输血治疗

输血治疗：血液制品的最佳使用

尽管经过了几十年的努力，输血治疗在实践中仍然不理想。本篇综述是将对红细胞，血小板和新鲜冰冻血浆（FFP ）的输注风险及益处进行研究，以及对优化这些成分在实践中输注的策略。2005年美国血库协会在全国采血和用血的调查报告中介绍了美国当前的血液利用率。 这份报告的主要研究指出，自体输血在逐渐减少，少白细胞血制品的使用在逐渐增加，在过去的5年里，每个单位的血液成本增加约百分之三十。

图1描述的是全国的血液采集和输注情况。输血的需求继续上升。 2004年期间，输血单位总数为1420万台。

图1。异体的全血和红细胞采集和输注：1989年- 2006年。

资料来源：美国血库协会在2007年全国血液采集和使用的调查报告

输血实践中的变化

输血的指征和次数存在着巨大变化 。输血指征和次数的巨大变化记录着多年冠状动脉搭桥移植术（CABG ）患者的情况。重要的是，这种变化是病人或手术变单

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量所不能解释的，而是通过在供应者与体制设置之间的差异。最近，另一项调查研究表明，加拿大的体制变化仍继续着，尽管红细胞输血的风险和益处有了新的学术观点。这种变化不仅限于只是红细胞输注。退伍军人医院已经做出了在冠状动脉搭桥手术期间使用的血小板和血浆的相似调查。输血率的显著变化意味着，最好的输注方法尚未确定，而且供应者之间的输血指征也不相符。

准则

尽管实践准则有它的可利用性，但是这种变化仍然存在。红细胞输注最老的准则是“10/30”规则，它是由Adams和Lundy在1942年所作出的评论。一些已公布红细胞输注准则，是以国家卫生研究所（1988年），美国医师协会（1992年），血液管理实践指南会议（1995年），以及美国麻醉医师协会给出的最佳证据作为基础。最近，心血管麻醉学会为心脏手术人群已制定出一个详尽的准则。血小板和血浆治疗准则的制定已经有了一些成效，仅有的准则是由美国病理学院在1994年制定出的。美国临床肿瘤学会已在患肿瘤人群中，制定出血小板治疗的准则，但无论是围术期或危重病人，都还不容易实施。

虽然医疗准则，被认为是一种有效的以提高医疗护理的方法，但对不必要的输血，医疗准则已相对无效，有以下几个原因。具体到红细胞输注，一条规定的实施是不适合于所有的病人和临床设置，因为在相同的血红蛋白水平下，一致的生理退化现象不是在所有患者中能观察到的。第二许多医生依然不知道可用的输血准则。

今天，我们能够比过去更好地优化我们的输血的应用。这可能是因为在过去的十年里，我们对于不仅是贫血的风险，而且是红细胞单位储存和输注的风险和益处的理解在快速增长着。通过了解当前有关红细胞输注治疗贫血的数据，目

前可以表明我们显著减少的地方，区域，和国家在输血方面的变化。特别是使用新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板，输血的风险和好处要少一些。然而，有越来越多关于输注新鲜冰冻血浆和血小板的风险的数据与管理这些产品时所作的决策相关。

红细胞输注

贫血的风险

有大量报告关于严重贫血健康受试者良好耐受。急性等容性溶血性贫血已安全地施行与狗和狒狒的动物模型，以及与没有手术的人类。出于宗教原因拒绝红细胞输注的病人的数据表明，死亡率与术前低血细胞比容相比，更与大量失血相关。重要的是，这种结果在心血管疾病患者中更为显著。

来自心脏手术数据库的研究报告协会的几个前瞻性调查，报告了在体外循环（CPB）中，等容性溶血性贫血增加了肾功能衰竭和中风的风险，以及在冠状动脉旁路移植术（CABG）手术中的死亡率。这些调查的可信解释包括溶血性贫血导致的损伤，或者这些标记着另一个不可测的过程。这样一个过程可以揭示术中红细胞输注可以作为治疗贫血的方法。

北部新英格兰心血管病研究组的一份报告指出，在无术中红细胞输注的患者当中，体外循环过程中揭示溶血性贫血与低输出障碍相关（需要长时间的正性肌力药，CPB后主动脉内球囊泵，并返回增加体外循环后初步分离）图2。这些调查结果支持这一概念，术中贫血会降低组织的氧气供应，发生缺血性组织损伤，和产生随后的不良影响。

图2。在体外循环低输出功能衰竭的风险的最低血细胞比容的红细胞输血分层四分位数.

输注红细胞治疗贫血的好处

红细胞输血的长期信念是自体输血将扭转贫血的不良影响。一些评估重大疾病和急性冠脉综合征的成人红细胞输注研究已经出版和同时作出了简要回顾。

第一个和唯一大型的，没有明显的出血的危重病人进行红细胞输血治疗的前瞻性试验，是在1999年公布的。重症监护或TRICC试验输血需求，评估了

维持血红蛋白7和9克/升的限制性策略与维持血红蛋白10和12克/升开放性的战略。包括不明显出血的贫血患者。实施心脏手术的慢性贫血患者除外，和在主治医生的权衡下，大多数的显著冠状动脉疾病患者，不参加这项研究。

这项研究表明，限制性的策略是“至少一样有效，并可能优于一个开放性

输血策略。此外，亚组分析显示应用限制性战略提高年龄小于55岁或APACHE Ⅱ评分低于20的患者30天的生存机会。

从心血管疾病的357例患者的TRICC试验分组分析研究看来，没有表现出死亡率的限制性和开放性策略之间的差异。生存几率呈减少的趋势，然而，生存几率却是观察诊断限制性组的急性冠脉综合征（ACS）患者，例如急性心肌梗死（AMI）或不稳定型心绞痛等。由于这些发现，作者表示，限制性输血策略“似乎是对于危重心血管疾病患者是安全的，而对于AMI和不稳定型心绞痛患者可能是个例外。

有三个观察性研究，对一些治疗急性冠脉综合征的患者中的贫血患者的进一步了解。 Wu等人对78974个住院治疗的急性心肌梗死，医疗保险受益人进行回顾性分析。贫血会增加30天的死亡率，而血细胞比容低于30％的患者进行输血治疗能提高生存率。 Rao等人发现ACS的24112例患者，参加三项试验（GUSTO 的IIb，PURSUIT,PARAGON B）的不同研究结果。对这种具有前瞻性的数据进