医院等级评审支撑材料2.5.2.1
【可编辑全文】二级综合医院评审核心条款分工和支撑材料
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）（医务科负总责）
1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。
院办、医疗部
1、院长接待日制度，投诉管理办法，设立院长接待室、意见箱，公开投诉电话。
医务科
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
医务科
（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
医务科
【A】符合“B”，并
A1资料：受援工作总结及实现预定目标的相关案例。
二甲办、各职能科室
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
总务科、各职能科室
【B】符合“C”，并
医院应急预案手册
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
二甲办
【A】符合“B”，并
分析演练不足方面，及时修订预案，体现改进
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
医务科、护理部
1、保障患者合法权益的相关制度；
2、各科对制度有学习记录，查病历：各种谈话记录、告知书、治疗方案选择同意书、检查手术同意书等；
3、现场提问知晓率。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
医务科
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、
B超室、
医院等级评审材料
医院等级评审材料尊敬的评审委员会：我代表某某医院向您提交医院等级评审材料。
本文将详细介绍我们医院的背景、医疗设施、人员队伍、质量管理体系以及服务项目等方面的情况，以便您对我院进行全面评估。
一、医院背景我院成立于XXXX年，坐落于某某地，是一家综合性医疗机构。
通过多年的发展，我院已成为该地区最具声誉和影响力的医疗机构之一。
我院占地XXXX平方米，拥有XX幢主楼和配套建筑。
医院建筑风格简洁大方，环境优雅。
二、医疗设施我院投入大量资金建设了一流的医疗设施，以确保我们能够提供高质量的医疗服务。
目前，我院拥有先进的医疗设备，包括但不限于：XX型超声诊断仪、XX型核磁共振设备、XX型放射诊断设备等。
这些设备能够准确、迅速地帮助医生对患者进行诊断，并提供有效的治疗方案。
三、人员队伍医院的核心资产是人力资源。
我院拥有一支高素质、专业化的医疗团队。
目前，我院共有XXX名医生，XXXX名护士。
其中，博士、硕士学历和高级职称的医生数量占总体的XX%以上。
我们的医护人员每年都会参加国内外学术会议和培训，以保持专业知识的更新和技术的提升。
四、质量管理体系为了确保医院提供的医疗服务符合国家标准和行业要求，我院建立了完善的质量管理体系。
我们严格执行各项质量管理政策和制度，组织实施内外部质量评估，建立了完善的数据记录和追踪体系。
同时，我们还加强医疗事故的学习和警示，通过每周例会和定期研讨会，分享经验和探讨解决方案，不断提升医疗质量。
五、服务项目作为一家综合性医疗机构，我院提供涵盖多个专科领域的服务项目。
我们具备开展常见病、多发病和疑难病的诊疗能力，并能够开展复杂手术和介入治疗。
同时，我院还拥有完善的康复科、中医科、中西医结合科等辅助医疗科室，以满足患者的全方位需求。
六、效益和荣誉多年来，我院始终以提供高质量的医疗服务和满意的患者体验为目标。
通过全体员工的共同努力，我们获得了一系列的荣誉和认可，包括但不限于：某某市医疗行业质量奖、国家卫生系统先进单位等。
二级甲等综合医院评审第支撑材料目录
条款
评审资料
提供资料
5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。
自查结果【B】
【C】1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。
2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护士分级管理档案。
1．查医院标准设置各护理岗位情况；查阅护士分级管理制度、岗位职责文件。
自查结果【B】自查结果【A】
【C】
1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。
2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。
1.修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序；2.试行—修改—批准—培训—执行相关记录，修订标识。
【B】符合“C”，并
1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2.护士知晓修订后的相关制度。
1．查护理部一位管理人员对修订规定与程序的知晓情况。2．查临床2位护士对新制度的掌握情况。
【A】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，有资料显示成效。
5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。
【C】
2．查护理部督查记录
【A】符合“B”，并
1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。
2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。
提供改进的总结数据，有成效。
5.1.4.3资料目录
条款
评审资料
提供资料
自查结果【B】
5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
【C】
1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。
二甲医院评审标准支撑材料详表(第一章)
二甲医院评审标准支撑材料详表(第一章)二甲医院评审标准支撑材料详表（第一章）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 保持适度规模。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
院办负总责【C】1.医院符合卫生行政部门规定二级综合医院基本标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
（院办）2.医院工作人员与床位之比应不低于1:1.3-1.4。
（达标办）3.每床至少配备0.88名卫生技术人员，病房护士与床位之比不低于0.4:1。
（医务科、护理部）4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5.ICU护患比2.5-3:1，手术室护士与手术台比≧3:1（护理部）6.各专业科室至少1名主治医师以上职称。
医院至少3名高级职称医师（医务科）1.等级批准文件及医疗机构执业许可证（院办）2.2-6达标办\医务科\护理部出具相关证明材料（统计表）。
(1)医院编制床位数\实际开放床位数(分科情况)(2)医院人力资源情况统计表(分科室\分专业\分学历\分职称\分在岗不在岗)(3)科室主任\护士长统计表(职称、学历、任职时间文号等)【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≧医院总岗位80%。
（医院岗位设置表）（人事科、医务科）2、临床科室主任均有主治医师以上职称，从事相关专业6年以上。
（医务科提供临床科主任情况表）3.护士中具有大专及以上学历者>20%。
（人事科、护理部）4.平均住院日≤10天。
（信息科）5.保持适宜的床位使用率≤93%。
（信息科）6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（院办）医务科提高医院岗位设置统计表，其他可在“C”中可体现。
【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高职称>50%。
（医务科）2.护士中具有大专及以上学历者>30%。
二级甲等综合医院评审第五章第支撑材料目录
二级甲等综合医院评审第五章第支撑材料目录1.申请材料清单-申请表格-法人代表授权委托书-医疗机构执业许可证复印件（加盖公章）-机构组织机构代码证复印件（加盖公章）-医院章程及修订情况-医院设立批准文件复印件（加盖公章）-医院名称预核准通知复印件（加盖公章）-医院变更批准文件复印件（加盖公章）-医院投资方或控股方情况说明-医院现有专业技术人员资格证书复印件-医院职工培训证明文件复印件-医院财务报表（近三年审计报告）-医院董事会决议文件复印件-医院与人民政府相关部门签署协议文件复印件-其他相关资料复印件2.医疗科室配置材料-医院科室分工、配置及各科室标准规范-医院病房、手术室、急诊科、门诊科等基本设施配置及标准-医院实验室、影像科、药房等辅助科室配置及标准-科室主要设备清单及资料-科室人员编制及资质情况-科室建设和改造规划及实施情况-科室内部管理制度文件3.诊疗活动支撑材料-医院临床科研管理制度文件-医院病案管理制度文件-医院品质控制与质量管理制度文件-医院药品采购与使用管理制度文件-重大疾病救治技术参考资料-医院诊疗规范、指南及临床路径文件-重大疫情防控应急预案及操作指南文件-医院诊疗设备操作手册4.医疗质量与安全支撑材料-医院质量管理体系文件-医院医疗安全管理体系文件-医院临床风险评估与管理制度文件-医院不良事件报告与处理制度文件-医院不良事件统计与分析报告-医院医疗事故处理报告-医院医疗纠纷处理制度文件-医院感染控制与防控制度文件-医院危重病人管理制度文件5.人力资源支撑材料-医院人事管理制度文件-医院薪酬与福利管理制度文件-医院岗位责任制度文件-医院员工培训与发展制度文件-医院招聘与录用管理制度文件-医院岗位设置及职称评聘说明-医院人员流动情况统计报告-医院护理人员配置及培训材料以上为二级甲等综合医院评审第五章第支撑材料目录，共计1200字以上。
医院评审标准任务分解与支撑材料
4.定期评估报告。
基地建设。
3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规
科教科负总责 范化培训要求。（科教科、医务科）
4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评
估总结。（科教科、医务科）
【B】符合“C”，并
定期征求培训对象、输送
定期征求参加培训的住院医师及输送单位对 单位的意见记录。
住院医师规范化培训工作的意见和建议。（科
部 门 规 定 的 标 2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、
准。
统一管理、资源共享。（门诊部）
门诊部负总责 3.有省级临床质控中心或重点专科。（科教
科）
【A】符合“B”，并
有国家级临床质控中心或重点专科。（科教
科）
二、医院内部管理机制科学规范
评审标准
评审要点
支撑材料
1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部
门的规定。（质管办、药剂科）
1.2.6 控制公立医院特需服务规模。
1.2.6.1
【C】
1.控制特需服务（服务项
控制公立医院特 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态 目、服务条件？）规模措
需服务规模。 管理机制。（院办）
施及动态管理制度。
院办负总责
2.特需服务规模占全院服务规模≤10%。（院
（院办）
【A】符合“B”，并
1.预约诊疗、临床路径、
1.深化公立医院改革取得成效。（院办） 内部运行机制改革等；
2.社会调查满意度高。（纪委、外联部） 2.社会满意度调查报告。
1.2.2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
创建二级甲等综合医院支撑的材料
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（详见附件2）
【C】
1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。
1、对照附件及标准看是否符合。
1.2.2.1
按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。
【C】
1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。
1、看有无相关制度，看是否能起到保证作用。
2、看培训计划和每半年评估总结。
【B】符合“C”，并
定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。
2.人员编制至少达到：
（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。
（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。
3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。
4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。
5.至少有3名具有高级职称医师。
6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
1、查医院工作人员一览表、卫技人员一览表、护士一览表（含学历）、主治医师一览表（含所在科室）、高级职称人员一览表（含所在科室）。
【C】
1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
医院等级评审材料
医院等级评审材料一、医院概况我院是一所综合性医院，位于xxx市中心，地理位置便利。
建设时间xx年，占地面积xxx平方米，总建筑面积xxx平方米。
医院拥有先进的医疗设备和设施，功能完善，科室齐全，能够为患者提供全面、高效的医疗服务。
二、医疗设备和技术力量1. 医疗设备我院拥有最先进的医疗设备，包括但不限于CT机、核磁共振仪、超声波诊断仪、心电图机、血液透析机等。
这些设备的引入，使得我院的诊断和治疗水平有了质的飞跃，能够更好地为患者提供准确的诊断和有效的治疗方案。
2. 技术力量我院拥有一支由高级职称医生和专家组成的强大的技术团队。
技术团队具备丰富的临床经验和专业知识，可以应对各类疾病的诊治需求。
我们还组织了定期的学术交流和培训活动，不断提高技术团队的专业水平，以更好地服务于患者。
三、医疗服务质量管理1. 诊疗流程管理我院建立了完善的诊疗流程管理体系，包括患者预约、候诊、接诊、诊断、治疗、出院等各个环节。
通过合理分工和流程优化，能够最大程度地缩短患者等待时间，提高医疗效率。
2. 医疗质量把控我院高度重视医疗质量管理，建立了科学的质控机制。
每位医生在诊疗过程中都要遵循规范化操作，并进行严格的质量检查。
医院还定期对医疗服务进行绩效评估和质量考核，确保医疗服务的规范和优质性。
四、临床科研与学术交流我院积极开展临床科研工作，重视与其他医疗机构的学术交流。
我们设立了科研机构和学术交流中心，鼓励医生参与科研项目和学术研究，提升医院的学术水平。
我们还定期举办专题讲座、学术会议等活动，为医生提供广阔的学术交流平台。
五、医务人员培训与发展为提高医务人员的综合素质和职业水平，我院注重医务人员培训与发展。
我们定期组织医学知识培训、技能操作培训等活动，以及对医务人员进行岗位轮换，拓宽他们的知识面和经验。
医院还提供广阔的职业发展空间，鼓励医务人员参加学术研究、学位授予等活动，提升个人职业水平。
六、病患关怀与服务1. 病患关怀我院倡导以患者为中心的医疗理念，致力于为患者提供高品质的病患关怀。
二甲医院评审标准支撑材料详(表)[第二章]
![二甲医院评审标准支撑材料详(表)[第二章]](https://img.taocdn.com/s3/m/cb57160aaf45b307e871976e.png)
2.现场查看；
3.实地查看、排班表。
【B】符合“C”，并
急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。（门诊部、急诊科）
【A】符合“B”，并
急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。（门诊部、医务科、急诊科）
2.3.1.2
急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。
1.重点病种急诊抢救登记；
2.自查分析记录。
1.检诊、分诊流程，有流程图；
2. 首诊负责制，急危重症患者优先处置制度（体现先救治、后付费）；
3. 急会诊制度与急危重患者优先处置制度；4.协调机制可并入急危重症患者优先处置制度；转接流程图（急诊科与120急救中心-院前急救科、急诊科与基层医院）。
【B】符合“C”，并
急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。（门诊部、医务科、护理部）
门诊部负总责
【C】
1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。
2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。
3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。
1. 门诊出诊医师管理制度；变动出诊公示牌；
2.替代方案；
3.实地查看。
【B】符合“C”，并
1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。
2.实地查看—就诊卡；
3.见C级5，实地查看
【A】符合“B”，并
门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。（门诊部）
分析评价记录。
2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
医院等级评审需准备的备查材料
医院等级评审需准备的备查材料1.医院基本信息：包括医院的名称、地址、所属地区、人员规模、床位数量、科室设置、院长姓名等。
2.组织机构架构：医院的组织机构应该清晰，并且体现科学的管理体系。
评审组需要了解医院的各个部门的职责、人员分布及岗位设置。
3.医疗设备资料：包括医院的各类医疗设备清单、设备资料、购进合同、维修保养记录等。
评审组需要对医院的设备采购与管理情况进行评估，以确保医院能够正常运营。
4.人员资质文件：医院的医务人员要具备相应的资质才能从事医疗工作。
评审组需要查看医务人员的资格证书、职称证书、健康证明等相关文件，以了解医务人员的素质和能力。
5.医护人员数量：评审组需要了解医院的医护人员数量和专业结构，以确保医院能够提供足够的医疗服务。
6.医疗服务质量文件：评审组需要查看医院的医疗服务质量管理制度、各类质量评估报告、病案管理等文件，以了解医院的医疗服务质量水平。
7.医院管理制度文件：评审组需要查看医院的各类管理规章制度，包括人事管理制度、财务管理制度、设备管理制度、医疗卫生管理制度等，以了解医院的管理水平。
8.医疗事故报告和处理文件：医疗事故是医院管理中的重要问题，评审组需要查看医院的医疗事故报告和处理文件，以了解医院对医疗事故的处理情况。
9.医院财务状况文件：评审组需要了解医院的财务状况，包括财务报表、财务审计报告等，以确保医院的财务状况良好。
10.医院安全管理文件：医院的安全管理是评审的重点之一，评审组需要查看医院的安全管理制度、安全设施和消防设备等，以了解医院的安全管理情况。
11.患者满意度调查报告：评审组需要了解患者对医院的满意度，可以通过患者满意度调查报告来评估医院的服务质量。
12.其他相关证明文件：如医保合作协议、药品采购合同等。
以上是医院等级评审需要准备的备查材料的一些主要内容，医院在备查材料时还需要根据自身情况进行具体的审核和补充。
只有准备充分，才能顺利通过医院等级评审，提升医院的管理和服务水平。
二甲医院评审标准支撑材料详(表)[第二章]
![二甲医院评审标准支撑材料详(表)[第二章]](https://img.taocdn.com/s3/m/5213fc41192e45361066f59d.png)
二甲医院评审标准支撑材料详表（第二章医院服务）2.2.5.1 有改善门诊服务、方 便患者就医的绩效考 评和分配政策，支持 医务人员从事晚间门 诊和节假日门诊 门诊部负总责 【C 】 医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密 切挂钩。
（门诊部、绩效办） 医院绩效考评分配方 案。
【 B 】符合“ C ”，并（门诊部）1. 医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无 休日门诊。
2. 有措施使门诊资源利用率最大化。
1. 相关管理制度，实地 查看，排班表； 2. 门诊 资源利用措施（可与医 疗资源调配方案合二为 一）。
【 A 】符合“ B ”，并 有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质 量。
（门诊部）监管评价结果用于持续 改进的工作记录。
三、急诊绿色通道管理 评审标准评审要点 支撑材料 自评等级 2.3.1 急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行） 》的基本要求。
人力资源、设备、设施配备满足急 诊绿色通道要求，实行 7×24 小时服务。
2.3.1.1 急诊科布局、设备设施 符合《急诊科建设与管 理指南（试行）》的要求， 实行 7×24 小时服务。
【C 】 1. 急诊科布局、设备设施符合《急诊 科建设与管理指南（试行） 》的要求。
1. 实地查看； 2. 现场查看； 3. 实地查看、排班表。
门诊部负总责 2.3.1.2 急诊科应当配备足够数 量，受过专门训练，掌 握急诊医学的基本理 论、基础知识和基本操 作技能，具备独立工作 能力的医护人员。
医务科、护理部负总责急诊科、基建科2. 急诊科布局符合急诊快捷流程特 点，满足绿色通道要求。
急诊科、基 建科3. 急诊科、急诊检验、影像检查、药 剂科等实行 7×24 小时服务。
门诊部、 医务科【 B 】符合“ C ”，并急诊科有单独的区域， 区（医技与药房）紧邻。
医疗区和支持 门诊部、急诊科）【 A 】符合“ B ”，并 急诊科有完善的急诊手术室、 重症监 护室，满足急诊危重病人抢救需要。
医院评审支撑材料目录
目录第一章医院功能服务（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.3.1 相关材料1、莱西市市立医院执业许可证正、副本及复印件。
2、莱西市市立医院花名册。
3、莱西市市立医院一、二级诊疗科目一览表。
4、2013年手术和住院前10大病种目录。
（二）科学规范的内部管理机制1.2.2.1 相关材料1、住院医师培训各项管理制度。
2、住院医师规范化培训细则3、住院医师规范化培训计划，考核及评估总结(详见医务科业务培训计划本)。
1.2.4 相关材料1、医疗服务流程中存在问题的调研。
2、影像医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研。
3、缩短住院天数整改措施。
1.2.5 相关材料1、由医务科及药剂科对医师处方是否优先使用国家基本药物进行监督。
2、《国家基本药物临床应用指南》。
3、《国家基本药物处方集》。
4、国家基本药物优先使用督查体系。
5、国家基本药物优先使用规定。
6、附检查反馈表（统一装订）1.2.6相关材料莱西市市立医院特需服务规模控制措施及动态管理机制。
（三）承担政府指令性任务1.3.1 相关材料1、对口支援工作由院长牵头负责，医务科负责协调监管实施。
2、《城乡医院对口支援工作管理办法（试行）》, 卫生部关于实施“万名医师支援农村卫生工程”的通知（卫医发[2005]165号）。
卫生部关于开展卫生下乡支农活动的通知(卫医发[1997]第4号)。
3、对口支援工作计划。
对口支援工作制度及实施方案。
4、选择内科，普外科为人才培养及帮扶重点。
5、对口支援纳入各级人员晋升考评内容。
（四）应急管理1.4.1 相关材料1、《突发公共卫生事件应急条例》；《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》。
2、莱西市市立医院应急预案汇编（已经编辑成册）。
3、医院由突发公共事件医疗救援小组承担突发公共卫生事件防控工作、医疗救援，在整个过程中发挥功能（附：突发公共事件医疗救援小组名单）。
4、公共事件防控工作记录本。
医院等级评审必备材料
医院等级评审必备材料医院等级评审是对医疗机构综合实力的评估和等级认定，它是严格的、科学的、客观的过程。
为了顺利通过医院等级评审，医院需要准备一系列必备材料，以展示和证明其在各个方面的综合实力和运营管理能力。
以下是医院等级评审必备材料的主要内容：1.医院基本情况介绍：包括医院名称、注册资金、成立年份、法定代表人等基本信息。
2.医院组织机构和管理体质：包括医院的组织结构、职能分工、管理层次和制度等。
3.医院规划建设情况：包括医院的规划布局、建设用地面积、建筑面积、病床位数等。
4.医院医疗设备和技术水平：包括医院的医疗设备清单、技术设施情况和设备更新等。
5.医院人员情况：包括医院人员的岗位设置、人员数量、岗位职责和资质等。
6.医院质量管理体系：包括医院的质量管理机制、质量管理标准和质量管理成果等。
7.医院医疗服务能力：包括医院的临床实力、医疗技术水平和医疗项目特色等。
8.医院医保支付情况：包括医院与社会医疗保险机构的合作情况、医保收入占比和支付机制等。
9.医院绩效考核和评价情况：包括医院的绩效考核体系、考核指标和评价结果等。
10.医院安全管理情况：包括医院的灾害应急管理制度、安全工作措施和安全事件处理情况等。
11.医院发展规划和投资计划：包括医院的发展目标、发展规划和资金投入计划等。
以上是医院等级评审必备材料的主要内容，医院根据自身实际情况进行精选和详细补充，以展示医院的整体实力和优势。
在准备材料过程中，医院需要注重事实真实性、数据准确性和完整性，以确保能够顺利通过医院等级评审，获得合格的评审结果。
同时要注意及时更新材料，及时反馈评审结果，以便进一步提升医院品牌形象和服务质量。
XX县中医院二甲等级评审 患者安全 2.1支撑材料
XX县中医院患者身份识别制度与程序1.严格执行查对制度，准确识别患者身份。
护士在标本采集,给药或输血等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、年龄、病历号、床号。
2.能有效沟通的患者，实行双向核对法，既除核对床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。
3.对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者必须按规定使用“腕带”标识(普通病人使用绿色腕带，病危、病重、一级护理、手术病人使用红色腕带，新生儿使用粉红色腕带。
)作为患者身份识别标识；在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者的身份。
4.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
5.对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
6.在手术室、急诊抢救室、新生儿使用“腕带”作为患者身份识别标识。
7.填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。
18.腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。
项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息9."腕带"原则上佩带在病人"左手".患者识别制度，患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损10."完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿）的患者识别措施，交接程序与登记制度。
10."在检验、放射、MRI、超声等直接与患者当面接触的科室都应进行识别患者11."定期检查腕带使用情况，护理质量控制小组每月督导并有记录。
23查对制度一、医嘱查对制度各类医嘱均由两名护士进行查对，每日医嘱班班查对。
护士长每周组织医嘱查对两次。
医院等级创建院办公室支持材料准备支撑资料
2、医院内命名为“中心〞或“研究所〞等机构均有卫生行政部门审批文件。
中心相关批文
A
1、无未经卫生行政部门审批的“中心〞或“研究所〞等机构
无挂有“中心〞或“研究所〞等名称的科室。
2、无对外出租、承包科室及“院中院〞。
无对外出租、承包科室及“院中院〞。
6.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理标准的框架内开展诊疗活动。
开始戒烟门诊〔戒烟门诊资料〕
落实创立“平安医院〞有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
任务：B
C
1、落实创立“平安医院〞有具体措施。
〔卫生部关于创立平安医院相关要求〕
检查创立“平安医院〞职能部门工作文件资料〔平安医院创立领导小组、工作职责、实施方案、工作方案、目标责任书〕；
工作记录〔会议记录、治安分析〕
2、有信息报告和信息发布相关制度，
应急信息发布制度〔应急信息报告的情况〕
3、应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反响的各个方面，确保应急行动的协调和高教，能够得到后勤保障系统和医学装备部门的支持。
医院应急队伍架构，人员构成〔各应急队伍的组成〕
保障支持〔应急物资准备、技术支持、应急预算的落实情况〕
院及科室命名标准，提供的诊疗工程与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心〞、“研究所〞等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。
任务：A
C
1、依法登记取得?医疗机构执业许可证?并按规定定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。
查阅?医疗机构执业许可证?、组织机构代码证,以及相关机构批复、床位设置文件，变更注册资料，年检情况
医院等级评审必备材料
医院等级评审必备资料按照卫生部等级评审标准细则,根据各医院情况：一、科室一临床科室十大项资料1、科室花名册：毕业证、资格证原件;医护人员：床位=：1,护士：床位=：1科主任接班人3人;科室花名册要与院内花名册一致;2、岗位说明书：网上下载,按人力资源部提供的版本撰写;Y3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度;Y4、制度落实的记录：要真实记录;5、技术水平：要有原始确认证明;6、工作计划：单项性计划某一项工作的单项计划,年度、半年、季度计划,A4纸4号字打印4—6页;提供3年的工作计划就可以,还要有1年的工作计划;Y7、工作总结：要有成效,200次以上,动态评估;8、实施情况：必须是红头文件,4—5页A4纸;9、人才培养计划：按细则;10、护理和院内感染等二科室提供原件1、科研成果：包括科研论文,前3名作者;2、业务数据报表：3个人签字,制表人、填表人、主管院长签字,并有日期;3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班记录三要求1、材料用A4纸,如有不同规格纸张用A4纸标衬2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4、科室移交创建办的资料,需经科主任签字后填写移交收条,双方签名;二、医院一成立医院创建办公室下设四个专科小组：1、行政组2、临床组3、医技组4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人,专职负责资料的准备;二确立重点专科三挂牌医学院校的实习医院四体现软实力核心内容1、承担质控中心或质控任务;2、承担卫生局专科培训基地任务;3、承担相关工作试点任务：一项以上;4、医疗质量万里行总评分在前25名;5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名;6、实施临床路径;7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%8、近三年无安全责任事故核心点;9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故卫生局不能有备案;10、平安医院达标;11、医院感染管理严格;12、支农效果显着：往一、二级医院或社区派专家,承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训;13、科学合理用血占了5个核心内容;14、重要信息报送准时、准确;15、完成重大医疗保障任务;16、落实医学检查互认工作;17、近三年受市县政府表彰每年5-6个证书,如“医疗安全模范医院”;18、推进预约挂号工作,增加50%诊量、实现3个月预约和多种预约挂号形式,有随诊登记记录;19、病例首页符合率大于95%20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室;21、急诊科独立设置,且所有内容都重要;22、ICU编制流程：医生：护士：床位=：：123、重症医学床位数占总床位的8%24、在岗护士占卫生技术人员总数大于50%,且大专以上学历者大于50%25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于1%26、平均住院日小于12天;27、调整性用药小于5%,开展特需服务要控制在5%以下;28、开设晚间门诊和节假日门诊,公开出诊信息,落实便民措施,减少就医等待;29、使用腕带识别患者身份的标识,ICU、手术室、急诊室、新生儿室2根,意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障碍的患者;且至少使用2种身份识别方式;30、对住院超过30天的患者进行管理与评价,有评价分析记录;31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录;32、药事开会每年4次,记录6次;三、应急预案1、医院应急工作领导小组;2、医院应急指挥系统院长是第一责任人;3、主管职能部门负责日常应急管理工作;4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务;5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙;6、有应急队伍,人员构成合理职责明确,队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理;7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求;8、有信息报告和信息发布相关制度;9、有协调部门和协调人,有新闻发言人制度,指定2-3人;10、开展应急培训和演练,每年2次;有总结分析、评价、持续改进;11、编制各类应急预案,有总体预案和部门预案,人员的职责和流程;12、脆弱性分析自查毛病分为专项性预案和科室专项性预案自2006年以后的、不少于15个;且有修订;13、有节假日及夜班应急工作预案,包括人员、应急物资、通讯工具;四、急诊绿色通道管理1、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程和规范,保障患者获得连贯医疗服务;2、开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度;3、组成质量与安全管理小组,能用核心制度加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者;4、急诊抢救登记完善,病历资料完整,入院、转诊、转科有病情交接;5、救护车配备齐全,心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等几十种;6、司机至少具有3年以上安全驾驶记录;五、医院管理1、依法执业：不准使用非卫生技术人员,不超范围执业;2、实行管理问责制,对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用三重一大须集体讨论、职代会通过并有记录、报批和公示;职工知晓率＞80%3、各科室、部门责任明确,院长定期召开联席会议、履行协调职能;4、指定中长期发展规划与年度计划,并与医院的功能任务相一致;六、人力资源管理1、建立健全人事管理制度;2、有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系,建立专业技术档案;3、有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行;4、加强重点学科建设和人才培养,有学科带头人选拔与激励机制;5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度,上岗前有职业安全防护教育;七、财务1、执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度、医院财务制度等相关法律法规;2、财务机构设置合理,人员配置到位,财务管理体制和经济核算规范,财务制度健全,财务管理部门集中统一管理经济活动;3、有规范的经济活动决策机制和程序,实行集体决策制度和责任追究制度,实行总会计师制;4、实行全成本核算下的绩效考核方案;5、落实价格公示制度,提高收费透明度,完善医药收费复核制度,确保信息准确;6、执行政府采购制度,高值耗材、化验试剂、供应室、总务科是重点;7、实行内部和外部审计制度,有工作制度与计划,对医院经济运行进行定期评价与监控,3个月做一次帐,第三方审计;审计结果对院长负责;8、内部收入分配不得与业务收入挂钩;八、医德医风管理1、有制度和奖惩措施,并认真落实;2、有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控和约束;3、有院徽、院歌和口号;九、后勤保障管理1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责;2、水、电、气、物资供应满足医院运行需要,有具体可行的措施与控制指标;有水、电、气等后勤保障的操作规范,合理配备人员,职责明确,持证上岗;有警示标识,张贴和悬挂相关操作规范和设备设施原理图,实行24小时值班制;有应急预案和演练;有日常进行检查、定期定级维护保养,且台账清晰;有明确的故障报修、排查、处理流程,有夜间和节假日的联系维修方式和方法3个单位以上;3、为员工提供餐饮服务,为患者提供营养膳食指导,提供营养配餐和治疗饮食,保障饮食卫生安全;4、有健全的医疗废物管理制度,对医疗废物的收集、运送、暂存、转移登记造册,操作人员职业防范符合规范,污水管理和处置符合规定;5、安全保卫组织机构健全,制度完善,人员、设备、设施要求符合规范;6、安装视频监控设施,监控室符合相关标准;重点在急诊、手术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、ICU等;7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求;十、消防安全管理1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案;2、有管理部门,管理措施和管理人员岗位职责;3、消防安全教育作为新员工培训考核内容,每年2次全院职工消防安全教育;4、每月2次消防安全检查,开展年度检查、季度检查、专项检查,有完整的检查记录;5、消防通道通畅,防火器材完好,防火区域隔离符合规范;灭火器材、压力容器、电梯等按期年检;6、加强重点部门消防安全防范与监管,并有监管记录;7、职工熟悉消防安全知识,知晓报警,扑灭初起火情,使用灭火器,按预案疏散病人;8、科室消防安全职责管理落实到人,有应急分工;十一、护理一护理管理组织体系1、四项内容护理分级管理责任制护理包干到床位4张/人整体护理优质护理示范工程2、岗位说明书3、制定实施方案4、制定个性化护理计划5、科室对落实情况进行月、季度检查1次,并对问题有改进措施;6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析,对存在的问题及时反馈,并提出整改建议;对科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进;二护理人员资源管理1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准,同工同酬;2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护士的配置原则,有紧急状态下调配护理人力资源的预案;3、实行弹性调配;4、有绩效考核制度,护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容;5、有在职培训计划、保障措施到位,有实施记录;三临床护理质量管理与改进1、有质量科追溯机制2、实施整体护理,为患者提供连续、全程、优质的护理服务;3、提供术前术后护理,提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应,提供输血治疗服务;4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度;5、有3年护理服务规划、目标及实施方案;6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制;7、有优质护理服务的目标和内涵,相关人员知晓率＞80%,护理人员知晓率100%8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施;9、优质护理病房覆盖率100%10、患者和医护人员满意度高;四护理安全管理1、有护理质量安全管理组织,职责明确,有监管措施;2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度,改进措施到位;3、有护理不良事件的成因分析和改进机制;4、有护理风险防范措施,每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等,报15起／100张床／年;5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范;6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程,有培训和演练; 五特殊护理单元质量管理与监测1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施,护理部有监测改进效果的记录;2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施,护理部有监测改进效果的记录;3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施,护理部有监测改进效果的记录;4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录;十二、医疗1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程;医务科进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施;2、实施临床路径;3、对手术科室有明确的质量与安全指标,建立手术质量管理的数据库;1、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数;2、手术后并发症例数;3、手术后感染例数;按手术风险评估表的要求分类4、围手术期预防性抗菌药的使用;5、单病种过程核心质量管理的病种;4、定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势,衡量手术治疗能力与质量水平;5、根据数据分析,采取有针对性的改进措施;6、各项指标呈正向变化趋势;7、病历1、死亡病历,近8年所有死亡病历,死亡记录上面要有抢救记录;2、病人病历3、大额病历：物价局要求的,药比例、单病种、临床路径;4、医疗纠纷病历：纠纷登记本上的病历;5、住院超过30天的病历：必查项目;6、再手术病历：必查项目;。
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威信县人民医院等级评审支撑材料目录
评审标准评价要点自评结果支撑材料存放说明2.5.2 公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。
2.5.2.1 符合【A】
公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目。
【C】
1.公示基本医疗保障服务收
费标准。
2.公开医疗保险支付项目和
标准。
1.公示基本医疗保障服务
收费标准公示牌
2.门诊服务标准查询系统
3.公开医疗保险支付项目
和标准
院办
医保办【B】符合“C”，并
1.向患者提供基本医疗保障
相关制度的咨询服务。
2.向患者介绍基本医疗保障
支付项目供患者选择，优先推
荐基本医疗、基本药物和适宜
技术。
3.职能部门对上述工作进行
督导、检查、总结、反馈，有
改进措施。
1向患者提供基本医疗保
障相关制度的咨询服务
2.病历资料-医保特殊药物
及特殊检查知情同意书；
3.督导检查记录及改进措
施。
【A】符合“B”，并
持续改进基本医疗收费管理
有成效。
前后分析记录基本医疗收
费管理有成效。