等级医院评审台账院感

等级医院评审台账

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

3.4. 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

台账资料

1、手卫生管理制度【感控办】

2、手卫生管理相关规定与要求【感控办】

3、手卫生培训【感控办】

4、手卫生检查与反馈【感控办】

5、手卫生设备和设施（现场查看）【各相关科室】

6、手卫生操作规程的宣教、图片【各相关科室】

4.6.5 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

台账资料

1、手术部位感染预防与控制措施【院感办、相关科室】

2、围手术期预防使用抗菌药物应用措施【院感办、相关科室】

3、抗菌药物分级管理制度【院感办、相关科室】

4、抗菌药物使用分级管理目录【院感办、相关科室】

5、Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度【院感办、相关科室】

6、手术预防常用抗菌药物表【院感办、相关科室】

7、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的流程【院感办、相关科室】

8、手术部位感染预防监测规范及操作流程【院感办、相关科室】

9、抗菌药物使用监测流程【院感办、相关科室】

10、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程【院感办、相关科室】

11、清洁手术预防性使用抗菌药物检查及分析【院感办】

12、外科手术病人围手术期管理调查及分析【院感办】

4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

台账资料

1、导管相关血流感染预防与控制措施【院感办】

2、导尿管相关尿路感染预防与控制措施【院感办】

3、医院内肺炎预防与控制措施【院感办】

4、导管相关血流感染监测标准操作流程【院感办】

5、呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程【院感办】

6、导尿管相关尿路感染监测标准操作流程【院感办】

7、各种管道记录、评估【相关科室】

8、统计调查【院感办】

9、培训资料【院感办、护理部】

4.9.3 根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

台账资料

1、防护用品配置【感染科、防保科、相关科室】

2、职业暴露应急预案、演练的记录与图片【感染科、院感办、相关科室】

3、职业防护考核标准【院感办】

4、医疗废物管理及收集制度【院感办】

5、医疗废物管理预案【院感办】

6、医疗废物处置流程、合同【院感办】

7、医疗废物培训【院感办、科室】

8、医疗废物管理检查【院感办】

9、医疗废物回收登记、暂存处标识（现场查看【院感办、相关科室】

10、医疗废物回收人员体检及预防接种【院感办、防保科】

11、医务人员职业防护制度【院感办】

12、医务人员职业暴露报告与应急处理预案【院感办、临床科室】

13、医务人员艾滋病职业暴露管理办法【院感办】

14、医疗废物意外事故应急处理预案【院感办、相关科室】

15、锐器伤、职业暴露处置、穿脱防护用品流程【院感办、相关科室】

4.1

5.2 有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。

台账资料

1、检验科医院感染管理制度【院感办】

2、生物安全管理制度及流程【院感办、检验科】

3、微生物室医院感染管理制度【院感办】

4、安全记录【检验科、检验科】

5、安全制度与流程管理培训【检验科】

6、个人防护用品【检验科】

7、传染病职业暴露应急预案【院感办】

8、检验人员职业暴露应急预案【院感办】

9、职业暴露记录【检验科】

10、消毒记录、监测资料【检验科】

11、医疗废物登记资料【检验科】

12、督查记录与反馈【院感办】

十九、医院感染管理与持续改进

4.19.1 医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

台账资料

1、医院感染管理核心制度【院感办】

2、重点部门、重点部位管理制度【院感办】

3、医院感染管理各科、各类人员职责【院感办】

4、医院感染管理组织系统、人员配备【院感办】

5、医院感染管理工作计划、安排、总结【院感办】

6、医院感染管理工作会议记录【院感办】

7、医院感染管理通讯【院感办】

8、医院感染预防和控制措施【院感办】

9、医院感染管理各种流程【院感办】

10、医院感染管理质量考核标准【院感办】

11、医院感染院、科两级督查记录【院感办、各相关科室】

12、督查结果反馈、原因分析、整改措施、整改效果【院感办、各相关科室】

4.19.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。

台账资料

1、院、科两级培训计划【院感办、各相关科室】

2、岗前培训【院感办】

3、在职人员培训【院感办】

4、培训通知、课件【院感办、各相关科室】

5、培训试卷、成绩及小结【院感办、各相关科室】

6、各岗位人员培训证书【院感办】

4.19.3 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4.19.3.1医院感染专职人员和监测设施设备、监测项目

台账资料

1、感染监测计划【院感办】

2、重点环节、重点人群与高危因素监测计划【院感办】

3、监测设施、设备（现场查看）【院感办】

4、目标性监测相关资料【院感办】

5、现患率调查相关资料【院感办】

6、环境卫生学监测资料【院感办、各相关科室】

7、监测分析报告【院感办】

8、风险评估资料【院感办、各相关科室】

9、重点科室检查记录【院感办、各相关科室】

10、医院感染暴发报告、处置流程、预案【院感办】

11、医院感染暴发演练资料及图片【院感办、演练科室】

4.19.3.2重点环节、重点人群与高危因素的监测

台账资料

重点环节、重点人群与高危因素管理监测计划【院感办、各相关科室】

重点部门医院感染控制制度【院感办、各相关科室】

重点部位医院感染防控制度【院感办、各相关科室】