 。
包括
内源性感染（自身感染） 和外源性感染。
防护措施的加强
护理人员在处理特殊感染病人时需加强自身防护措施，如穿戴防护 服、佩戴护目镜等。
消毒和清洁
护理人员需对特殊感染病人的接触物品和环境进行严格的消毒和清 洁，防止交叉感染。
爱爱医资源“二甲评审”院感知识要点课件
使用与处理
一次性医疗用品在使用前应检查 包装是否完整、产品是否洁净， 使用后应进行分类处理，避免交 叉感染。
06
医院感染暴发与处置
医院感染暴发的定义与处置原则
定义
医院感染暴发是指在医疗机构或其科室患者中，短时间内发生3例以上同种同 源感染病例的现象。
处置原则
一旦发生医院感染暴发，应立即启动应急预案，并遵循“边救治、边调查、边 控制、妥善处置”的基本原则，控制感染源，切断传播途径，保护易感人群。
落实感染防控措施
严格执行消毒隔离制度，采取科学、 有效的消毒灭菌方法，定期对医院环 境和物品进行清洁和消毒。
对医院感染危险因素进行监测和分析 ，及时发现和控制医院感染暴发流行 。
实施标准预防措施，根据疾病传播途 径的不同，采取相应的隔离和防护措 施。
加强对一次性医疗用品、医疗器械和 其他医疗用品的管理，确保其质量和 安全使用。
临床科室医院感染的监测应包括对感染 病例的监测、对消毒灭菌效果的监测以
及对环境卫生学监测等。
临床科室医院应建立完善的医院感染报 告制度，及时报告医院感染病例，并积 极配合相关部门开展调查和防控工作。
临床科室医院应积极开展医院感染的流 行病学调查，分析感染原因，采取针对
性措施进行防控。
临床科室医院感染的预防与控制措施
临床科室医院感染防控小组的设立应符合卫生行政部门的相关要求，并具备相应的组织架构 和职责。
临床科室医院感染防控小组应定期召开会议，对本科室的医院感染管理工作进行总结和评估 ，提出改进措施。
临床科室医院感染防控小组应对本科室的医院感染病例进行监测和分析，及时发现并解决潜 在的感染风险。
临床科室医院感染的监测与报告
临床科室医院应严格执行消毒隔离制度，规范医务人员的手卫生和防护 用品的使用，以减少交叉感染的风险。
一次性医疗用品在使用前应检查 包装是否完整、产品是否洁净， 使用后应进行分类处理，避免交 叉感染。
06
医院感染暴发与处置
医院感染暴发的定义与处置原则
定义
医院感染暴发是指在医疗机构或其科室患者中，短时间内发生3例以上同种同 源感染病例的现象。
处置原则
一旦发生医院感染暴发，应立即启动应急预案，并遵循“边救治、边调查、边 控制、妥善处置”的基本原则，控制感染源，切断传播途径，保护易感人群。
落实感染防控措施
严格执行消毒隔离制度，采取科学、 有效的消毒灭菌方法，定期对医院环 境和物品进行清洁和消毒。
对医院感染危险因素进行监测和分析 ，及时发现和控制医院感染暴发流行 。
实施标准预防措施，根据疾病传播途 径的不同，采取相应的隔离和防护措 施。
加强对一次性医疗用品、医疗器械和 其他医疗用品的管理，确保其质量和 安全使用。
临床科室医院感染的监测应包括对感染 病例的监测、对消毒灭菌效果的监测以
及对环境卫生学监测等。
临床科室医院应建立完善的医院感染报 告制度，及时报告医院感染病例，并积 极配合相关部门开展调查和防控工作。
临床科室医院应积极开展医院感染的流 行病学调查，分析感染原因，采取针对
性措施进行防控。
临床科室医院感染的预防与控制措施
临床科室医院感染防控小组的设立应符合卫生行政部门的相关要求，并具备相应的组织架构 和职责。
临床科室医院感染防控小组应定期召开会议，对本科室的医院感染管理工作进行总结和评估 ，提出改进措施。
临床科室医院感染防控小组应对本科室的医院感染病例进行监测和分析，及时发现并解决潜 在的感染风险。
临床科室医院感染的监测与报告
临床科室医院应严格执行消毒隔离制度，规范医务人员的手卫生和防护 用品的使用，以减少交叉感染的风险。
等级医院评审院感要求 课件
13
院感检查内容涉及方面
? 组织管理及其职责、履职情况； ? 制定规章制度及督查落实； ? 医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报； ? 培训； ? 监测：目标性监测、 暴发的报告与处置； ? 手卫生： 设施、标识、正确性与依从性； ? MDR的监控； ? 参与抗菌药物的管理； ? 消毒与隔离工作； ? 医疗废物和污水处理； ? 。。。。。。
乙等 ≥80% ≥50% ≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%
5
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
? 第1章医院功能任务（一） ? 第2章医院服务（三） ? 第3章患者安全（四）
? ★执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求
? 第4章医疗质量安全管理与持续改进
? 一、医疗质量管理组织 ? 二、医疗质量管理与持续改进 ? 五、住院诊疗管理与持续改进 ? 六、手术治疗管理与持续改进
床科室医院感染管理小组 ? 医院感染管理组织： ? 医院感染管理专职人员数量按照1:250开放
床位配备：（上岗1年内完成岗前培训，查 岗位培训证）
18
医院感染管理科
? 医院感染管理三级组织相关会议记录 全委会会议一年不少于 2次；讨论实际工作存 在的问题，形成决议；有会议记录；发布会议 纪要；部分委员或专题会议次数不限；涉及问 题的随时解决；相关委员参与；有会议记录； 加起来一年应不少于 4次
卫生部卫生许可批件、经营许可证
? 安全评价报告 ? 督查记录
23
查阅相关科室部门资料
? 设备部门
? 一次性医疗用品证件及登记本 ? 证件：医疗器械注册证、生产许可证、经营
许可证，无菌产品每批均需产品检验报告 ? 登记本：产品名称、生产或经营单位、三证
院感检查内容涉及方面
? 组织管理及其职责、履职情况； ? 制定规章制度及督查落实； ? 医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报； ? 培训； ? 监测：目标性监测、 暴发的报告与处置； ? 手卫生： 设施、标识、正确性与依从性； ? MDR的监控； ? 参与抗菌药物的管理； ? 消毒与隔离工作； ? 医疗废物和污水处理； ? 。。。。。。
乙等 ≥80% ≥50% ≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%
5
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
? 第1章医院功能任务（一） ? 第2章医院服务（三） ? 第3章患者安全（四）
? ★执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求
? 第4章医疗质量安全管理与持续改进
? 一、医疗质量管理组织 ? 二、医疗质量管理与持续改进 ? 五、住院诊疗管理与持续改进 ? 六、手术治疗管理与持续改进
床科室医院感染管理小组 ? 医院感染管理组织： ? 医院感染管理专职人员数量按照1:250开放
床位配备：（上岗1年内完成岗前培训，查 岗位培训证）
18
医院感染管理科
? 医院感染管理三级组织相关会议记录 全委会会议一年不少于 2次；讨论实际工作存 在的问题，形成决议；有会议记录；发布会议 纪要；部分委员或专题会议次数不限；涉及问 题的随时解决；相关委员参与；有会议记录； 加起来一年应不少于 4次
卫生部卫生许可批件、经营许可证
? 安全评价报告 ? 督查记录
23
查阅相关科室部门资料
? 设备部门
? 一次性医疗用品证件及登记本 ? 证件：医疗器械注册证、生产许可证、经营
许可证，无菌产品每批均需产品检验报告 ? 登记本：产品名称、生产或经营单位、三证
院感二甲评审标准课件 全文免费
（药学部提供）。
• 54 、抽问在岗医师（高 、中 、初各1名），了解其对医院感染 与抗菌药物使用原则与规定的知晓率100%。 • 55 、有抗菌药物合理使用考核办法 。（药学部）
• 56 、每月公布各个科室 、各个医师使用抗菌药物排名情况(药 学部提供） 。
• 57 、查多重耐药菌协作小组工作会议记录及平时检查记录。 • 58 、核查抗菌药物合理应用管理信息系统 ，评价抗菌药物使 用权限 、信息化监控与合理应用情况 。（药学部提供）
检查中共性问题 、评价整改情况。
• 78 、有消毒、隔离工作制度、规范 ，有上述内容培训考核资料。
• 80 、有医院对各科室 、各部门配置的消毒隔离职业防护用品清 单 ，有职业防护用品使用期限 、企业证照复印件 ，质量跟踪调查记 录 、质量认证监测资料。 • 81 、有重点部门如ICU 、新生儿病房 、产房 、手术室 、导管室、 内镜室 、感染科 、 口腔科 、病理科 、发热腹泻门诊 、消毒供应中心、 静脉用物调配中心 、血透室的消毒隔离制度与工作规范。 • 82 、有消毒灭菌效果监测资料合格率100%。 • 83 、每个病房 、每个诊室要挂放一瓶快速手消毒液。 • 84 。各科室 、各诊室洗手处 、特别是重点科室必须配置非触摸 式水龙头。
•2 、医院的年度工作计划及年度质量安全管 理目标中必须体现有医院感染管理工作目标。 •3 、院感办人员配置>0.5:100 ，我院400病 人必须配2名院感专职人员 ，其中不含基本 公共卫生传染病管理专职人员 ，人员配置为 医生： 护士>1:1。
• 4 、检查老师通过考察现场 、翻阅资料 ，检查临床科室、
• 59 、医院有明确细菌耐药监测预警值及预警启动机制的文件。
• 60 、每季度有细菌耐药性监测分析报告及细菌耐药监测变化趋 势图 。（检验科提供数据）
• 54 、抽问在岗医师（高 、中 、初各1名），了解其对医院感染 与抗菌药物使用原则与规定的知晓率100%。 • 55 、有抗菌药物合理使用考核办法 。（药学部）
• 56 、每月公布各个科室 、各个医师使用抗菌药物排名情况(药 学部提供） 。
• 57 、查多重耐药菌协作小组工作会议记录及平时检查记录。 • 58 、核查抗菌药物合理应用管理信息系统 ，评价抗菌药物使 用权限 、信息化监控与合理应用情况 。（药学部提供）
检查中共性问题 、评价整改情况。
• 78 、有消毒、隔离工作制度、规范 ，有上述内容培训考核资料。
• 80 、有医院对各科室 、各部门配置的消毒隔离职业防护用品清 单 ，有职业防护用品使用期限 、企业证照复印件 ，质量跟踪调查记 录 、质量认证监测资料。 • 81 、有重点部门如ICU 、新生儿病房 、产房 、手术室 、导管室、 内镜室 、感染科 、 口腔科 、病理科 、发热腹泻门诊 、消毒供应中心、 静脉用物调配中心 、血透室的消毒隔离制度与工作规范。 • 82 、有消毒灭菌效果监测资料合格率100%。 • 83 、每个病房 、每个诊室要挂放一瓶快速手消毒液。 • 84 。各科室 、各诊室洗手处 、特别是重点科室必须配置非触摸 式水龙头。
•2 、医院的年度工作计划及年度质量安全管 理目标中必须体现有医院感染管理工作目标。 •3 、院感办人员配置>0.5:100 ，我院400病 人必须配2名院感专职人员 ，其中不含基本 公共卫生传染病管理专职人员 ，人员配置为 医生： 护士>1:1。
• 4 、检查老师通过考察现场 、翻阅资料 ，检查临床科室、
• 59 、医院有明确细菌耐药监测预警值及预警启动机制的文件。
• 60 、每季度有细菌耐药性监测分析报告及细菌耐药监测变化趋 势图 。（检验科提供数据）
新二级医院评审标准医院感染管理要求的资料6PPT
强化制度建设
要求医院建立健全的感染 管理制度和操作规程，确 保各项措施的有效执行。
提升硬件设施
新标准对医院的硬件设施 提出了更高要求，如清洁 消毒设备、隔离病房等， 以保障患者安全。
对未来医院感染管理的展望
智能化管理
借助信息化手段，实现医院感染 的智能化监测、预警和控制，提
高管理效率。
持续改进
鼓励医院不断改进和完善感染管理 制度和措施，以适应医疗技术的快 速发展和患者需求的变化。
实施隔离预防措施
开展医院感染监测
根据疾病类型和传染性，采取相应的隔离 预防措施，包括患者安置、空气消毒、接 触隔离等，以降低交叉感染风险。
定期开展医院感染监测，收集并分析数据 ，及时发现并处理感染源和传播途径。
优秀案例展示
01
某医院成功控制多重耐药菌感染
通过强化手卫生、实施接触隔离等措施，有效控制了多重耐药菌在医院
培训与教育
医院应加强对医务人员的培训和教育，提高其对医院感染 的认识和防控意识，增强其在实际工作中的操作技能和应 对能力。
PART 02
医院感染管理的重要性
医院感染的定义和影响
医院感染
指患者在医院接受治疗期间，由 于各种原因所致的感染。
影响
医院感染不仅增加患者痛苦和治 疗难度，还可能导致病情恶化、 死亡，以及医疗资源的浪费。
国际交流与合作
加强与国际先进医疗机构在感染管 理方面的交流与合作，引进先进理 念和技术，推动我国医院感染管理 的进步。
2023-2026
END
THANKS
感谢观看
KEEP VIEW
REPORTING
对新入职医护人员进行医院感染管理岗前培训：确保他们掌握必要的感染管理知识 和技能。
等级评审与院感课件
导管相关血流感染预防与控制技术指南 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 外科手术部位感染预防与控制技术指南
重症医学科
规范流程布局, 加强环境管理 手卫生。消毒隔离管理 多重耐药管理 呼吸机相关肺炎 导管相关血流感染 导尿管相关感染
估
每日评
重点科室管理---新生儿科
新生儿科 手卫生 消毒规范 ---暖箱、奶瓶、奶嘴 ---洗澡 隔离措施 目标性监测
MDRO管理
评审标准评审要点牵头部门协助部门4.20.5 有多重耐药菌（MDR）医院感 染控制管理的规范与程序、实施监测与改进活动。4.20.5.1有多重耐药菌 医院感染控制管理规范与程序, 实施监管与改进。（★）【C】1.针对多 重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节, 结合实际工作, 制定并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2.有对多重耐药 菌控制落实的有效措施, 包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与 环境消毒的制度等。3.根据细菌耐药性监测情况, 加强抗菌药物临床应用 管理, 落实抗菌药物的合理使用。4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。控感办临床各科 室护理部药学部检验科【B】符合“C”, 并1.有对多重耐药菌感染患者或定 植高危患者监测, 细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员, 并方便查询。 2.有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查, 根据监管情况采取 相应改进措施。【A】符合“B”, 并1.多重耐药菌医院感染控制有效, 抗菌 药物使用合理。2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及 抗菌药物敏感性、耐药模式以同源性分析的需求。
二十、8条18款 4★
二十一、介入诊疗：4.21.3.4、4.21.4.1、4.21.5
重症医学科
规范流程布局, 加强环境管理 手卫生。消毒隔离管理 多重耐药管理 呼吸机相关肺炎 导管相关血流感染 导尿管相关感染
估
每日评
重点科室管理---新生儿科
新生儿科 手卫生 消毒规范 ---暖箱、奶瓶、奶嘴 ---洗澡 隔离措施 目标性监测
MDRO管理
评审标准评审要点牵头部门协助部门4.20.5 有多重耐药菌（MDR）医院感 染控制管理的规范与程序、实施监测与改进活动。4.20.5.1有多重耐药菌 医院感染控制管理规范与程序, 实施监管与改进。（★）【C】1.针对多 重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节, 结合实际工作, 制定并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2.有对多重耐药 菌控制落实的有效措施, 包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与 环境消毒的制度等。3.根据细菌耐药性监测情况, 加强抗菌药物临床应用 管理, 落实抗菌药物的合理使用。4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。控感办临床各科 室护理部药学部检验科【B】符合“C”, 并1.有对多重耐药菌感染患者或定 植高危患者监测, 细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员, 并方便查询。 2.有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查, 根据监管情况采取 相应改进措施。【A】符合“B”, 并1.多重耐药菌医院感染控制有效, 抗菌 药物使用合理。2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及 抗菌药物敏感性、耐药模式以同源性分析的需求。
二十、8条18款 4★
二十一、介入诊疗：4.21.3.4、4.21.4.1、4.21.5
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7
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第4章：医疗质量安全管理与质量持续改进 十九、医院感染管理与持续改进
★有重点环节、重点人群与高危险因素的监测 。 对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管 导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具 体预防控制措施并实施。 二十、血液净化管理与持续改进 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 第5章：护理管理与质量持续改进（五） 第6章：医院管理（四、八、九） ★医疗废物和污水处理符合规定。
8
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第7章：日常统计学评价 四、重症医学（ICU）质量监测指标
呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰） 呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰） 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）
六、医院感染控制质量监测指标
科室医院感染管理小组 医院感染管理组织： 医院感染管理专职人员数量按照1:250开放
床位配备：（上岗1年内完成岗前培训， 岗位培训证）18医院感染管理科
医院感染管理三级组织相关会议记录 全委会会议一年不少于2次；讨论实际工作存在 的问题，形成决议；有会议记录；发布会议纪 要；部分委员或专题会议次数不限；涉及问题 的随时解决；相关委员参与；有会议记录； 加起来一年应不少于4次
医院感染管理相关培训资料
19
医院感染管理科
重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的 管理制度等
医院感染病例监测的原始资料及统计资料 （发病率、漏报率、分析资料）
全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料 医院感染病人标本检测阳性率统计 重点科室环境监测等报告单
20
查阅感染管理科的相关资料
重点是如何发挥委员会作用 如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标 如何监督管理 如何持续改进
14
医院感染管理质量控制指标（2015）
医院感染发病（例次）率 医院感染现患（例次）率 医院感染病例漏报率 多重耐药菌感染发现率 多重耐药菌感染检出率 医务人员手卫生依从率 住院患者抗菌药物使用率 抗菌药物治疗前病原学送检率 Ⅰ类切口手术部位感染率 Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率 血管内导管相关血流感染发病率 呼吸机相关肺炎发病率 导尿管相关泌尿系感染发病率
1
等级医院评审医院感染管理的特点
面面俱到：医疗、护理、医技、后勤 软硬兼具：布局流程，设施设备，制度和落实 虚实相结：记录准确完善，操作规范
强调：体现持续质量改进
2
质量持续改进
发现问题+查找原因+解决问题+有成
效
+提出新目标=持续改进
3
二级综合性医院等级医院评审条款涉及6章，共计321条， 583款.其中核心条款3条/33★
等） 综合（后勤—污水、污物等）
11
院感检查涉及多个部门
12
医院感染管理评审工作主要参与者
医院分管感染管理工作的领导 医院感染管理部门专职人员 医务科科长、护理部主任等 临床重点部门负责人 临床药师 从事微生物检测的检验科工作人员 负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员 负责医院改扩建、医疗用品采购、保管人员 临床科室的医务人员
6
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第4章医疗质量安全管理与持续改进
八、重症医学科管理与持续改进 ★有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺
炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿 系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能 切实执行。 九、感染性疾病管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进 十八、输血管理与持续改进
呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰） 血管导管相关血流感染率（‰） 不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）
9
等级医院评审医院感染管理的特点
评审方法： 多部门参与 追踪法 调查访谈 评审依据： 循证 注重落实
10
医院感染管理涉及工作部门
行政（医院感染管理委员会、职能部门） 临床（主要重点） 医技（检验、病理等—医疗废物、消毒隔离
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0%
≥60%
≥l0%
5
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第1章医院功能任务（一） 第2章医院服务（三） 第3章患者安全（四）
★执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求
第4章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进
章
节
第一章
6
第二章
8
第三章
10
第四章
23
第五章
5
第六章
11
条
款 核心条款★
27
29
3
37
48
3
25
26
6
141
322
13
31
53
1
60
105
7
4
标准条款的通过要求
第一章至第六章评审结果
项目 类别
第一章至第六章基本标准
C级
B级
A级
核心条款★
C级
B级
A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 1O0% ≥70% ≥20%
13
院感检查内容涉及方面
组织管理及其职责、履职情况； 制定规章制度及督查落实； 医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报； 培训； 监测：目标性监测、暴发的报告与处置； 手卫生：设施、标识、正确性与依从性； MDR的监控； 参与抗菌药物的管理； 消毒与隔离工作； 医疗废物和污水处理； 。。。。。。
21
查阅相关科室部门资料
职能科室：多部门协同管理、督查
医务科 护理部 预防保健科 质管办
22
查阅相关科室部门资料
药剂部门
消字号消毒液的证件及登记本 证件：生产企业厂家卫生许可证、产品的
卫生部卫生许可批件、经营许可证
15
感染管理科工作模式
如何让临床发挥主力作用 如何开发职能部门发挥主管作用 如何联合多个职能部门一同开展感染管理
工作 如何做好技术指导
医院感染管理绝不仅是感染管理科工作， 而是全院各部门、全体员工都必须认真做 好的工作！！
16
资料准备
17
查医院文件、人事资料
建立医院感染管理三级网络： 医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第4章：医疗质量安全管理与质量持续改进 十九、医院感染管理与持续改进
★有重点环节、重点人群与高危险因素的监测 。 对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管 导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具 体预防控制措施并实施。 二十、血液净化管理与持续改进 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 第5章：护理管理与质量持续改进（五） 第6章：医院管理（四、八、九） ★医疗废物和污水处理符合规定。
8
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第7章：日常统计学评价 四、重症医学（ICU）质量监测指标
呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰） 呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰） 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）
六、医院感染控制质量监测指标
科室医院感染管理小组 医院感染管理组织： 医院感染管理专职人员数量按照1:250开放
床位配备：（上岗1年内完成岗前培训， 岗位培训证）18医院感染管理科
医院感染管理三级组织相关会议记录 全委会会议一年不少于2次；讨论实际工作存在 的问题，形成决议；有会议记录；发布会议纪 要；部分委员或专题会议次数不限；涉及问题 的随时解决；相关委员参与；有会议记录； 加起来一年应不少于4次
医院感染管理相关培训资料
19
医院感染管理科
重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的 管理制度等
医院感染病例监测的原始资料及统计资料 （发病率、漏报率、分析资料）
全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料 医院感染病人标本检测阳性率统计 重点科室环境监测等报告单
20
查阅感染管理科的相关资料
重点是如何发挥委员会作用 如何分析监测资料 反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标 如何监督管理 如何持续改进
14
医院感染管理质量控制指标（2015）
医院感染发病（例次）率 医院感染现患（例次）率 医院感染病例漏报率 多重耐药菌感染发现率 多重耐药菌感染检出率 医务人员手卫生依从率 住院患者抗菌药物使用率 抗菌药物治疗前病原学送检率 Ⅰ类切口手术部位感染率 Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率 血管内导管相关血流感染发病率 呼吸机相关肺炎发病率 导尿管相关泌尿系感染发病率
1
等级医院评审医院感染管理的特点
面面俱到：医疗、护理、医技、后勤 软硬兼具：布局流程，设施设备，制度和落实 虚实相结：记录准确完善，操作规范
强调：体现持续质量改进
2
质量持续改进
发现问题+查找原因+解决问题+有成
效
+提出新目标=持续改进
3
二级综合性医院等级医院评审条款涉及6章，共计321条， 583款.其中核心条款3条/33★
等） 综合（后勤—污水、污物等）
11
院感检查涉及多个部门
12
医院感染管理评审工作主要参与者
医院分管感染管理工作的领导 医院感染管理部门专职人员 医务科科长、护理部主任等 临床重点部门负责人 临床药师 从事微生物检测的检验科工作人员 负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员 负责医院改扩建、医疗用品采购、保管人员 临床科室的医务人员
6
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第4章医疗质量安全管理与持续改进
八、重症医学科管理与持续改进 ★有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺
炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿 系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能 切实执行。 九、感染性疾病管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进 十八、输血管理与持续改进
呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰） 血管导管相关血流感染率（‰） 不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）
9
等级医院评审医院感染管理的特点
评审方法： 多部门参与 追踪法 调查访谈 评审依据： 循证 注重落实
10
医院感染管理涉及工作部门
行政（医院感染管理委员会、职能部门） 临床（主要重点） 医技（检验、病理等—医疗废物、消毒隔离
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0%
≥60%
≥l0%
5
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第1章医院功能任务（一） 第2章医院服务（三） 第3章患者安全（四）
★执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求
第4章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进
章
节
第一章
6
第二章
8
第三章
10
第四章
23
第五章
5
第六章
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条
款 核心条款★
27
29
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37
48
3
25
26
6
141
322
13
31
53
1
60
105
7
4
标准条款的通过要求
第一章至第六章评审结果
项目 类别
第一章至第六章基本标准
C级
B级
A级
核心条款★
C级
B级
A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 1O0% ≥70% ≥20%
13
院感检查内容涉及方面
组织管理及其职责、履职情况； 制定规章制度及督查落实； 医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报； 培训； 监测：目标性监测、暴发的报告与处置； 手卫生：设施、标识、正确性与依从性； MDR的监控； 参与抗菌药物的管理； 消毒与隔离工作； 医疗废物和污水处理； 。。。。。。
21
查阅相关科室部门资料
职能科室：多部门协同管理、督查
医务科 护理部 预防保健科 质管办
22
查阅相关科室部门资料
药剂部门
消字号消毒液的证件及登记本 证件：生产企业厂家卫生许可证、产品的
卫生部卫生许可批件、经营许可证
15
感染管理科工作模式
如何让临床发挥主力作用 如何开发职能部门发挥主管作用 如何联合多个职能部门一同开展感染管理
工作 如何做好技术指导
医院感染管理绝不仅是感染管理科工作， 而是全院各部门、全体员工都必须认真做 好的工作！！
16
资料准备
17
查医院文件、人事资料
建立医院感染管理三级网络： 医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床