2013年三级医院等级评审经验介绍会

2013年潍坊市医院等级评审药事管理部分经验介绍三级医院评审即将开始。今日参加三级医院评审经验介绍会，卫生局副局长赵景利局长，人民医院潘宝安副院长分别致辞，刚刚通过三级医院评审的山东齐鲁医院药学部主任周文主任（中国卫生部医院等级评审国家级专家评审员)青岛医学院附属医院药学部隋忠国主任、北京大学第三医院药学部张晓乐主任分别作了重要报告，并介绍了三级医院迎接评审中的宝贵经验，内容十分丰富令与会者受益匪浅，会议由潍坊市人民医院药学部主任王有森主任策划，葛兰素药业、卫材中国有限公司提供支持。与会人员包括潍坊市各医院药学人员及部分护理人员。以下是各位专家的发言记录：

一、隋忠国——青岛医学院附属医院药学部主任

2013年4月26日通过三级医院复审：经过7个月的精心准备。2012年10月-2012年12月，3个月的艰难准备，然后是4个月的实战阶段。主要步骤如下：

1、复审准备2012.10

2、条款解读2012.11

3、科室评审位置排名2012.12各制度修订完成

4、药事管理2013.1培训全面展开：全体职工背诵制度，上知

下达、全知全会、按要求做；2013.2开会、学习；2013.3

模拟评审阶段，请上级专家按实际要求模拟检查，对不合

格的科室、个人全院通报批评、医院职能部门督导整顿；

随时问、交叉问：临床药学、；临床监管、病历随时查；2013.4

评审冲刺阶段，哪个条款，如何做、如何准备，问病人。

5、注意事项

药学部评审要点：

1、制度修订

2、人员培训

3、质量与安全管理（围绕条款自查）

4、督导临床科室药品管理情况（代管药三统一）

5、职能部门检查（完善院级监管体系）

6、运用管理工具实行持续改进——（评审员的话：基本都能

通过，分数高低问题。）例如：发错药——原因、人物、时

间——整改——差错率下降

7、整理支撑材料与自查台账，没条款都有迎评资料盒，每条

款A、B、C三级有资料夹

8、迎查自评报告——到什么程度、如何改进、如何达标

PDCA循环理论

Plan→do →check →action→plan→do →check →action →…….

通过质量管理、计划、制度的制定及组织实现的过程，实现药物质量和安全的持续改进。

计划：不要过高，可操作性、有人监管

执行：将计划分解到每个人

检查：总结执行情况的结果，有效

行动：对总结结果的处理：成功经验、失败教训

三级评审标准设置：

第一——第六章 48条核心条目

C B A C B A 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 100% 60% 10% 结果判定：A优秀 B良好 C及格 D不合格 E不适用 A有分析有改进

B有监管有结果

C有效执行有机制

D只有制度

重点检查项目：

1、 3.5特殊药品的管理提高安全

2、 4.15药事和药物使用管理与持续改进

3、 4.11.3中药房与中药煎药室管理要求

4、不良反应

5、药品召回制度

6、抗菌药物

（4、5、6为核心条款，不允许出现D级；29条核心条款：D小于3项，A不小于6项；最核心条款6项：全面C级，A不少于2项）

现场评审检查方法：

系统追踪：1选择医院运行中高风险的流程与功能项目

2所涉及标准条款与数据进行追踪检查

举例说明：1麻醉处方—医师——培训记录——授予麻醉处方权限记录——考试题目——现场考察——药房药库管理——经销商资质、安剖回收、药物数量帐物相符检查

2选择特定病人评价住院——出院全过程服务质量、诊疗规范、临床路径、费用、账物

3患者——药房发药——药师用药交待——

药事组：检查员对任条条款进行检查：

信息采集点：

肿瘤科：麻醉药品管理

普外科：肠外营养

感染科：

呼吸科：抗菌药物

重症医学科：

血液科：

肾内科：透析药品代管

检查文件：药学部主任、副主任、人员组成是否合理

每年4次会议、工作制度、功能、责任、制度、条款、签到、议题特殊管理药品：抗菌药品、高危药品、易混淆药品、血液药品、肿瘤药品、激素

开会协调：1/3制度流程、标识、使用以上药品采购、储存、调剂2/3监管其临床合理应用

举例：10%氯化钾注射液用5ml,剩余的5ml如何处理？访谈人员：医护人员（药事法规、突发事件、处理）；

药学人员：问发药人员：停电、失火、冰箱如何处理

评价要点：药库——药物储存、冷藏、温湿度、温湿度计的校正、校验记录、摆放是否合理

38号文件处方点评：激素、抗肿瘤药、场内外营养液类药品目前无制度、无标准，摸索管理

特殊药品管理：药学部门——护理：管理目标、标识

药品召回制度：积极召回、严重召回，公示内容：时间、药品、没吃完的药品的召回、、层层召回：让病人有安全感

处方点评与合理用药：访谈占75%，应知应会的考试、药师、护师、病人

问调剂人员：四查十对

查临床药师：去病房问病人：临床药师姓名、查房时间、对临床药师工作的评价

优先使用基本药物的制度；基本药物目录要求医师知晓

大的突发事件：医院与医药公司签订协议，医药公司准备充足的药品随时供应，保证医院应对突发事件的药品供应

药害事件分级据死亡人数分为一、二、三级，每级处理的程序

临床药师的治疗团队：专职的、5名全职的临床药师，至少从事四个专业

药品管理、采购：不定期30%，A、B较多，A条款必查