医院等级评审医疗质控中心精品PPT课件
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医院等级评审汇报材料PPT课件
南昌市第一医院品管圈大赛参评圈
推行医院管理工具的应用，促进医疗服务质量改进
举行PDCA应用交流会 普外科：提高病案质量
检验科寻踪圈：提高门诊检验患者满意度
眼科 光明
圈 提高 眼底 病变 就诊
率
四 优化服务流程 ，改善患者就医感受
（一）全面推行院务公开，主动接受患者监督
通过公示栏、电子屏幕、患者 满意度测评系统、医院外网等 对坐诊医师、医疗组、诊疗特 色、医疗价格等信息全方位公 开
通过在门诊、病房装设的满意 度测评系统对医院工作人员进 行全方位测评，并让患者定期 评选其眼中的好医生、好护士
2014年门诊满意率98.89%；住院部测评满意率99.83%。
（二）主动提供各种服务，架接新型医患关系桥梁
成立患者服务中心：主动为患者提供 各种服务，切实为患者解决各种不便 与困难
2015年1－8月医调工作
感1 2
3 悟4
等级医院评审是一把手工程 评审不是目的 以评促建是核心 留下制度遗产 收获创评精神 各级卫计领导用心良苦 宽严相济
花絮
.
150 128
196 166 175
184179
106110
135142
116
121
100
90
79 66
50
29 6 12
7 13 17
24 27 16 5
12 14 18
0
2013 2014 2015（1－9月）
.
加强抗菌药物整治,遏制不合理应用
60
50
41.27
40
38.78
48.03 44.32 45.1 44.57
南昌市立医 院
100张病床
二级综合医院等级评审标准与方法解读ppt医学课件
（4）现病史内容需包括发病情况、主
要症状特点及其发展变化情况、伴随症 现病史与主诉不符
状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮
食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断 现病史无发病情况；主要症状特点及其发展变化情
有关的阳性或阴性资料等。须与主诉相 况；伴随症状；发病后诊疗经过及结果；睡眠和饮
关、相符；要求重点突出、层次分明、 食等一般情况的变化；与鉴别诊断有关的阳性或阴
床位、各级医师 名单、排班表
查房内涵
医师资质
三基、制 度、职责
危急值报告
培训考核
口头医嘱
病区设置
★三级医师查房
★医嘱规范
费用告知
诊断风险 诊疗方案 有创操作
规章制度 年度计划 质量讲评
质量小组
★患方告知
★质量控制
选择追踪患者
★诊疗规范
病史记录 （病情评估）
计划适宜 合理检查 合理用药 会诊管理
★患者安全
+ 财务组： 财务、收费、审计管理
+
+ 医政检查分工—医政管理及医技组
评审内容
医疗质量管理 医疗质量管理与持续改进 医疗技术管理 临床路径和单病种质量持续改进 “非计划再次手术”的管理 医院感染管理与持续改进 医疗保险服务和价格管理 加强投诉管理，妥善处理医患关系 医学影像质量管理与持续改进 药事和药物使用管理与持续改进
有病理报告，病理诊断未填写
缺主任、主治、住院医师签名
（1）要求入院24小时内完成 （2）一般项目齐全
除上述所列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记 录视为无入院记录）
入院记录未在24小时内完成
（3）主诉重点突出、简明扼要、能导 无主诉
等级医院评审汇报PPT
医 院目 录 LOGO
一 医院概况 ㈠ 人才梯队结构日趋合理 ㈡ 眼科亚专业突出专科特色 ㈢ 国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障 ㈣ 积极培训基层医生，履行公立医院公益性职责
医LOG院O科室设置
床 临 编制床位和开放床位600张
管
综合管理机构12个
技
科
业务科室51个
临床科室22个 医技科室6个
医 院 医院规模
LOGO
医院简介：医院目前占 地220余亩，建筑面积12万多 平方米，是目前国内单体规 模最大、花园式、现代化的 眼科医院。患者辐射全国30 个省市区，年门急诊量达65 万余人次，本市住院患者占 70%，外省和外地市住院患者 达30%以上，已成为晋、冀、 鲁、豫中原地带区域性眼科 医疗中心。
根据医院门诊量大、外地患者 多、车流量大的特点，按照15:1的 标准配备了45名保安并组建了应急 保安队伍
医务人员 参保率为100%， 有力保障了医 患双方的合法 权益。
医疗责 任保险
应急 保安
危险 品管
理
投诉 管理
加强毒、麻药品及危险品管理。通过 月度巡检监控，对各类危险品的采购、 入库登记、使用、分类保管等工作流 程进行了规范化管理。
医 院目 录 LOGO
二 三级甲等眼科医院创建工作过程
㈠ 广泛动员学习，领悟评审实质，完善三级管理体系
㈡ 以评促建，加强内涵建设 ㈢ 以评促改，促进质量持续改进 ㈣ 优化服务流程 ，改善患者就医感受
医LOG院O内涵建设
2013年和2016年医院组织两次自下而上修订，重新审核医院 工作制度 、工作职责 、完善工作流程 ，并编印成册，下发到 各科室学习并执行，形成了符合医院实际的管理标准。
暴露问题；
医院等级评审ppt课件
2021/3/27
21
3、技术水平与效率（200分）
（1）医疗技术水平（75分）
（2）重点专科（25分）
（3）护理技术水平（25分）
B 工作质量与效率状况
C 资产运营水
D 后续发展能力
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五、医疗机构评审办法主要内容
定位201920192220201616二评价标准体系二评价标准体系1陕西省综合医院医疗质量综合考评标准201920192220201717医院评审申请医院评审基本情况医院自我评审办法医院自我评审3医疗机构临床基础质量相关标准201920192220201818三综合质量评审标准三类指标三综合质量评审标准三类指标医院服务医院服务100100分服务理念服务理念服务流程服务流程功能任务功能任务1医院服务与管理250分201920192220201919依法执业依法执业财务管理财务管理组织机构组织机构设备管理及后勤保障设备管理及后勤保障人力资源管理人力资源管理设施管理与安全设施管理与安全医疗护理管理医疗护理管理应急管理应急管理教学科研管理教学科研管理医德医风与医院文化建设医德医风与医院文化建设信息管理信息管理医院环境医院环境医院管理200分病人权益50分合理控制费用2019201922202020202医疗质量与安全医疗质量与安全450450分11质量管理组织体系质量管理组织体系4040分22质量管理与改进质量管理与改进130130分质量控制方案质量控制方案质量管理制度质量管理制度诊疗常规与技术操作规范诊疗常规与技术操作规范关键环节的过程管理关键环节的过程管理33新技术准入管理新技术准入管理1515分44单病种质量管理单病种质量管理1515分20192019222020212155主要专业或部门的质量管理主要专业或部门的质量管理250250分门诊门诊急诊管理急诊管理护理质量护理质量内科系统内科系统临床检验临床检验外科系统外科系统医学影像医学影像重症监护病房重症监护病房药事管理药事管理康复治疗康复治疗医院感染管理医院感染管理临床病理临床病理病案质量与管理病案质量与管理20192019222020222211医疗技术水平医疗技术水平7575分22重点专科重点专科2525分33护理技术水平护理技术水平2525分44医技技术水平医技技术水平2525分55绩效指标绩效指标5050分工作量工作量工作质量与效率状况工作质量与效率状况资产运营水资产运营水后续发展能力后续发展能力3技术水平与效率200分2019201922202023232评审实行三级五等即分为三级二级一级二三级各分为甲乙两等
等级医院评审汇报剖析PPT培训课件
应对能力。
加强与评审专家的沟通， 准确、清晰地回答问题。
加强员工培训，确保各 项操作符合规范和标准。
评审结果的分析与反馈
01
02
03
04
定量指标分析
对评审结果中的各项指标进行 量化分析，找出优势和不足。
定性评价反馈
听取评审专家的意见和建议， 明确改进方向。
横向比较
与其他医院进行比较，了解自 身的位置和差距。
等级医院评审流程
通常包括申请、自评、审核、现 场评审、反馈与整改等环节，旨 在全面了解医院的综合实力和管 理水平。
等级医院评审的准备
02
工作
组织架构的建立与完善
成立等级医院评审工作小组
负责评审工作的整体策划、组织协调和监督落实。
明确各部门的职责与分工
确保各部门能够高效协作，共同推进评审工作。
建立完善的沟通机制
05
展望
评审标准的更新与完善
评审标准与时俱进
随着医学技术的不断发展和医疗需求的不断变化，等级医院评审标 准需要不断更新和完善，以适应新的医疗环境和患者需求。
强调医疗质量和安全
未来的评审标准将更加注重医疗质量和安全，包括患者满意度、不 良事件发生率、感染控制等方面的指标。
鼓励创新和科技应用
新的评审标准将鼓励医院在医疗实践中不断创新和引进新的科技应用， 以提高医疗服务的质量和效率。
医疗服务与患者满意度
医疗服务是等级医院评审的重要指标，要求医院提供高效、便捷、温馨的医疗服务。 加强医患沟通，建立良好的医患关系，提高患者满意度。
定期收集患者反馈意见，针对问题进行改进，提高医疗服务质量。
医院管理与运营效率
医院管理是等级医院评审的重要方面， 要求医院建立科学、规范、高效的管 理体系。
加强与评审专家的沟通， 准确、清晰地回答问题。
加强员工培训，确保各 项操作符合规范和标准。
评审结果的分析与反馈
01
02
03
04
定量指标分析
对评审结果中的各项指标进行 量化分析，找出优势和不足。
定性评价反馈
听取评审专家的意见和建议， 明确改进方向。
横向比较
与其他医院进行比较，了解自 身的位置和差距。
等级医院评审流程
通常包括申请、自评、审核、现 场评审、反馈与整改等环节，旨 在全面了解医院的综合实力和管 理水平。
等级医院评审的准备
02
工作
组织架构的建立与完善
成立等级医院评审工作小组
负责评审工作的整体策划、组织协调和监督落实。
明确各部门的职责与分工
确保各部门能够高效协作，共同推进评审工作。
建立完善的沟通机制
05
展望
评审标准的更新与完善
评审标准与时俱进
随着医学技术的不断发展和医疗需求的不断变化，等级医院评审标 准需要不断更新和完善，以适应新的医疗环境和患者需求。
强调医疗质量和安全
未来的评审标准将更加注重医疗质量和安全，包括患者满意度、不 良事件发生率、感染控制等方面的指标。
鼓励创新和科技应用
新的评审标准将鼓励医院在医疗实践中不断创新和引进新的科技应用， 以提高医疗服务的质量和效率。
医疗服务与患者满意度
医疗服务是等级医院评审的重要指标，要求医院提供高效、便捷、温馨的医疗服务。 加强医患沟通，建立良好的医患关系，提高患者满意度。
定期收集患者反馈意见，针对问题进行改进，提高医疗服务质量。
医院管理与运营效率
医院管理是等级医院评审的重要方面， 要求医院建立科学、规范、高效的管 理体系。
医院质控ppt课件
不良事件的监测与报告
要点一
建立健全不良事件监测体系
通过电子病历系统、护理记录等途径收集信息，确保不良 事件无遗漏。
要点二
定期分析监测数据
对收集到的不良事件数据进行分类、归纳和分析，识别潜 在风险。
不良事件的监测与报告
建立强制报告制度
规定医护人员在发现不良事件后 必须及时上报，不得隐瞒或延迟
。
鼓励自愿报告
03 医疗质量安全核心制度
首诊负责制度
总结词
确保患者得到连贯的医疗服务
详细描述
首诊负责制度要求首诊医生对患者的病情进行全面了解，并负责患者的全程诊疗 和管理，确保患者得到连贯的医疗服务，减少诊疗过程中的脱节和疏漏。
查房制度
总结词
保障患者安全和医疗质量的重要措施
详细描述
查房制度要求医生定期对病房进行巡 视，了解患者病情变化，评估治疗效 果，及时调整治疗方案，确保患者得 到科学、合理的诊疗。
危急值报告制度
总结词
保障患者安全和提高医疗质量的重要保 障
VS
详细描述
危急值报告制度要求医生在发现患者生命 体征、实验室检查结果等出现危急情况时 ，立即报告相关科室和上级医生，采取紧 急处理措施，确保患者得到及时、有效的 救治。同时，危急值报告制度还可以促进 医院内部的信息共享和协作配合，提高医 疗质量和效率。
通过奖励措施激励医护人员主动 上报不良事件，提高报告率。
对报告内容保密
确保报告者的隐私和权益不受侵 犯，消除报告者的后顾之忧。
风险评估与应对措施
风险评估
对医院各部门、各环节进行全面排查 ：找出潜在的风险点，评估其可能造
成的危害和影响。
制定风险评估标准：根据医院实际情 况，制定科学合理的风险评估标准， 确保评估结果的客观性。
医院等级评审-PPT课件
二、新一轮医院评审的改变
3、医疗信息统计评价
首页信息 医院质量监测系统（HQMS）
已和省卫生厅联网，医院运行、患者安全、医疗质量及合理用 药等检测指标卫生厅第一时间就能掌握，利用疾病诊断相关分 组（DRGs）方法分析首页信息，就能确定医院所收治病人的 难度、费用控制、效率，并在现场评价时予以验证，因此我们 必须要按标准、要求规范管理
参照综合医院等级评审的指导思想、理念、评审方法
二、新一轮医院评审的改变
与以前医院评审相比较，这一次医院评审工 作的理念、标准设计和检查方法等有了较为明 显的改进，其主要呈现出以下几个特点：
（一）指导思想和评审思路改进 （二）采取了多元化的评价方式 （三）利用了科学、现代化的评价工具
二、新一轮医院评审的改变
二、新一轮医院评审的改变
4、社会评价
主要是患者和员工的满意度、行风评议结果
二、新一轮医院评审的改变
（三）利用科学、现代化的评价工具
1、PDCA循环 2、根本原因分析 3、追踪方法学 4、灾害脆弱性分析和诊断相关分组（DRGs）等
二、新一轮医院评审的改变
1、PDCA循环 PDCA循环又称为“戴明环”，是指能使任何一项活
二、新一轮医院评审的改变
6、过程管理、环节管理
新一周期的医院评审更加关注过程管理、环节和流程的 管理：
强调执行过程的科学性和有效性。 强调管理策略有依据、管理建议有论证、管理结果有事实。
二、新一轮医院评审的改变
（二）采取多元化的评价方式 1、书面评价 2、现场评价 3、医疗信息统计评价 4、社会评价
定和落实上，而没有在PDCA理论的指导下进行追踪 和持续改进。有部分质量控制运用了质量持续改进的 方法，但没有规范或系统总结。
医院等级评审汇报材料PPT课件
省内外 重要教学
基地
3 江西中医药大学硕士研究生临床教学 4 省内外15所院校教学
5 卫计委临床药学抗菌药物培训基地
6
江西省康复医师规范化培训基地
7 全国住院医师规范化培训基地
.
抗洪救灾
抗美援朝
认真履行 公立医院职责
抗震救灾
先心病救治
国际微笑行动
光明●微笑工程
荣获多项荣誉
全国医院文化建设先进单位
三 以评促改，促进质量持续改进
（一）建立常态化管理，促进医疗质量及时改进
建立科室绩效考核目标 强化科室质控小组作为质控网络源头的重要作用 实行每日全院行政早交班制度 多方督查、点评
通过院内期刊定期向全院通告质量检查情况
核心制度督查 运行病历检查 归档病历检查 护理质控情况 院长质量查房情况 各科成份输血情况 门诊质量考核情况 临床路径执行情况 单病种执行情况
16, 3% 18, 3% 20, 4%
315, 56%
188, 34%
高层次人才
享受政府特殊津贴：6人 省百千万人才：3人 南昌市名医：8人
省卫生系统学术技术带头人： 8人
博士 研究生 本科 大学学历 大专
2019/7/10
学科向三级学科发展，多个学科位居省市前列
江西省领 先学科
自2012年开展 迎评工作以来
• 加强医院管理 • 深化服务内涵 • 改进医疗质量 • 保障患者安全 • 提升医院绩效
.
一 精心谋划，领悟评审实质
（一）广泛动员与学习，领悟评ห้องสมุดไป่ตู้实质
在不同阶段，召开全院动员大会 邀请国内、省内知名专家来院讲课 组织院领导及中层干部、评审专家参加全国评审班学习班 组织到省内外已通过评审的医院参观学习 组织各类讨论培训、考试20场 通过OA网、微信上传各类培训资料100项，覆盖率达100%。
医院等级评审标准及方法PPT课件
期目标、患者承受能力等各情同意落实和家属参与康复治疗，有详细记录 →规范的医疗文书（诊疗标准与规范、按规定实施的各种康复训练治疗和
二级医院评审方法
追踪方法的分类
追踪方法
(一)个案追踪 也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某 特定患者，追查该患者从人院(第一现场)到 出院后所接受的所有医疗服务活动。
（二）系统追踪 是指通过选择医疗机构中风险相对较高的 流程或功能项目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构的高风险流程 或项目，重点考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情况。
医院等级 评审
方法及资料准备
二级医院评审准备
• 统一认识 • 统一思想 • 统一行动 • 统一标准
二级医院评审准备
• 统一认识：领导重视，员工重视，认识到创建二甲医院的重要性 • 统一思想：创建要大家一起努力，要多忙、多吃苦，科主任及护士长负总责，科室要安排专门人员整理资
料，开会要多，培训要多（114项），考试要多，检查、督促要多，奖惩要多，培训要多，要求传达到每一 个职工，要有思想准备。
二级医院评审方法
• 检查方法（三）
5.现场询问： ①随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康 教育知识的知晓以及住院感受； ②随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法 律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、 技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、 危及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位 职责及医师对病人病情的掌握情况等。
或同意不设置的项目。 • 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档
的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
二级医院评审方法
追踪方法的分类
追踪方法
(一)个案追踪 也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某 特定患者，追查该患者从人院(第一现场)到 出院后所接受的所有医疗服务活动。
（二）系统追踪 是指通过选择医疗机构中风险相对较高的 流程或功能项目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构的高风险流程 或项目，重点考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情况。
医院等级 评审
方法及资料准备
二级医院评审准备
• 统一认识 • 统一思想 • 统一行动 • 统一标准
二级医院评审准备
• 统一认识：领导重视，员工重视，认识到创建二甲医院的重要性 • 统一思想：创建要大家一起努力，要多忙、多吃苦，科主任及护士长负总责，科室要安排专门人员整理资
料，开会要多，培训要多（114项），考试要多，检查、督促要多，奖惩要多，培训要多，要求传达到每一 个职工，要有思想准备。
二级医院评审方法
• 检查方法（三）
5.现场询问： ①随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康 教育知识的知晓以及住院感受； ②随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法 律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、 技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、 危及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位 职责及医师对病人病情的掌握情况等。
或同意不设置的项目。 • 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档
的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
医院等级评审培训PPT课件
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避免由于抗菌药物的滥用导致耐药菌的产生。
对甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA） 患者，早期发现，对长期住院的病人定期进 行MRSA病原学检测，必要时对新入院的病 人进行MRSA检测。
MRSA检测阳性时，24小时内填写院感报告 卡上报医院感染管理科，并隔离治疗护理， 在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。
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5
三、加强抗菌药物合理使用
医生严格按照《抗菌药物临床应用指导 原则》和《卫生部办公厅关于进一步加 强抗菌药物临床应用管理的通知》要求， 严格执行抗菌药物分级使用管理制度和 抗菌药物临床应用预警机制。
合理使用的前提是要依据病原学药敏结 果，同时严格按照权限开处方，联合用 药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、 碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。
手上有明显污染时，洗手;无明显污染时， 可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
接触MRSA患者,使用过的物品后以及从患 者的污染部位转到清洁部位实施操作时， 必需实施手卫生后用消毒剂进行手消毒 。
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8
五、严格实施消毒隔离措施
实施隔离措施， 首选单间隔离，也可同 种病原同室隔离，不可与气管插管、深 静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功 能抑制患者安置同一房间。隔离病房确 实不足时考虑床边隔离，感染较多时， 保护性隔离未感染者。
尽量限制、减少人员出入，医护人员相 对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可 能由他们完成，包括标本的采集。
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医院等级评审培训PPT课件
7
“二甲”要求必须
项目 类别
第1-6章标准条款 C级 B级 A级
其中：33条核心条款 C级 B级 A级
甲等
》 90%
》 60%
》 20%
100%
》 70%
》 20%
折合 525 350 117 33 24 7
2019/8/24
8
主要章节和内容
第一章：医院功能任务
强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公 益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确 了“县医院”所承担的功能任务。
2019/8/24
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特点之四：体现了公立医院改革的方向 1、强调了医院的公益性 2、强调了医院安全； 3、强调服务意识；重视病人的就诊体验； 4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；
现场评价与平时监测相结合。
2019/8/24
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特点之五：突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权； 有措施、有落实、有成效； 有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高，有再修订，有再培训
名称 第一章医院功能任务 第二章医院服务 第三章患者安全 第四章医疗质量管理 第五章护理管理 第六章医院管理 合计
节条
款 核心条款 ★
6
27 29
3
8 37
48
3
10
25 26
6
23 141 322 13
5 31 53
1
11
60 105
7
63 321 583 33
2019/8/24
临床科室设置：共25个2、3级专科，其中可选4个： 肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；
等级医院评审要点PPT课件
通过评审，医院可以发现自身存在的 问题和不足，有针对性地进行改进， 提升综合实力和竞争力。
促进医院规范化管理
评审标准为医院提供了一套规范的管 理体系和操作流程，有助于医院实现 科学、规范、高效的管理。
评审背景和历程
评审背景
随着医疗行业的不断发展，医疗 服务质量和管理水平越来越受到 社会各界的关注，等级医院评审 应运而生。
医院对不良事件的处理是否及 时、公正、透明，能否有效预
防类似事件再次发生。
护理管理与服务
护理管理制度
医院是否建立完善的护理管理 制度，包括岗位职责、操作规
程、护理质量标准等。
护理人员培训
医院是否重视护理人员培训， 能否提高护理服务质量。
护理服务质量
医院护理服务质量是否符合要 求，患者满意度是否高。
等级医院评审要点ppt课 件
• 引言 • 等级医院评审标准概述 • 评审要点解析 • 评审流程与注意事项 • 案例分享与经验总结 • 展望与未来发展
01
引言
评审目的和意义
提高医院医疗服务质量
提升医院综合实力
通过等级医院评审，促使医院不断完 善医疗质量管理体系，提高医疗服务 水平，保障患者安全。
未来的等级医院评审将更加关注医院的可持续发展和社会责任，如 环保、公益活动等。
持续改进与提高医院质量
建立质量管理体系
医院应建立完善的质量管理体系，确保医疗质量 的持续改进和提高。
引入第三方评估
引入第三方评估机构对医院进行评估，以客观地 反映医院应加强对医务人员的培训和教育，提高他们 的专业知识和技能水平。
问题
评审过程中发现不符合标准的情况怎么办？
答
评审过程中发现不符合标准的情况，专家组应及时指出并 要求医院进行整改。整改完成后，评审机构应进行复审， 确保问题得到解决。
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3
2.6.1.1（★） 2.6.2.1 2.6.3.1
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 （92条，其中12条（★））
节
二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理
五、住院诊疗管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进 九、重症医学科管理与持续改进 十二、康复治疗管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进
33
4
2 (6%)
38
5
8 (21%)
3 (60%)
26
4
379
27
92 (24%)
12 (44%)
第五章 护理管理与质量 持续改进
53
第六章 医院管理
107
合计
636
2
6
48
102 (16%)
15 (31%)
涉及到的章节
第一章 坚持医院公益性（2条）
节
数量
具体款项
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和 医疗机构设置规划的定位和要求
• 临床科室 • 急诊科、重症医学科、康复医学科、手术科室、非手术科 室等
• 医技科室 • 输血科
• 职能科室 • 医务科、质管科、人事科、科教科
• 随机抽查科室
• 国家或省临床重点专科、门诊
模块
住院死亡类指标 重返类指标 负性事件类指标 平均住院日
急诊管理
关注的指标
具体指标
重点疾病患者住院死亡率 重点手术患者住院死亡率
数量 6 7
16
具体款项
4.2.2.1、 4.2.2.2 、4.2.2.3、 4.2.3.1 4.2.4.1 、4.2.4.3 除4.3.4.1外的全部款项（其中4.3.5.1（★）、 4.3.5.2（★））
4.5.1.1、4.5.2.1、4.5.2.2、4.5.2.8、4.5.3.1、 4.5.3.2、4.5.4.1、4.5.4.2、4.5.5.1、4.5.5.2、 4.5.6.1、4.5.6.2、4.5.6.3、4.5.7.3、4.5.7.4 （★）、4.5.7.5（★）
1
1.1.2.1
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政 府指令性任务
1
1.3.4.1
第二章 医院服务（8条，其中3条（★））
节
三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 六、患者的合法权益
数量
具体款项
2.3.1.1 2.3.1.2 4 2.3.2.1（★）
2.3.2.2（★）
1 2.4.2.1
有没有：医院是否有相关制度或规范？ 知不知：医务人员知晓程度？ 做没做：医务人员在日常医疗过程中是否贯彻执行？
• 2.4.3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者 病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
管不管：职能部门是否在医疗过程中履行监管 改不改：科室是否有改进
• 2.4.3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者 病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
模块 重症管理
输血管理
具体指标
重症医学床位占医院总床位的比例 医床比、护床比 转入转出患者与标准的符合率 抗菌药物合理使用率 疾病严重程度评估率 抗菌药物临床应用相关指标 非预期的24/48小时重返重症医学科率 呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率 中心静脉导管相关性血行性感染率 导尿管相关的泌尿系感染率 重症患者预期死亡率与实际死亡率 重症患者压疮发生率 各类导管管路滑脱与再插率 人工气道脱出例数
输血科人员配置与床位数或与年输血量比例 输血前检测率 输血治疗知情同意书签署率 成分输血率 自体输血率 输血申请单审核率 大量用血报批审核率 血液的出入库记录完整率 血液有效期内使用率 职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果反馈率 输血相容性检测报告内容完整率
条款构成 检查方法学 迎评准备工作
评审现场检查方法
核心条款（48款）：
• 最基本、最常用、最易做到、必须 做好。
• 且若未达到C的要求，一票否决 • 带有★标志
核心条款
类别≥20% ≥70% 100%
条款基本模式解构
【C】要求…… 【B】符合C，并且…… 【A】符合B，并且……
• 2.4.3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者 病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
21
全部条款（4.19.4.3（★）、4.19.5.1（★）、 4.19.5.2（★）、4.19.5.4（★））
• 医疗一组的检查条款可归纳为以下模块：
急诊管 理
输血管 理
康复医 学管理
重症医 学管理
医疗一组
重点病 种管理
依法执 业
手术管 理
医疗技 术
授权管 理
风险管 理
医疗一组检查的重点科室
• 有条款的科室
9
4.6.1.1、4.6.1.2、4.6.2.1、4.6.2.2、4.6.3.1、 4.6.4.1、4.6.4.2、4.6.6.1、4.6.7.2
16 全部条款（4.8.4.3（★））
7
除4.9.4.1外的全部款项（其中：4.9.1.1.1 （★）、4.9.1.1.2（★）、4.9.2.1（★））
10 全部条款
医院等级评审医疗一组条 款的迎评准备工作
中山大学附属第六医院 郭学峰
2016年9月3日
条款构成 检查方法学 迎评准备工作
第一章至第六章各章节的条款分布
总条款（636款）：
381
基本条款
类别
A级 B级 C级
甲等
≥20% ≥60% ≥90%
107
33
38
26
52 28
4
5
4
2
6
第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章
好不好：经过科室和职能部门共同努力，改进效果是
否明显，用数据证实。
• 绝大部分评审条款基本是这一过程：
C
有没有 知不知 做不做
B
管不管 改不改
A
好不好
医疗一组的评审条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
第四章 医疗质量安全管 理与持续改进
条款 核心条款（★） 医疗一组检查条款 医疗一组核心条款（★）
患者出院当天再住院率 患者出院2-31天内再住院率 手术患者重返手术室发生率
择期手术患者手术后并发症发生率
重点疾病平均住院日 重点手术平均住院日
接受急诊诊疗总例数与死亡例数 进入急诊抢救室总人数与死亡例数 急诊分诊与急诊就诊患者例数之比 急诊高危患者（6大病种）在绿色通道停留时间 急诊高危患者收住院比例 对急诊创伤患者实施“严重程度评估”例数
用数据发现问题
统计学分 析（量）
文档查阅 （看）
文字资料（医院文件、工 作制度、病案等）
人员访谈 （问）
从个案追踪到系统 发现问题
追踪调查 （追）