医院等级评审支撑材料-
二级妇幼保健院评审标准_护理部分(任务分解和支撑材料)
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≥0.6:1； (5)NICU、PICU 护床比≥1.5:1； (6)每 2 张待产床应配 1 名助产士，每 张产床应配备 3 名助产士。 2.有护理岗位说明书，包括工作任务和 任职条件，有实例可查。 3.护士专业技术职称聘任符合机构聘任 制度规定。 【B】符合“C”，并 1.病房护士总数与实际开放床位比大于 0.5:1（床位使用率≥93%），或病房护 士总数与实际开放床位比不低于 0.6:1 （床位使用率≥96%，床位使用率≥96% 每增加 3%使用率，护士配置增加 0.1； 平均住院日小于 10 天）。 2.基于护理工作量配置护士。 【A】符合“B”，并 能够依据专业特点，合理配置护理人力 资源，效果良好。
专业知识分享
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3.29.2.1 有护士（含助 产士）管理规 定，对各项护 理工作有统 一、明确的岗 位职责，有聘 用护士资质、 岗位技术能力 及要求，有考 评和监督。
【C】 1. 有适合本院实际情况的护士管理规 定、岗位职责。 2.各护理岗位人员符合相关岗位职责。 3.有聘用护士的资质、岗位技术能力及 要求。 4.相关人员知晓本部门、本岗位的人员 资质与履职要求。 【B】符合“C”，并 有相关职能部门（人事科、护理部）及 用人科室共同管理的用人机制。
【B】符合“C”，并 有培训效果的追踪和评价机制。
护理部
【A】符合“B”，并 1.取得地市级以上卫生计生行政部门批 A1 省级以上卫生行政部门批准的专科护理人 护理部 准的专科护士培训基地的资质。 员培训基地文件 2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良 A2 评价、改进记录 好。 3.29.6 实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
等级医院评审(支撑材料)：二甲医院复审护理需备材料目录
二甲医院复审护理需备材料目录一、确立护理管理组织体系5.1.1.1【C】1、《护理质量与安全管理委员会的通知》2、护理质量管理委员会会议记录，有分管院长参加的专题会议记录。
3、护理管理岗位结构图4、护理管理人员职责（护理部主任、护理部干事、护士长）【B】对护理部人员、护士长考核记录。
5.1.1.2【C】1、《“十二五”护理发展规划》2、护理部2012年度工作计划落实实施：护理人员知晓规划与计划主要内容。
【B】1、护理质量与安全委员会护理工作进程会议记录2、护理部对2012年第一季度护理工作总结报告3、护理部对2012年上半年度护理工作总结报告【A】1、护理质量与安全管理委员会2012年第一季度、上半年护理工作会议记录（会议主题、汇报工作情况、工作中的问题、讨论解决方案、下阶段工作重点）5.1.2.1【C】1、建立护理垂直管理体系的工作方案。
（何谓护理垂直管理体系？）2、护理部主任、病区护士长三级管理（聘任文件）【B】1.二级护理管理图2.护理管理人员工作考勤表【A】1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》2、2012年护理工作协调组上半年工作联席会会议记录（成员、工作汇报）5.1.2.2【C】1、《护理人员执业准入制度》。
2、《护理人员岗前培训制度》。
3、《护理人员继续教育制度》。
4、《护理人员业务学习制度》。
5、《护理人员技能定期评估制度》。
or（护士分层级管理制度）6、《护理人员职业暴露防护管理制度》。
7、《护理人员独立值班准入管理办法》。
8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》。
9、科室护理人员执业证书、准入证书齐全。
10、护理人员准入审批表及名单。
——待完成11、《护士条例》。
【B】1、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。
2、独立值班护士考试考核材料：申请表、理论和技能考试成绩、证书复印件。
3、特殊岗位护理人员准入材料：（待完善）3、2012年医院护理人员培训计划4、《2012年全院护理大讲座目录》5、护理部培训督导记录（待完善）5.1.3.1【C】1.建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施2.护理人员岗位职责3.护理人员分级管理档案（护士N0、N1、N2、N3、N4）落实实施：1、护理人员知晓本岗位的职责要求。
三甲评审支撑材料汇总表
三甲评审支撑材料汇总表1. 引言本文档是为了支持医院三甲评审而编写的三甲评审支撑材料汇总表。
该汇总表将按照相关指导文件的要求，整理和归纳医院在三甲评审中所需要准备的各类支撑材料，以便评审组能够全面、系统地了解医院的发展状况和能力。
2. 医院基本信息项目内容医院名称主管部门分管领导医院等级批准建设时间成立方式医院性质组织结构医院规模医院床位数医院员工数医院面积3. 医院发展历程3.1 建设与发展3.1.1 建设背景说明医院建设的背景和目的，以及现阶段医院面临的主要问题和挑战。
3.1.2 建设规划详细描述医院的建设规划，包括基础设施建设、人才队伍建设、科研平台建设等方面的内容。
3.1.3 主要建设成果列出医院建设过程中取得的重要成果，如改扩建项目完成情况、新设科室和技术引进等。
3.2 组织结构调整说明医院组织结构的调整情况，包括管理体制改革、科室设置和人员编制等方面的调整。
3.3 专业人才队伍建设3.3.1 人才队伍概况列出医院专业人才队伍的数量和构成情况，包括医生、护士、技术人员等。
3.3.2 人才培养和引进说明医院在人才培养和引进方面的工作情况，如培训计划、引进政策等。
3.4 科研与学术平台建设3.4.1 科研平台概况介绍医院的科研平台设施和条件，如实验室、临床试验中心等。
3.4.2 科研成果和学术活动说明医院在科研方面取得的重要成果和开展的学术活动，如论文发表、科研项目等。
3.5 临床实践与质量管理3.5.1 临床实践总览概述医院的临床实践情况，包括门诊、住院、手术等方面的情况。
… （根据实际情况，继续列举其他章节和内容）4. 结论通过本文档，我们全面地介绍了医院的基本情况、发展历程和各项工作的进展情况。
希望评审组能够从中了解到医院的实力和潜力，并对医院在三甲评审中的表现做出准确的评价和决策。
以上是三甲评审支撑材料汇总表的详细内容，供参考使用。
医院(医院管理、应急管理)三级创建支撑材料汇总
4. 太医党委（2012）10 号《关于确立我院医院文化理念用语 的通知》；
5. 太医字（2012）103 号《关于印发<加强平均住院日管理的 有关措施>（试行）的通知》；
6. 太医字（2012）156 号《关于下发<关于对农合、医保住院 患者医疗管理的有关规定（修改版）>的通知》；
7. 医院社会公益活动汇总目录（义诊、送器械下乡、白内障 复明工程、对口支援、乡镇医生培训、募捐等公益性资料）；
【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部 门设置标准。 支撑材料： 14. 安徽省“十二五”医疗卫生规划； 15. 阜阳市卫生事业发展“十二五”规划； 16. 阜政发（2013）43 号《关于阜阳市医疗资源建设三年发展 计划的意见》；
-2-
17. 太和县国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要； 18. 太医党委（2010）6 号《关于印发<太和县人民医院“十二
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临床科室主任具有正高职称＞90%。
-1-
2．护理人员中具有大专及以上学历者＞50%。 3．平均住院日≤12 天。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 ５．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请 记录。 支撑材料： 8. 太和县人民医院临床科室主任职称统计； 9. 太和县人民医院护理人员信息汇总（同上）； 10. 太和县人民医院住院患者日平均数统计(信息科)； 11. 太和县人民医院床位使用率统计（信息科）； 12. 太医字（2011）105 号《太和县人民医院关于增加编制床 位的申请》； 13. 太医字（2013）12 号《太和县人民医院关于临床各科室床 位设置的报告》；
五规划”>的通知》。
-3-Βιβλιοθήκη 条款内容： 1.2.1.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放 在第一位。
医院等级评审资料目录
资料目录〔条款代码：1.1〕000000将推进标准诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改良的重点项目。
一、条款目录【C】级材料1.根据《临床路径管理指导原则〔试行〕》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3.医院有诊疗指南、操作标准以及相关质量管理方案【B】级材料符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗标准、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改良。
【A】级材料符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种标准管理，有完整的管理资料。
3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
二、支撑材料目录符合【C】级材料目录1.《临床路径管理指导原则〔试行〕》。
临床路径实施方案。
单病种质量管理实施方案。
4.临床诊疗指南、临床技术操作标准。
5.凤庆县人民医院单病种质量及临床路径管理制度。
符合【B】级材料目录凤庆县人民医院医务科诊疗标准、临床路径和单病种管理督查工作记录本。
符合【A】级材料目录1.凤庆县人民医院临床路径和单病种管理统计表。
2.各临床科室单病种标准管理表单及资料。
3.凤庆县人民医院临床路径和单病种管理信息系统。
凤庆县人民医院开展临床路径试点工作实施方案为提高医疗质量，保障医疗安全，减轻患者负担，根据云南省省卫生厅关于印发《云南省省临床路径管理试点工作方案》的通知文件精神，结合我院实际，特制订我院临床路径试点工作实施方案。
一、临床路径的组织管理〔一〕成立凤庆县人民医院临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组〔以下分别简称管理委员会和指导评价小组〕。
实施临床路径的临床科室成立临床路径实施小组〔以下简称实施小组〕。
1、凤庆县人民医院临床路径管理委员会主任：杨绍萍副主任：马庆明成员：施兆文、董红昌、徐娟、张勇军、赵丽君临床路径管理委员会履行以下职责：〔1〕制订适合我院临床路径实施的规划和相关制度；〔2〕协调临床路径开展与实施过程中遇到的问题；〔3〕确定实施临床路径的病种；〔4〕审核临床路径文本；〔5〕组织临床路径相关的培训工作；〔6〕审核临床路径的评价结果与改良措施。
医院等级评审科室材料
医院等级评审科室材料一、科室简介XX医院积极践行“以患者为中心”的发展理念，致力于提供高质量的医疗服务。
作为医院中的重要组成部分，各科室在这一理念的引导下，不断努力提升自身的水平和服务质量。
科室名称：XX科室科室年度门诊量：XXXXX人次科室年度住院量：XXXXX人次科室人员概况：科室现有专业技术人员XX名，其中主任医师X名，副主任医师X名，医师X名，护士X名。
二、科室建设情况1.科室硬件设施科室现有世界先进水平的医疗设备X台/套，包括X光机、CT机、MRI机等。
设施更新及时，设备维护保养完善。
2.科室人员素质科室医务人员均具有扎实的医学基础知识和丰富的临床经验。
他们通过定期参加国内外学术会议和培训班，不断提升自身的专业知识和技术水平。
3.科室配备与管理科室配备有完善的病例管理系统和信息化设备，能够对患者的病情进行及时、准确的评估与判断。
同时，科室建立了科室与其他科室的协作机制，能够及时进行重症患者的转诊与疑难病例的讨论，确保患者得到及时、全面的治疗。
4.科室服务质量科室注重患者的需求和感受，建立了患者满意度调查和投诉处理系统，定期对患者进行满意度调查，并根据调查结果及时进行改进。
三、科室专科特色及学术建设1.专科特色科室注重专科特色的建设，通过专业化的诊疗路径和规范化的护理操作，为患者提供个性化、细致化的医疗服务。
科室具备多项专科疾病的治疗和诊疗能力，并在疾病的诊疗中积累了丰富的经验。
2.学术建设科室鼓励医务人员积极参与学术研究和临床试验，在杂志上发表了多篇学术论文，为该领域的学术发展做出了贡献。
同时，科室积极组织开展学术交流会议和病例讨论会，提升医务人员的学术水平和临床经验。
四、科室发展规划为了进一步提升科室的服务质量和专科特色，科室制定了以下发展规划：1.加强医务人员培训，提升综合素质和临床技能；2.强化与其他科室的合作与协作，形成多学科联动；3.拓宽学术交流渠道，积极参与国际学术研讨会议；4.进一步改善科室的硬件设施，引进更先进的医疗设备。
医学装备管理二甲评审标准、要点和支撑材料
1。医学装备委员会组织架构图，三级管理制度
2．管理制度
【B】符合“C＂,并
职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章,知晓、履行相关制度和岗位职责职责.
提问，工作记录
【A】符合“Ｂ”,并
有监管和考核机制，有监管和考核记录.
6。９。4．1
加强医学装备安全有效管理,对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度．
设备科负总责
制
【Ｃ】
１．有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。
２。有医学装备质量保障，医学装备须计（剂)量准确、安全防护、性能指标合格方可使用．
２。医疗器械临床使用安全事件信息资料
【A】符合“B”，并
1。有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制.
２。有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料．
１.对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制
２.追踪分析资料
６。9。4。2
放射与放疗等装备相关机房环境安全符合要求。
设备科负总责
【Ｃ】
１。放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。
3。有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。
４.有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施。
５。相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。
1。医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程图
2。质量保证书
３.医学装备临床使用安全监测与报告制度
等级医院评审(支撑材料)：二甲复审汇报PPT模板(医院信息方面)课件资料
【A】符合“B”
o 有完善的监控制度与监控记录，及时处理预 警事件，定期进行信息系统运行维护评价和 改进方案，并组织落实。
6.5.5.1 信息化建设有经费保障。
（c）
【C】
o 根据医院规模和信息化建设需求，有信息化 建设及运行维护的年度预算。
n 据医院信息发展长期规划，制定了相应的财务 预算，并上报财务部门。
【B】符合“C”
o 根据医院管理需要和信息化建设发展要求及 时修订相应的规章制度。
n 根据国家卫生行政部门对医院管理的要求，医 院信息化领导小组及时完善、制定了《数据保 密及数据备份管理规定》及《数据保密承诺 书》。
【A】符合“B”
o 有效执行，效果良好
n 按照文件规定，信息科每周二到各科室检查落 实网络安全保障的制度的执行情况，并根据检 查记录的问题，按照相关制度进行处理。
n 根据医院工作安排，于今年8月我院自主研发了临床路径管 理系统，本月以安装运行。
【A】符合“B”
o 信息系统符合《基于电子病历的医院信息平 台建设技术解决方案》有关要求，符合国家 医疗管理相关管理规范和技术规范。
6.5.3.1 根据国家相关规定，实现信息互联互
通、交互共享
（A）
【C】
o 1.医院信息系统符合国家相关标准和规范，具备信息集成与交 互共享功能。 n 我院在研发实施、采购安装系统时，首先按照国家及卫生部的 相关技术标准制定实施安装要求，同时我院专门购买设置了 CDR服务器，用所有系统数据交换。
o 2.藏书数量符合要求(包括电子图书)不低于 1000 册/百名卫技人员。
n 医院采购安装的医学知识信息管理系统，以及 3.9万册（中文3万册、英文9千册）中外文出版 物，平均每百名职工拥有4000余册电子图书。
二级甲等综合医院评审汇报材料
二级甲等医院创建工作汇报恭敬的各位领导、专家：上午好！现在遵照评审程序安排，我向评审组汇报我院等级医院创建情况：一、医院概况我院1985 年建院，2022 年底与原XXXX 卫校整合，随着XXXX 卫校升格为皖西卫生职业学院，我院成为“ XXXX 卫生职业学院附属医院” 。
目前，医院占地106 亩，总建造面积5.8 万平方米，业务建造面积4.7 万平方米。
医院在职职工884 人，各类专业技术人员805 人。
其中卫生系列专业技术人员750 人(高级技术职称45 人，其中主任及副主任医师29 人，中级职称149 人，初级职称488 人)，卫生技术人员占全院职工总数的85% 。
行管、后勤、财会等共134 人，占15% ，编制床位950 张，目前实际开放床位702 张，开设了42 个临床医技科室，已形成为集医疗、科教、康复为一体的综合性医院。
服务范围达100 平方公里 (以XXXX 城区及XX 、XX 区为主，辐射全市及相邻市县) ，年急门诊人次13 万以上，住院人次 1.5 万。
二、创建工作一)规范医院管理，提高运营效率1 、依法执业。
按照卫生行政部门核准的诊疗科目,依法设置29 个临床科室、13个医技科室。
按照功能与任务要求，科室基本床位为30 张，床护基本比为1: 0.4 。
同时，严格准入制度，对各类在岗人员进行资质认定。
专业技术人员经过系统、规范的理论学习和专业技术操作培训，并取得培训考核合格证后方可从事诊疗工作。
全院人员达到了岗位对口，规范执业，人尽其责。
2 、完善运行机制。
医院制定年度工作计划和中、长期发展规划，整理、修订、完善了全院各类规章制度、岗位职责、诊疗规范，应急预案，使各项管理工作有章可循。
医院设置了22 个行政职能科室。
建立健全医院各类委员会及医疗质量、护理质量、药事管理、院感、输血等领导组织；各职能科室部门职责清晰、目标明确，日常工作各司其职。
实行院、科两级管理责任制，推行绩效考核，以服务效率和服务质量等综合指标，量化细化，责任到人，定期考核，落实奖惩。
第一章 医院功能任务支撑材料及分工
提供调研报告 提供调研报告 调研结果用于改正措施的材料。
1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施 。
提供整改措施材料
2.缩短患者住院等候时间。
提供文字材料
3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。
提供文字材料
4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时 间。
提供文字材料
。
2.3.4.5.6出具相关证明材料。
3．实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的
50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。
人事科 人事科 人事科
医院的功能，任务 4．重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之 和定位明确，保持 比≥3:1。
适度规模，符合卫 5．至少有3名具有高级职称的医师。
入组后完成率符合要求。
2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个 病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。
单病种工作总结、病历资料；
提供信息化管理平台（路径、单病种）电脑截图等
3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
资料
办公室 财务科 办公室 办公室 社服部
科教科
医务科 医务科
重症医学床位数及占医院总床位比例。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
重症收入转出标准、病历资料。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
相关科室排班表。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.重症医学科床位占医院总床位≥5%
重症医学床位数及占医院总床位比例。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%
重症收入转出标准、病历资料。
保障基本医疗服务的制度与规范（见制度汇编）；
医院评审任务分解与支撑材料(后勤设备) 2
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。（各职能科室）
应急预案版次。
1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.4.4.1
开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
院办负总责
【C】
1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。（各职能科室）
3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。
1.有应急物资和设备的储备计划；
2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序；
3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。
【B】符合“C”，并
1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。
2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。
医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。
【C】
有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。
【B】符合“C”，并
有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。
【A】符合“B”，并
有独特的治疗膳食种类及制备技术。
4.23.2.2
住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。
【C】住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。
1.电路维护与负荷试验记录；
2.见应急预案；
3.常规维护记录。
【A】符合“B”，并
1.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。
2.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。
等级医院支撑材料目录4.23.6.1
泸西县人民医院二级综合医院评审要点资料目录科室：医务科责任人：朱树杰评审标准评审要点支撑资料4.23.6.1有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。
【Ｃ】1.有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。
C1-1 医疗机构病历管理规定C1-2 病案管理制度C1-3 病历复印流程C1-4 病案管理工作流程图C1-4 病历复印申请表2.病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。
C2-1 病案管理制度C2-2 病案复印制度C2-3 病案回收制度C2-4 病案借阅制度C2-5 病案封存、启封制度3.依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。
C3-1 医疗机构病历管理规定C3-2 病案复印制度C3-3 病历复印流程C3-4 病历复印申请表C3-5 病案借阅制度C3-6 病案封存、启封制度4.有回避与保护患者隐私的规范与措施。
C4-1泸西县人民医院病案科回避与保护患者隐私的规范与措施5.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。
C5-1 病案管理制度C5-2 病案借阅制度C5-3 病案复印制度C5-4 病历复印流程C5-5 病历复印申请表C5-6 现场查看病案室服务登记本【Ｂ】符合“C”，并病案服务能力不低于当年出院的病案人数。
B1-1 现场查看：我院病案室病案首页编目系统B1-2 现场查看：我院病案室通用查询系统B1-3 出院病人数和复印病人数统计表【Ａ】符合“B”，并职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。
A1-1 病案管理委员会职责A1-2 病案管理工作流程图A1-3 病案科对病案工作流程和制度落实情况及改进措施和效果评价。
医院等级创建院办公室支持材料准备支撑
急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
任务：A
C
1、有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。
院办负责协助相关制作公司进行设计和实施。（标示系统相关资料留存）
医院的标示系统设计和设置规范。
2、标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。
院办负责协助相关制作公司进行设计和实施，包括相关的设计方案留存。
B
评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。
卫计委无医疗事故的证明材料
按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。
任务：A
C
1、根据规定按时进行医疗机构年度校验。
每年医院相关证照的效验资料（事业单位法人证、组织机构代码证、医疗执业许可证）
2、发布的医疗信息真实可靠。
医院相关制度(基本医疗保障管理制度和相应保障措施、基本药物制度、基本医疗保险管理制度)
3、参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。(2)完成边远地区医疗服务援助项目。(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等）。(4)其他项目。
A
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
版本1、2，修订的文件（出正式的修订文件）
任务：A
C
1、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律，法规，预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
每季度组织一次应急培训和考核（计划、培训资料、考试考核，科室检查资料）医院应急管理部门查阅近三年有关培训计划与方案、考核的相关资料；
三级综合医院等级评审标准任务分解与自评表
三级综合医院等级评审标准任务分解与自评表驻马店市中心医院三级综合医院等级评审标准任务分解与自评表(人事科) 第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点参考支撑材料 1.等级批准文件;医疗机构执业许可证人事科出具相关证明材料。
参考评审方法目前等级备注1．1．1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
1．1．1．1 【C】人事科医院的功能、任1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设务和定位明确，置标准，获得批准等级至少正式执业三年保持适度规模，以上。
院办符合卫生行政 2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于部门规定三级:1。
人事科、医学情报医院设置标准。
3.病房护士与开放床位之比不低于:1。
人事科负总责人事科、护理部管理组查 4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
人主管领导: 事科姚伟民 5.全院工程技术人员占全院技术人员总数配合科室：的比例不低于1%。
院办【B】符合“C”，并医学情报科 1.临床科室主任具有正高职称≥90%。
人事医务科 2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。
人护理部事科 3.平均住院日≤12天。
医学情报、医务科 4.保持适宜的床位使用率≤93%。
医学情报、医务科5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
医务科【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
院办 [查阅资料] D 1、卫生行政部门核定等级文件； 2、在岗正式职工总数和各类人员名册及医院劳资报表； 3、床位编制批准文件。
[现场核查] 1、抽查上岗人员的执业资格证原件；2、从医院提供名册中，核对病区的护士排班表，核查在岗护士人数；3、核查从事医疗执业活动的时间。
1-2.人事科出具相关证明材料。
3-4.医学情报出具统计数据，医务科与相关科室协商制定控制措施。
5. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
三级综合医院评审人事科评审细则职称材料解析
责病案质量管理 】 足医院需求。
与持续改进工作。 配设设备相与应人的员设梯施队、。【A】
符合“B”，并 1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管 理五年以上的人员负责病案科（室）。
1.主任任职资格
2.非相关专业的人员应不高于 20%。
2.工作人员一览表。
5.2.1.3（护理部）【C 1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要 1.聘用护理人员管理
有聘用护理人员 】 求。
规定；
资质、岗位技术能 2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 2. 聘 用 护 理 人 员 薪
力及要求、薪酬的
酬方案；
相
3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。 3. 提问。
关制度规定和具 符合“C”，并
1.考聘方案、聘用合
体执行方案，并有 1.有相关职能部门及用人科室共同管理的用人 同、考核记录等；
4.药学部门负责人应是学科带头人，具有高等 4.负责人学历证书资 学校药学专业或者临床药学专业本科以上学 格证书 历，及本专业高级技术职务任职资格。
【 符合“B”，并
1.2.见人员一览表；
A】 1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技
术人员的 8%。
2.落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专
业技术职务任职资格的，应当不低于 13％，教
倾斜，体现多劳多 A】 满意程度较高。
得，优绩优酬。
2.护理人员每年离职率≤5%。
2.见护理人员离职记
录。
5.2.3.1（护理部） 1.护理人员人力资源配备与医院的功能、任务 1.提供相关数据；
根据收住患者特 及规模一致。
点、护理等级比 （1）临床一线护理人员占护理人员总数≥
例、床位使用率， 95%。
二级妇幼保健院评审标准_护理部分(任务分解和支撑材料)
财务科 3
护理部 1
财务科 2
2. 护理人员在职继续教育方案； 3.财务科报表，实地查看。
1.培训记录；考评记录；及绩效考核记录。 2.年度预算报告。
3.29.5.2 落实专科护理 培训要求，培 养专科护理人 才。
【C】 1.根据本院功能及需要，培养临床所需 的专科护士。 2. 有 开 展 专 科 护 士 日 常 训 练 所 需 的 师 资、设备设施等资源保障。 3.按照《专科护理领域护士培训大纲》 等要求，有本院专科护士培训方案和培 养计划，并落实。
【B】符合“C”，并 有培训效果的追踪和评价机制。
护理部 护理部
C1 专科护士培训方案（培养计划），培训记 录，专科护理人员名单，相关资质证明 C2 相关师资资料、设备设施 C3 ①《专科护理领域护士培训大纲》（重症 监护（ICU）、手术室、急诊、产房、静脉治 疗、新生儿）②本院专科护士培训方案和培 养计划（见培训部文档）
护理部12临床各科室3cl患者紧急状态时的护理应急程序临床护理应急预案与作业指导c2病人发生输液时的应急程序与作业指导病人发生输血反应时的应急程序与作业指导患者发生用药错误时的应急程序与作业指导患存运送制度术后突发呼吸心跳骤停的应急预案护理差错处理流程病人发生化疗药物外渗时的应急程序与作业指导c3各种应急预案汇编成册b符合c并1
A 护理人员调配记录
【C】
3.29.3.3 对护理人力资 源实行弹性调 配，有紧急状 态下调配预 案。
1.有为实行弹性护理人力资源调配的人 员储备。 2.有保障实施弹性人力资源调配的实施 方案。 3. 有 紧 急 状 态 下 护 理 人 力 资 源 调 配 预 案。 【B】符合“C”，并 1.根据收住患者特点、护理等级比例、 床位使用率，在部分科室或部分专业实 施实行弹性人力资源调配。 2.有护士储备，可供紧急状态或特殊情
二甲医院评审标准支撑材料详表(第一章)
1）科：呼吸科、消化科、神经科、心血管科、肾科、分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。
2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。
3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
4）儿科：小儿科、新生儿等专业科室（专业组）。
5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）（医务科、信息科）
院办负总责
[C]
1.医院符合卫生行政部门规定二级综合医院基本标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。（院办）
2.医院工作人员与床位之比应不低于1:1.3-1.4。（达标办）
3.每床至少配备0.88名卫生技术人员，病房护士与床位之比不低于0.4:1。（医务科、护理部）
4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
1.执业许可证；
2.上周期医院评审时诊疗科目、技术能力等；按数量多少（不算产科手术）提供住院患者前十位的手术名称与病种名称。
[B]符合“C”，并
1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。
（1）科：二级专业科室中至少1个。
（2）外科：二级专业科室中至少1个。
2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。（院办）
[A]符合“B”，并
2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。（药剂科）
1.医院用药目录；药品采购记录单、库存量实时查看；
2.药剂科提供相关材料。
1.2.6控制公立医院特需服务规模。
1.2.6.1
2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
1.无法达到，检验科无主治医师。
[A]符合“B”，并
医院等级评审支撑材料2.8.3.1
威信县人民医院等级评审支撑材料目录评审标准评价要点自评结果支撑材料存放说明2.8.3 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
2.8.3.1 符合【D】就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
【C】1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。
2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。
3.有候诊排队提示系统。
4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。
5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。
6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。
7.有安全管理、保洁管理措施。
1.医院建筑布局图及患者就诊流程图2.门诊患者等候休息区3.住院病房保洁管理措施4.住院病房管理制度5.住院病房安全管理措施医务科护理部后勤部【B】符合“C”，并对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。
【A】符合“B”，并医疗用房达到国家综合医院建设标准。
下面红色为工作计划模板，不需要的下载后可以编辑删除！谢谢工作计划一、近期今年是在新的工作岗位工作的年，是熟悉工作，履职，方法，积累经验的一年，年中“转变，”，即转变工作角色，工作职责。
转变工作角色：参加工作近十年了，从事的工作一直都单一，以至于对行业的工作所知甚少，以至陌生，县办公室全县的核心机构，工作涉及到全县各行各业，对此，在思考问题，事情时，跳出以前在的思维，摆正的位置，全局意识，转变工作角色。
工作职责：办公室对工作安排，尽快熟悉的工作和职责，熟悉县办公室的规章制度，工作要求;熟悉县办公室总体工作及年初工作，工作任务;三虚心办公室同志的，善于学习、勤于思考，在干中学、学中干，工作的运行和问题的程序;四要与科室同志总结前期工作，工作努力方向。
二、中期在工作职责、工作任务，熟悉工作方的前提下，明年，自身锤炼，政治素质、能力、工作绩效“三个提升”。
提升政治素质：要善于从政治角度看问题。
面临的情况多么，要从政治角度分析判断问题，清醒头脑。
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3.督导检查记录及改进措施。
【A】符合“B”，并
持续改进基本医疗收费管理有成效。
前后分析记录基本医疗收费管理有成效
威信县人民医院等级评审支撑材料目录
评审标准
评价要点
自评结果
支撑材料
存放说明
2.5.2 公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。2.5.2.1Fra bibliotek符合【A】
公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目。
【C】
1.公示基本医疗保障服务收费标准。
2.公开医疗保险支付项目和标准。
1.公示基本医疗保障服务收费标准公示牌
2.门诊服务标准查询系统
3.公开医疗保险支付项目和标准
院办
医保办
【B】符合“C”，并
1.向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。
2.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务