临床路径在我国的应用和发展

三、治疗方案的选择及依据： 根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医 学会心血管病分会，2007年编著）及ACC/AHA与ESC相关 指南。 一般治疗； 再灌注治疗 （1）直接PCI： ① 具备PCI的条件；②高危患者；③有溶栓禁忌证者；④发 病时间>3小时；⑤疑诊为STEMI者（以上情况为优先选择 急诊PCI指证）。 急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door to balloon）时 间<90分钟。
住院日 2
出院日 ３ （术日）术１ 2Ｈ 6Ｈ 24Ｈ ４ 术２ ５…
术前
内 容 轴
诊断性检 查 处置
治疗 药物 营养 活动 出院计划
•Cp是预先制订的起点与终点的流程； •以表格形式把医嘱、检查、护理等主要 医疗过程进行规范，同时在路经上执行 签字负责； •一份病案以医疗全过程进行记录 ；
时间轴
临床路径病种选择标准
临床路径病种选择的一般原则是： 一是专科多发病，常见病； 二是专科年度收治病人例数较多的病种； 三是病死率较高的病种； 四是诊治中存在问题较多的病种； 五是最能代表专科技术水平的病种。所选病种 既有诊治水平的代表性，又有较大的覆盖率。
选择临床路径的适宜病种 (尘肺为例)
高容量——占医院住院床位的50%以上。 高费用——月人均医疗费用4000元左右。 治疗护理有模式可循——多年形成的规律。 变异少——疾病及合并症相对明确。 病源充足——仅x矿尘肺患者达800人。 治疗效果和住院日较明确——效果肯定，短期住院少，长期 住院多。 医保已经和即将定额付费的疾病或手术——已经实行月均床 位医疗费用定额。
医 嘱
□描记“18导联”心 电图 □血清心肌标志物测 定 □血常规、血型、血 脂、血糖、血沉、电 解质 □尿常规+镜检 □凝血功能 □急性心肌梗死“常 规治疗” □重症监护（持续心 电、血压和血氧饱和 度监测等）
□急性心肌梗死护理常 规 □特级护理 □记24小时出入量 □卧床、禁食 □建立静脉通道 □重症监护（持续心电 、血压和血氧饱和度监 测等） □吸氧 □镇静止痛 □急诊“溶栓”治疗
九、术后住院恢复 7 -10 天 十、出院标准：1.（围绕一般情况、切口情况、第 一诊断转归）生命体征平稳；2. 血流动力学稳定；3. 心电稳定；4. 心肌缺血症状得到有效控制。 十一、有无变异及原因分析： 冠脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥； 等待二次PCI； 有合并症、病情重不能出CCU； 等待择期CABG； 患者拒绝出院。
急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）ICD10：I21 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 10-14 天 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分
省份占到83.87%，未实施的占到16.13%。
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CP的定义
定 义
临床路径是一种事先写好的文件， 用以描述对特定类型的病人提供多学科 临床医疗服务的方法，并出于持续评价 和自我不断完善的目的，需要记录在路 径执行中出现的异常情况和差异，进而 作出解释。 通常情况下，临床路径用工作流程 图的方式表示。
急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准 住院流程 一、适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗 死（STEMI）（ICD10：I21.0-3） 二、诊断依据： 根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》 （中华医学会心血管病分会，2007年编著）及 ACC/AHA与ESC相关指南。 1、持续剧烈胸痛>30分，含用硝酸甘油不缓解; 2、相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高 ≥0.1mv ； 3、心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK—MB、 肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）升高。
甲诊治方案
病 人
乙诊治方案 丙诊治方案
医 院 质 控 组 织
临床路径是经一组人员，即通过大家的协 调，订出一个标准路径。要求大家都依此标准 路经来进行诊治，产生一种效果。再通过医院 的质量控制组织，按照标准路经审核效果，分 析执行中所发生的异常情况，并不断持续修正 改进临床路径。由于标准唯一，所以大家研讨 有依据，共同完善标准，则医疗质量容易提升 。
□急性心肌梗死护理 常规 □特级护理 □记24小时出入量 □卧床 □重症监护（持续心 电、血压和血氧饱和 度监测等） □吸氧 □急性心肌梗死“常 规治疗” □直接PCI治疗
日 期
到达急诊科（0—10 分钟）
到达急诊科（0—30分 钟）
□急性心肌梗死护理常规 □特级护理 □准确记录溶栓治疗全过 程（时间、病情变化）
（2）静脉溶栓治疗： 无溶栓禁忌证, ①发病时间≤3小时；②不能 行急诊PCI；③PCI延误时间者（door to balloon时间>90分钟）（以上情况为优先选 择溶栓指证）。 溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（doorto needle time）<30分钟。
四、临床路径标准住院日为 10-14 天 五、进入路径标准： 第一诊断必须符合急性ST段抬高心肌梗死ICD10： I21疾病编码； 除外主动脉夹层、急性肺栓塞等同时存在合并症或 并发症者； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不 需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施 时，可以进入路径。
定义
临床路径是从入院到出院的过程。
临床路径是规范诊治病人并达到预期 目标的管理病人的过程。本质上是环 节质量管理。强调在限定的时间内达 到预期的目标。
CP的实施要素
流程强调时间性：
是医务人员在医疗活动中可操作的时间表。它明确规定在哪 天、什么时候，在什么状况下怎样处理病人。
方法强调有效性：
相对成熟的，临床证实是有效的方法。
六、治疗前准备（治疗前评估）就诊当天 所必须的检查项目： 1. ECG； 2. 心电、血压等监护； 3. 血常规+血型； 4. 凝血功能； 5. 心肌损伤标记物； 6. 肝、肾功能、电解质、血糖； 7. 感染性疾病筛查。
根据患者具体情况可查： 1. 血脂、脑钠肽（BNP）； 2. 尿、便常规+潜血、酮体； 3. 血气分析； 4． X-ray（胸片）； 5. 超声心动检查
关注个体差异性
从理论上看，要让医师对所有病人执行 某一种路径是不可能的，因为病人之间存在着 个体差异。 但临床路径确定后，至少有70%—75%的病 人应该按常规路径进行治疗；25%—30%的病人 可与路径有偏差。
关注结果评价与改进
因为临床路径是预先设计的临床路线图， 而临床实践是丰富多彩的，因此，路径在 实施过程中，经常会碰到不能预知的情况， 对这些“变异”要全部登记下来，及时组 织专家讨论对策，对路径进行更加切合实 际的调整。
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从2003年至2009年，有文献报道的实施临床 路径的医院约有162家，占全国医院总数的0.82%， 占全国公立医院总数的1.01%。 2009年以来除港澳台外，我国大陆的31个省
市、自治区和直辖市，只有内蒙古、西藏、海南、
青海和贵州没有查阅到相关数据资料，其它省市
都有部分医院实施临床路径，即实施临床路径的
到达急诊科（0—60分 钟）
□急性心肌梗死护理常 规 □特级护理
□协助患者或其家属完 成急诊挂号、交费和办 护理 理“入院手续”等工作 服务 □静脉取血
□无 □有，具体原因
□无 □有，具体原因：
□无 □有，具体原因
病情 ： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名
白班 小夜班 大夜班
1. 2.
： 1. 2.
小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班
白班
住院第1天 （进入CCU24h内） 日期
□上级医师查房：危险性 分层、心功能、监护强度 和治疗效果评估 □确定下一步诊疗方案 □完成“首次病程纪录” □完成“大病历” □完成上级医师查房纪录 □急性心肌梗死“常规治 疗” □预防手术并发症 □预防与中心导管、呼吸 机、导尿管相关的感染 □将“诊疗计划书”交给 患者
临床路径在我国的应用和发展
1996年我国大陆医院开始引入临床路径的理念，但当时 并未获得足够的重视，只有北京协和医院和四川华西医院 等少数几家大医院开展了临床路径探索。 直到2001年，才开始陆续出现较多关于临床路径的应 用报道。 2002年5月25日在北京召开了“临床路径研讨 会”.从2003年起，对临床路径的关注程度逐渐提高，各 地专家学者开始致力于临床路径的研究，全国范围内开展 临床路径实践的医院也在逐渐增多。 并将临床路径应用于医疗质量管理，经过10余年的探 索，积累了一些经验。
日 期
到达急诊科（0— 10分钟）
□询问病史与体格检 查 □心电血压监测 □建立静脉通道 □描记与评价“18导 联”心电图 □明确诊断，立即口 服阿斯匹林和氯吡格 雷，有禁忌者可考虑 单用氯吡格雷 □开始常规治疗
到达急诊科（0— 30分钟）
□请心血管内科二线医 师会诊 □心血管内科二线医师 会诊 □迅速评估“溶栓治疗 ”、“直接PCI治疗” 或“保守治疗”的适应 证和禁忌证 □确定治疗方案 □对准备进行开始“溶 栓治疗”，尽快将患者 进入CCU继续治疗 □向患者及家属交代病 情并签署溶栓知情同意 书
到达急诊科（0— 60分钟）
对准备进行“直接 PCI”治疗的患者： □向患者及其家属交 待病情和治疗措施 □签署“手术知情同 意书” □开始“直接PCI”治 疗 □手术后将患者转入 CCU继续治疗
主 要 诊 疗 活 动
日期
到达急诊科（0—10分钟）
到达急诊科（0—30分钟）
到达急诊科（0—60分钟）
传统诊治和临床路径的差异
医生甲
医生乙 医生丙
病 人
临 床 路 径 方 案
医 院 质 控 组 织
临床路径标准化诊疗流程
患 者 入 院
准 入 标 准
不入CP 变异分析 进入CP 按CP流 程实施诊 疗计划 退 出 CP
继 续
出 院
CP
CP实施小组
修 订
CP指导小组
信息反馈
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临床路径管理举例
急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准
一是预期目标：包括预期住院天数、费用和转 归； 二是日程或时段； 三是诊疗项目：包括临床评估、检验、药剂、 处置与手术、卫生材料、营养、活动、护理处 置、教育、入出院准备等； 四是其他：如变异记录、执行者记录和使用说 明等。
临床路径的基本格式为表格式， 表格的横标题是住院时间顺序，以天为单位按 日期排序，实际应用时常按入院时、术前、术 中、术后等时段划分。表格的纵标题是项目内 容，这些内容要具体到可执行。
七、选择用药： 1. 抗缺血药物：硝酸脂类药物、β阻滞药物、 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）； 2. 抗血小板药物：阿司匹林和氯比格雷（常 规合用）；对于行介入治疗者， 可选用GPⅡb / Ⅲa 受体拮抗剂； 3. 抗凝药物：普通肝素或低分子肝素； 4. 调脂药物：他汀类药物。
八、手术时间：为AMI起病12小时内实施急诊 PCI治疗；时间超过１２小时，如患者仍有缺血性 疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休 克者，仍应实施急诊PCI治疗。 1．麻醉方式：局部麻醉； 2．手术内置物：冠状动脉内支架； 3．术中用药：抗血栓药、血管活性药、抗心律失 常药； ４．住院术后第1天需检查项目：心电图（动态观 察）、心肌损伤标记物（动态观察）、血生化、超 声心动图、胸片、血气分析、BNP、血常规、尿常 规、便常规、血小板聚集率、C－反应蛋白、D-二 聚体（Ｄ－Dimer）、凝血功能。
传统诊治程序和临床路径的差异
传统诊治是每一位医生都按照自己的 诊治思维，提出对病人的诊治方案，结果 是产生不同的医疗效果。如要检查其医疗 质量，则需通过医院的质量控制组织审核 。结果一定是难以统一标准，各人说各人
的理异 医生甲
医生乙 医生丙
行为强调规范性：
即对病人一旦进入医院，医疗护理人员该怎样做，均有明确 规定。不论医护人员是谁，均应该按临床路径进行处理。这 样可以减少医师在诊治中的随意性、盲目性和不必要的重复。
基本人员组成
不同类型病人；
临床医生
护理人员； 辅助科室人员；
基本文件
路径表 差异报表 工作手册 指导性文件
基本内容：