三级综合医院等级评审注意事项
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综合管理组-院感部分
2020/6/2
1
一、主导思想
2020/6/2
2
六个重点：
2020/6/2
3
检查特点：
➢评审在于细节管理，反映日常工作状态。 ➢小样本、多次、多角度对同一个问题进行
检查（如手卫生管理、医疗废物管理）， 是每个专业组都要进行检查的项目。 ➢检查时，各专业组可从不同角度对同一科 室检查，每条碰头交流，评定时就低不就 高。
2020/6/2
4
二、检查分组：
我省评审分组安排 ➢综合管理（管理、感染、药事、
财务等） ➢医疗管理 ➢护理管理
2020/6/2
5
院感组:
➢医院感染属于管理组，具体负责 医院感染管理和传染病管理相关内 容的现场评价。
➢共52个条款，其中核心条款4条。 ➢检查人员：1--2人。
2020/6/2
6
检查科室：
12
现场询问
➢ 随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职 责
➢ 随机询问医护人员
医院感染核心制度
医院感染诊断标准
本科室重点环节与高危因素及控制措施
医院感染及暴发流行上报时限及程序
耐药菌防控
重点部位医院感染防控
医疗废物分类及处置
手卫生
消毒隔离、
2020/6职/2 业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
相关条款： 3.4.1.1 3.4.2.1 及4.20.1-8全部
评价要点： 医院感染管理规章 制度、医院感染管 理培训、重点部门 重点环节监测、医 务人员手卫生、多 重耐药菌管理、抗 菌药物临床合理应 用、消毒灭菌隔离 工作、医院感染监 测信息上报等。
20
（三）普通病房医院感染管理
访谈人员：
病房负责人、医
每年召开2次会议 问题 是否解决 效果 人员结构配备 制度 计划 措施 培训 风险因素、评估分析 检查监督……
职责 （主任 护士 长）
19
（二）医院感染管理部门
访谈人员： 医院感染管理 专职人员
访谈内容： 医院感染管理 法律法规、应 急预案流程和 岗位职责等
检查地点： 感染管理科
2020/6/2
感 染 管 理 部 门
16
医院感染管理 评审员
任务条款
信息采集点： 医院感染管理科、口腔科、内镜室、内科门诊、细菌 室、急诊科、发热门诊、手术室、供应室、血液透析 室、ICU、NICU、普通病房（内、外科）、医疗废物 暂存地、污水站等。
2020/6/2
17
（一）医院感染管理组织体系
访谈人员：院长、分管院 长、医务、护理、门诊、 爱卫会、设备、药剂等部 门负责人及其它委员会成 员 访谈内容： 1.国家医院感染管理法律 法规规范性文件 2.《医院感染管理办法》 3.《消毒管理办法》 4.《 抗 菌 药 物 临 床 应 管 理 办法》 5.《 医 疗 废 物 管 理 条 例 》 等。
13
抽查病历
▪ 查阅运行病历： ▪ 了解医院感染病例登记、上报、调查
表填写 ▪ 医院感染诊断 ▪ 有无漏报 ▪ 病原菌送检等情况
2020/6/2
14
（二）追踪评价：
2020/6/2
15
四、检查路径：
▪ 山东省医院等级评审感染管理组检查追踪 路线图
▪ 具体可根据各个医院的科室设置情况而定。
2020/6/2
制度、操作流程、
麻醉医生、卫生
围术期用药、消
医院感染管理部门、口腔科门诊、内 科门诊、急诊科、儿科门诊、检验科、 抽血处、细菌室、发热门诊、内镜室、 手术室、产房、ICU、NICU、供应室、 导管室、病理科、公共卫生科、普通 病房、医疗废物暂存地、污水站等。
2020/6/2
7
三、检查方法：
2020/6/2
8
（一）现场检查：
2020/6/2
评价要点： 布局流程、规章 制度、操作流程、 目标性监测（三 管）、消毒灭菌 隔离、多重耐药 菌、手卫生、无 菌操作、暴发处 置、预防控制措 施落实、一次性 医疗卫生用品管 理、医疗废物管 理、督导检查等
2020/6/2
23
（五）手术室医院感染管理
评价要点：
访谈人员：
布局流程、规章
手术医师、护士、
2020/6/2
医 院 感 染 管 理 委 员 会 条款:4.20.1.1
评价要点： 医院感染管 理委员会文 件人员组成、 工作制度、 职责、会议 记录，并将. 医院感染管 理纳入医疗 质量管理目 标。
18
三 级 管 医院感染管理委员会 理 网 络
医院感染管理处（科）
科室医院感染管理小组
2020/6/2
9
现场抽考
手卫生
2020/6/2
10
查看资料
✓ 医院感染、耐药菌病例登记本 ✓ 院感相关知识学习培训记录 ✓ 医院感染管理小组活动记录 ✓ 院感质量自查及持续改进记录 ✓ 本科室重点环节 ✓ 重点人群与高危因素的清单 ✓ 各种消毒、灭菌效果监测结果登记 ✓ 紫外线灯或空气消毒机维护保养记录 ✓ 医疗废物交接登记本。
主管部门监管 持续改进成效
2020/6/2
21
注意：
护理组
➢治疗室：是否设洗手池？是否可存放医疗 废物？治疗台面是否可存放利器盒？是否 要贴清洁与污染标识？
➢为便于抢救病人，消毒后的简易呼吸器可 连接好，包装好备用。
➢无菌物品打开后需注明开启日期，使用时 间保持多长为宜？
2020/6/2
22
Biblioteka Baidu
（四）ICU、NICU医院感染管理
2020/6/2
11
现场评价
✓ 科室分区布局、工作流程等是否符合要求 ✓ 手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情
况； ✓ 环境和物品管理； ✓ VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌
医院感染预防控制措施落实情况； ✓ 一次性及无菌物品管理 ✓ 医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行
情况等。
2020/6/2
师、护士、卫生
员等
普
通
访谈内容： 医院感染管理基
本知识
病 房
检查地点： 内外科病房
3.4.1.1 3.4.2.1 4.20.4.1 4.20.1.2 4.20.3.3 4.20.7.1 4.20.7.2
评价要点： 布局流程 规章制度 操作流程
消毒灭菌隔离 手卫生 无菌操作 暴发处置
医疗废物管理 科室自查
访谈人员： ICU 、 NICU 临 床医师、护士、 卫生员等
访谈内容： 医院感染管理基
本知识
检查地点： ICU、NICU病
房
条款：4.9.4.1
ICU NICU
相关条款：
3.4.1.1 3.4.2.1 4. 20.1.2 4.20.4.1 4.20.7.1 4.20.7.2 4.20.7.3 6.8.4.1-3
2020/6/2
1
一、主导思想
2020/6/2
2
六个重点：
2020/6/2
3
检查特点：
➢评审在于细节管理，反映日常工作状态。 ➢小样本、多次、多角度对同一个问题进行
检查（如手卫生管理、医疗废物管理）， 是每个专业组都要进行检查的项目。 ➢检查时，各专业组可从不同角度对同一科 室检查，每条碰头交流，评定时就低不就 高。
2020/6/2
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二、检查分组：
我省评审分组安排 ➢综合管理（管理、感染、药事、
财务等） ➢医疗管理 ➢护理管理
2020/6/2
5
院感组:
➢医院感染属于管理组，具体负责 医院感染管理和传染病管理相关内 容的现场评价。
➢共52个条款，其中核心条款4条。 ➢检查人员：1--2人。
2020/6/2
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检查科室：
12
现场询问
➢ 随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职 责
➢ 随机询问医护人员
医院感染核心制度
医院感染诊断标准
本科室重点环节与高危因素及控制措施
医院感染及暴发流行上报时限及程序
耐药菌防控
重点部位医院感染防控
医疗废物分类及处置
手卫生
消毒隔离、
2020/6职/2 业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
相关条款： 3.4.1.1 3.4.2.1 及4.20.1-8全部
评价要点： 医院感染管理规章 制度、医院感染管 理培训、重点部门 重点环节监测、医 务人员手卫生、多 重耐药菌管理、抗 菌药物临床合理应 用、消毒灭菌隔离 工作、医院感染监 测信息上报等。
20
（三）普通病房医院感染管理
访谈人员：
病房负责人、医
每年召开2次会议 问题 是否解决 效果 人员结构配备 制度 计划 措施 培训 风险因素、评估分析 检查监督……
职责 （主任 护士 长）
19
（二）医院感染管理部门
访谈人员： 医院感染管理 专职人员
访谈内容： 医院感染管理 法律法规、应 急预案流程和 岗位职责等
检查地点： 感染管理科
2020/6/2
感 染 管 理 部 门
16
医院感染管理 评审员
任务条款
信息采集点： 医院感染管理科、口腔科、内镜室、内科门诊、细菌 室、急诊科、发热门诊、手术室、供应室、血液透析 室、ICU、NICU、普通病房（内、外科）、医疗废物 暂存地、污水站等。
2020/6/2
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（一）医院感染管理组织体系
访谈人员：院长、分管院 长、医务、护理、门诊、 爱卫会、设备、药剂等部 门负责人及其它委员会成 员 访谈内容： 1.国家医院感染管理法律 法规规范性文件 2.《医院感染管理办法》 3.《消毒管理办法》 4.《 抗 菌 药 物 临 床 应 管 理 办法》 5.《 医 疗 废 物 管 理 条 例 》 等。
13
抽查病历
▪ 查阅运行病历： ▪ 了解医院感染病例登记、上报、调查
表填写 ▪ 医院感染诊断 ▪ 有无漏报 ▪ 病原菌送检等情况
2020/6/2
14
（二）追踪评价：
2020/6/2
15
四、检查路径：
▪ 山东省医院等级评审感染管理组检查追踪 路线图
▪ 具体可根据各个医院的科室设置情况而定。
2020/6/2
制度、操作流程、
麻醉医生、卫生
围术期用药、消
医院感染管理部门、口腔科门诊、内 科门诊、急诊科、儿科门诊、检验科、 抽血处、细菌室、发热门诊、内镜室、 手术室、产房、ICU、NICU、供应室、 导管室、病理科、公共卫生科、普通 病房、医疗废物暂存地、污水站等。
2020/6/2
7
三、检查方法：
2020/6/2
8
（一）现场检查：
2020/6/2
评价要点： 布局流程、规章 制度、操作流程、 目标性监测（三 管）、消毒灭菌 隔离、多重耐药 菌、手卫生、无 菌操作、暴发处 置、预防控制措 施落实、一次性 医疗卫生用品管 理、医疗废物管 理、督导检查等
2020/6/2
23
（五）手术室医院感染管理
评价要点：
访谈人员：
布局流程、规章
手术医师、护士、
2020/6/2
医 院 感 染 管 理 委 员 会 条款:4.20.1.1
评价要点： 医院感染管 理委员会文 件人员组成、 工作制度、 职责、会议 记录，并将. 医院感染管 理纳入医疗 质量管理目 标。
18
三 级 管 医院感染管理委员会 理 网 络
医院感染管理处（科）
科室医院感染管理小组
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现场抽考
手卫生
2020/6/2
10
查看资料
✓ 医院感染、耐药菌病例登记本 ✓ 院感相关知识学习培训记录 ✓ 医院感染管理小组活动记录 ✓ 院感质量自查及持续改进记录 ✓ 本科室重点环节 ✓ 重点人群与高危因素的清单 ✓ 各种消毒、灭菌效果监测结果登记 ✓ 紫外线灯或空气消毒机维护保养记录 ✓ 医疗废物交接登记本。
主管部门监管 持续改进成效
2020/6/2
21
注意：
护理组
➢治疗室：是否设洗手池？是否可存放医疗 废物？治疗台面是否可存放利器盒？是否 要贴清洁与污染标识？
➢为便于抢救病人，消毒后的简易呼吸器可 连接好，包装好备用。
➢无菌物品打开后需注明开启日期，使用时 间保持多长为宜？
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Biblioteka Baidu
（四）ICU、NICU医院感染管理
2020/6/2
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现场评价
✓ 科室分区布局、工作流程等是否符合要求 ✓ 手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情
况； ✓ 环境和物品管理； ✓ VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌
医院感染预防控制措施落实情况； ✓ 一次性及无菌物品管理 ✓ 医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行
情况等。
2020/6/2
师、护士、卫生
员等
普
通
访谈内容： 医院感染管理基
本知识
病 房
检查地点： 内外科病房
3.4.1.1 3.4.2.1 4.20.4.1 4.20.1.2 4.20.3.3 4.20.7.1 4.20.7.2
评价要点： 布局流程 规章制度 操作流程
消毒灭菌隔离 手卫生 无菌操作 暴发处置
医疗废物管理 科室自查
访谈人员： ICU 、 NICU 临 床医师、护士、 卫生员等
访谈内容： 医院感染管理基
本知识
检查地点： ICU、NICU病
房
条款：4.9.4.1
ICU NICU
相关条款：
3.4.1.1 3.4.2.1 4. 20.1.2 4.20.4.1 4.20.7.1 4.20.7.2 4.20.7.3 6.8.4.1-3