三级综合医院等级评审注意事项

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二、检查分组：
我省评审分组安排 ➢综合管理（管理、感染、药事、
财务等） ➢医疗管理 ➢护理管理
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院感组:
➢医院感染属于管理组，具体负责 医院感染管理和传染病管理相关内 容的现场评价。
➢共52个条款，其中核心条款4条。 ➢检查人员：1--2人。
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检查科室：
每年召开2次会议 问题 是否解决 效果 人员结构配备 制度 计划 措施 培训 风险因素、评估分析 检查监督……
职责 （主任 护士 长）
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（二）医院感染管理部门
访谈人员： 医院感染管理 专职人员
访谈内容： 医院感染管理 法律法规、应 急预案流程和 岗位职责等
检查地点： 感染管理科
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感 染 管 理 部 门
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现场抽考
手卫生
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查看资料
✓ 医院感染、耐药菌病例登记本 ✓ 院感相关知识学习培训记录 ✓ 医院感染管理小组活动记录 ✓ 院感质量自查及持续改进记录 ✓ 本科室重点环节 ✓ 重点人群与高危因素的清单 ✓ 各种消毒、灭菌效果监测结果登记 ✓ 紫外线灯或空气消毒机维护保养记录 ✓ 医疗废物交接登记本。
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现场询问
➢ 随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职 责
➢ 随机询问医护人员
医院感染核心制度
医院感染诊断标准
本科室重点环节与高危因素及控制措施
医院感染及暴发流行上报时限及程序
耐药菌防控
重点部位医院感染防控
医疗废物分类及处置
手卫生
消毒隔离、
2020/6职/2 业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
医院感染管理部门、口腔科门诊、内 科门诊、急诊科、儿科门诊、检验科、 抽血处、细菌室、发热门诊、内镜室、 手术室、产房、ICU、NICU、供应室、 导管室、病理科、公共卫生科、普通 病房、医疗废物暂存地、污水站等。
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三、检查方法：
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（一）现场检查：Leabharlann 2020/6/2师、护士、卫生
员等
普
通
访谈内容： 医院感染管理基
本知识
病 房
检查地点： 内外科病房
3.4.1.1 3.4.2.1 4.20.4.1 4.20.1.2 4.20.3.3 4.20.7.1 4.20.7.2
评价要点： 布局流程 规章制度 操作流程
消毒灭菌隔离 手卫生 无菌操作 暴发处置
医疗废物管理 科室自查
访谈人员： ICU 、 NICU 临 床医师、护士、 卫生员等
访谈内容： 医院感染管理基
本知识
检查地点： ICU、NICU病
房
条款：4.9.4.1
ICU NICU
相关条款：
3.4.1.1 3.4.2.1 4. 20.1.2 4.20.4.1 4.20.7.1 4.20.7.2 4.20.7.3 6.8.4.1-3
评价要点： 布局流程、规章 制度、操作流程、 目标性监测（三 管）、消毒灭菌 隔离、多重耐药 菌、手卫生、无 菌操作、暴发处 置、预防控制措 施落实、一次性 医疗卫生用品管 理、医疗废物管 理、督导检查等
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（五）手术室医院感染管理
评价要点：
访谈人员：
布局流程、规章
手术医师、护士、
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医院感染管理 评审员
任务条款
信息采集点： 医院感染管理科、口腔科、内镜室、内科门诊、细菌 室、急诊科、发热门诊、手术室、供应室、血液透析 室、ICU、NICU、普通病房（内、外科）、医疗废物 暂存地、污水站等。
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（一）医院感染管理组织体系
访谈人员：院长、分管院 长、医务、护理、门诊、 爱卫会、设备、药剂等部 门负责人及其它委员会成 员 访谈内容： 1.国家医院感染管理法律 法规规范性文件 2.《医院感染管理办法》 3.《消毒管理办法》 4.《 抗 菌 药 物 临 床 应 管 理 办法》 5.《 医 疗 废 物 管 理 条 例 》 等。
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抽查病历
▪ 查阅运行病历： ▪ 了解医院感染病例登记、上报、调查
表填写 ▪ 医院感染诊断 ▪ 有无漏报 ▪ 病原菌送检等情况
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（二）追踪评价：
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四、检查路径：
▪ 山东省医院等级评审感染管理组检查追踪 路线图
▪ 具体可根据各个医院的科室设置情况而定。
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综合管理组-院感部分
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一、主导思想
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六个重点：
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检查特点：
➢评审在于细节管理，反映日常工作状态。 ➢小样本、多次、多角度对同一个问题进行
检查（如手卫生管理、医疗废物管理）， 是每个专业组都要进行检查的项目。 ➢检查时，各专业组可从不同角度对同一科 室检查，每条碰头交流，评定时就低不就 高。
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现场评价
✓ 科室分区布局、工作流程等是否符合要求 ✓ 手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情
况； ✓ 环境和物品管理； ✓ VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌
医院感染预防控制措施落实情况； ✓ 一次性及无菌物品管理 ✓ 医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行
情况等。
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医 院 感 染 管 理 委 员 会 条款:4.20.1.1
评价要点： 医院感染管 理委员会文 件人员组成、 工作制度、 职责、会议 记录，并将. 医院感染管 理纳入医疗 质量管理目 标。
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三 级 管 医院感染管理委员会 理 网 络
医院感染管理处（科）
科室医院感染管理小组
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相关条款： 3.4.1.1 3.4.2.1 及4.20.1-8全部
评价要点： 医院感染管理规章 制度、医院感染管 理培训、重点部门 重点环节监测、医 务人员手卫生、多 重耐药菌管理、抗 菌药物临床合理应 用、消毒灭菌隔离 工作、医院感染监 测信息上报等。
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（三）普通病房医院感染管理
访谈人员：
病房负责人、医
主管部门监管 持续改进成效
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注意：
护理组
➢治疗室：是否设洗手池？是否可存放医疗 废物？治疗台面是否可存放利器盒？是否 要贴清洁与污染标识？
➢为便于抢救病人，消毒后的简易呼吸器可 连接好，包装好备用。
➢无菌物品打开后需注明开启日期，使用时 间保持多长为宜？
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（四）ICU、NICU医院感染管理
制度、操作流程、
麻醉医生、卫生
围术期用药、消