2013年三级医院等级评审经验介绍会

2013年潍坊市医院等级评审药事管理部分经验介绍三级医院评审即将开始。

今日参加三级医院评审经验介绍会，卫生局副局长赵景利局长，人民医院潘宝安副院长分别致辞，刚刚通过三级医院评审的山东齐鲁医院药学部主任周文主任（中国卫生部医院等级评审国家级专家评审员)青岛医学院附属医院药学部隋忠国主任、北京大学第三医院药学部张晓乐主任分别作了重要报告，并介绍了三级医院迎接评审中的宝贵经验，内容十分丰富令与会者受益匪浅，会议由潍坊市人民医院药学部主任王有森主任策划，葛兰素药业、卫材中国有限公司提供支持。

与会人员包括潍坊市各医院药学人员及部分护理人员。

以下是各位专家的发言记录：一、隋忠国——青岛医学院附属医院药学部主任2013年4月26日通过三级医院复审：经过7个月的精心准备。

2012年10月-2012年12月，3个月的艰难准备，然后是4个月的实战阶段。

主要步骤如下：1、复审准备2012.102、条款解读2012.113、科室评审位置排名2012.12各制度修订完成4、药事管理2013.1培训全面展开：全体职工背诵制度，上知下达、全知全会、按要求做；2013.2开会、学习；2013.3模拟评审阶段，请上级专家按实际要求模拟检查，对不合格的科室、个人全院通报批评、医院职能部门督导整顿；随时问、交叉问：临床药学、；临床监管、病历随时查；2013.4评审冲刺阶段，哪个条款，如何做、如何准备，问病人。

5、注意事项药学部评审要点：1、制度修订2、人员培训3、质量与安全管理（围绕条款自查）4、督导临床科室药品管理情况（代管药三统一）5、职能部门检查（完善院级监管体系）6、运用管理工具实行持续改进——（评审员的话：基本都能通过，分数高低问题。

）例如：发错药——原因、人物、时间——整改——差错率下降7、整理支撑材料与自查台账，没条款都有迎评资料盒，每条款A、B、C三级有资料夹8、迎查自评报告——到什么程度、如何改进、如何达标PDCA循环理论Plan→do →check →action→plan→do →check →action →…….通过质量管理、计划、制度的制定及组织实现的过程，实现药物质量和安全的持续改进。

计划：不要过高，可操作性、有人监管执行：将计划分解到每个人检查：总结执行情况的结果，有效行动：对总结结果的处理：成功经验、失败教训三级评审标准设置：第一——第六章 48条核心条目C B A C B A 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 100% 60% 10% 结果判定：A优秀 B良好 C及格 D不合格 E不适用 A有分析有改进B有监管有结果C有效执行有机制D只有制度重点检查项目：1、 3.5特殊药品的管理提高安全2、 4.15药事和药物使用管理与持续改进3、 4.11.3中药房与中药煎药室管理要求4、不良反应5、药品召回制度6、抗菌药物（4、5、6为核心条款，不允许出现D级；29条核心条款：D小于3项，A不小于6项；最核心条款6项：全面C级，A不少于2项）现场评审检查方法：系统追踪：1选择医院运行中高风险的流程与功能项目2所涉及标准条款与数据进行追踪检查举例说明：1麻醉处方—医师——培训记录——授予麻醉处方权限记录——考试题目——现场考察——药房药库管理——经销商资质、安剖回收、药物数量帐物相符检查2选择特定病人评价住院——出院全过程服务质量、诊疗规范、临床路径、费用、账物3患者——药房发药——药师用药交待——药事组：检查员对任条条款进行检查：信息采集点：肿瘤科：麻醉药品管理普外科：肠外营养感染科：呼吸科：抗菌药物重症医学科：血液科：肾内科：透析药品代管检查文件：药学部主任、副主任、人员组成是否合理每年4次会议、工作制度、功能、责任、制度、条款、签到、议题特殊管理药品：抗菌药品、高危药品、易混淆药品、血液药品、肿瘤药品、激素开会协调：1/3制度流程、标识、使用以上药品采购、储存、调剂2/3监管其临床合理应用举例：10%氯化钾注射液用5ml,剩余的5ml如何处理？访谈人员：医护人员（药事法规、突发事件、处理）；药学人员：问发药人员：停电、失火、冰箱如何处理评价要点：药库——药物储存、冷藏、温湿度、温湿度计的校正、校验记录、摆放是否合理38号文件处方点评：激素、抗肿瘤药、场内外营养液类药品目前无制度、无标准，摸索管理特殊药品管理：药学部门——护理：管理目标、标识药品召回制度：积极召回、严重召回，公示内容：时间、药品、没吃完的药品的召回、、层层召回：让病人有安全感处方点评与合理用药：访谈占75%，应知应会的考试、药师、护师、病人问调剂人员：四查十对查临床药师：去病房问病人：临床药师姓名、查房时间、对临床药师工作的评价优先使用基本药物的制度；基本药物目录要求医师知晓大的突发事件：医院与医药公司签订协议，医药公司准备充足的药品随时供应，保证医院应对突发事件的药品供应药害事件分级据死亡人数分为一、二、三级，每级处理的程序临床药师的治疗团队：专职的、5名全职的临床药师，至少从事四个专业药品管理、采购：不定期30%，A、B较多，A条款必查制度落实：要求相关人员全部知晓制度修订：规章制度汇编成书，要求全部背过、做到位。

修订工作表：临床药师手册、血药浓度登记、患者教育登记、临床药师会诊记录、患者入院会诊表药品调剂10项、临床科5项表格：药事管理、质量与安全、特殊药品检查、药品调剂、临床药学、支撑材料资料盒100多个、记录本15个制度修订：结构实际、反复修订访谈时知晓率高，制度可行、与实际工作相符、易记表格：实用性：自查时表格支撑材料准备：按条款内容准备人员培训：院科两级强化培训：骨干进行重点培养，每天提前30分钟上班早会学习培训、闭卷考试，考试结果全院公示医院有内审员：奖金很高以资鼓励质控部门：班组、科级、医院共三级，多级检查汇总反馈。

超说明书用药、我院没有的药品严格程序，满意度调查：医、护、患药事管理相关工作小组：7个，组长：院长1药事管理与药物治疗学委员会领导小组2抗菌药物管理领导小组3基本药物管理与合理使用领导小组4特殊管理药品领导小组5不良反应监测领导小组6处方点评专家领导小组7临床药师培训工作领导小组抗菌药物管理：准备检查前半年资料，检查数据、发现问题、使用规范（一类切口）、加大信息力度（换系统时临床药师最好靠上：DDD 核算）、责任状、DDD 、使用率特殊药品管理：5类：警示药学部与护理部联合，药品全院三统一：目录、顺序、位置安剖回收、急救药品代管处方点评中门诊处方、医嘱的超说明书用药，重点药物的检测网A级严重不良反应，书面申请，病历中有记录B级口头告知，病例中有记录青医附属医院：14个科51种超说明使用的药品，都有申请。

重点药物点评：麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、抗肿瘤药、糖皮质激素、血液制品（白蛋白）、肠外营养液点评问题，基本药物不良反应：检测员，报告，临床药师：培训基地、工作制度临床科室的药物监测内容：抗菌药物、基本药物、精神药品（专用处方登记）、抗肿瘤、激素的三级管理：医生也没有统一标准迎评登记盒、档案盒，全院统一，每一款分A、B、C三级，共三个档案盒.山东大学齐鲁医院药学部周文主任（卫生部医院等级评审专家wen zhou 25@）该院建于1890年，齐鲁医院；1917年，更名省立二院，1957年，山东医学院附属医院，1985年，山东医科大学附属医院，2000年10月，更名山东大学齐鲁医院。

床位3200张1989年医院分级与评审开始,根据：医院规模、技术、管理服务质量水平。

1989-1998年，全国17708所医院，评出三级医院558家、二级医院3100家、一级医院14050家2007年，出台评级标准细则，2008年评价指导，2011年标准，2012年底、评级细则总分1000分：部级专家6名、15级省级专家：听取汇报、查阅资料、访谈、现场追踪、统计分析。

执业管理200、质量安全600、（药事质量、质量与改进、安全、服务、绩效知情服务100、效率与效益100分。

追踪检查以病人为核心个案、系统连贯性国际JCI（joint commission international）认证，多角度、多维度评价，系统追踪环环相扣，以病人为核心，准备1-1.5年材料院长做正确的事，我们把事情做正确！模拟考试医院评审三级六等：一、二、三级，甲、已两等2012.12.4 青岛2013.1.4-2013.4.16 评审6所医院2012.12.27-2012.12.29东营胜利油田中心医院现场模拟评审每次评审7个评审员、77个学员，12个评审员，综合管理5人，医院管理5人、护理管理2人，每个医院2.5天药事管理：4.15 ，77节，15节，8方面、6条核心逐条落实仔细阅读对照自我评估法律：中华人民共和国药品管理法法规：麻醉药品和精神药品规章：抗菌药物：处方、特殊级抗菌药物、抗菌药物购用管理、不良反应（记在病历当中）突发事件、患者安全药品三级管理：药库、药房、病区（专人管理，上锁）查点：问护士，什么是麻醉药品，丢了怎么办？报告谁？怎么报？督导——检查——总结——反馈高危药品、看似听似药品检查点：门诊药房：看你发药、交待、有无差错事故病房药房、药库、静配中心：检查药物配置、冷藏管理、消防结果是：整体效应不佳、不规范，超说明用药、缺药规范管理，抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制品、生物制品临床应用分级管理，超说明用、非适应证用药、诊断与药物不符等普遍存在多西他赛奥沙利铂培美曲塞二钠伊立替康肿瘤、风湿、儿科存在安全隐患超说明用药基本标准：无替代药、患者利益非盈利、规范的临床超说明书用药（包括超适应症、超给药途径、超剂量），医院有自己的超明书用药目录高危药品（ISSMP）、ABC三级，浓电解质、胰岛素、肝素、细胞毒性等，药物遴选、调整、公布目录的正式文件遮光、避光管理注射麻醉药品只给护士不给患者紧急预案的演练、分工、职责安全问题：高危药品目录（乙醇、蓖麻油、易燃易爆严禁烟火）、药品冷藏：温度计校验、冰箱报警体系，温度湿度要有校验制度及记录全院职工应知应会：合格药品的合理使用ADR/ADE不良事件：不利的临床事件，医疗药害事件药剂科质量安全指标是什么？患者身份证明（包括代办人）：身份证、户口本、护照、驾照、护士工号发现问题：处方缺项，无代办人信息患者注射剂在医院管理中存在缺陷没有麻醉药品登记医用毒性药品：三氧化二砷、注射用肉毒素统一目录、统一标识、统一管理执行力：高危药品、急救药品、麻精药品、保险箱不固定、麻醉药品定义急救车名字不规范、制度不系统、药事管理制度医院医生护士改知晓药事管理制度几点思考：1医用氧气的管理：氧气是药品，谁管？2放射性药品的管理3造影剂的管理4血透患者药品管理（促红素、低分子肝素）5自备药品的管理消火栓用法：放架子上，不能放地上，标记，检查：外观、压力时间等检查记录变电箱该上锁，标记：有电、危险请勿触摸注意事项：麻醉药品1、处方上注明药品批号，回收安剖时要求同批号2、回收记录电脑打印即可3、处方诊断与处方药品相符，只查住院处方超说明书用药，可以的、普遍存在的门诊退药：门诊不能退药，需要窗口告知、或处方有标识、医生开错了，医生自己赔。