保护性约束

暴力危险性评估
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• 无符合以下1—5级中的任何行为 • 口头威胁、喊叫，但没有打砸行为。 • 打砸行为局限在家里，针对财物。能被动劝说制止。
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• 明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
• 持续的打砸行为，不分场合，针对财物和人，不能接受劝说 而停止，包括自杀自伤。 • 持械针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为，无论 在家里还是公共场合。
精神障碍诊断与治疗工作规范
第四十一条 老年精神障碍患者在住院期间， 为防止发生意外，可以不经医生医嘱，由病房 护士长决定使用或者解除保护性约束措施。 第四十二条 被约束的患者的护理交班应当在 床边进行，内容包括松紧情况、皮肤情况、保 护带数目以及护理记录是否完整。 第四十三条 实施约束和隔离等保护性医疗措 施的工作人员应当接受过约束技巧等方面的专 门训练。
本院保护性约束规定
凡对患者进行保护性约束的，必须由医师开具 医嘱方可执行。紧急情况下如患者突然出现自 伤、伤人行为，危及自身或他人生命安全时，
护理人员应采取果断措施先行保护性约束，再
向医师汇报，医师必须及时进行评估并在1小
时内补开相应的医嘱。
本院保护性约束规定
患者被约束的肢体必须始终处于功能位置，约 束带松紧度以能插进1～2横指为宜。约束带固 定于床上，约束结要隐蔽于床垫下面，以使患
记录应包括患者被约束的原因。
实施保护性约束后24小时内由护理人员告知家
属，并在保护性约束告知登记本上进行记录。
结束语
护士们应学法、懂法、按法办事 保护性约束技术的应用存在潜在的危险，特别是对 患者生理、心理方面的负性影响不容忽视。 转变观念，充分利用替代方法，降低约束使用率。
者看不见、摸不着。被约束的患者应以衣被遮
盖，禁止将患者的上肢翻至头部。
本院保护性约束规定
患者被约束后护理人员应立即在保护性约束巡 视单上记录，每半小时检查和评估一次约束带 数量、部位、松紧度、肢体血液循环状况、皮
肤完整性、姿势、意识、行为、生活护理等情
况（见保护性约束观察巡视记录单），观察有
无自行或被其他患者解脱现象。
实施中
实施后
1.应当遵循诊断标准 1.告知患者 和治疗规范操作 的监护人 2.有医嘱
3.发生或者将要发生伤害自身、 3.告知患者本人采取 危害他人安全，扰乱医疗秩序 的理由 的行为
4.为保证治疗、保护本人或他 人的安全 4.在病历上记录理由 和告知及观察等过 程
5.没有其他可以替代的措施 6.应尽最大努力劝说和避免
保护性医疗措施可能导致问题
1.约束时患者常极度反抗，用力不够平稳或过大、 过猛导致骨折 2.约束时间过长，局部长期受压且没有做好皮肤 护理易导致压疮 3.约束时肢体未处于功能位，长时间牵拉和约束 过紧造成臂丛神经的损伤 4.自尊心受到伤害
保护性医疗措施注意事项
仅限于患者发生或者将要发生伤害自身、 危害他人安全、扰乱社会医疗秩序，注意 表述中没有“等”，因此不得在其他情况 下采取此措施。 是在没有其他可替代措施的情况下才能使 用此措施，如果有其他可替代的措施就不 能使用。
精神障碍诊断与治疗工作规范
第一章 第二章 第三章 精神障碍的诊断 精神障碍的治疗 精神障碍的住院与出院 1-6（条） 7-11（条） 12-25（条）
第四章
第五章
知情同意和隐私保护
保护性医疗措施的实施
26-36 （条）
37-43 （条）
精神障碍诊断与治疗工作规范
第三十七条 对门诊、急诊和住院治疗的精神 障碍患者暂时采取约束或隔离等保护性医疗措 施，应当出于以下目的： （一）保障患者自身的安全。 （二）保护其他患者的人身安全。 （三）保障患者得到及时有效的治疗，早日康 复。 （四）保护医务人员的安全，维护正常医疗秩 序。
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保护性医疗措施注意事项
危险性---自杀风险 临床因素 疾病和症状:双相障碍、抑郁障碍 精神分裂症 自杀史:自杀未遂、家属自杀史是高风险因素，合并 严重或慢性躯体疾病 环境因素 最近或持久的应激生活事件、自杀促发因素 人口学因素
实施约束隔离等保护性医疗措施总结
实施地点： 医疗机构内 实施人： 医务人员 实施对象： 发生或者即将发生伤害自身、危害他人安 全、扰乱医疗秩序行为患者 实施条件： 没有其他可替代措施（加拿大抱病人）
《精神卫生法》第四十条有关医院内保护性约 束的规定，针对所有的精神障碍的患者，因此 也适用于住院治疗患者，但是应当注意： 1、更加谨慎，尽量少用或者不用，自愿住院 治疗的患者很少出现没有其他可替代措施的情 况。 2、按照诊疗规范执行，事后告知监护人或亲 属、患者。
住院期间保护性医疗措施
实施前
1.不能作为惩罚或方便工作人 员而滥用 2.必须出于医疗需要
精神卫生法
第四十七条 医疗机构及其医务人员应当在病 历资料中如实记录精神障碍患者的病情、治疗 措施、用药情况、实施约束、隔离措施等内容， 并如实告知患者或者其监护人。患者及其监护 人可以查阅、复制病历资料；但是，患者查阅、 复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除 外。病历资料保存期限不得少于三十年。
一些国家约束隔离使用情况
国家
德国 瑞士
约束
10.4% 6.6% 23%
隔离
7.8% 17.8%
平均时间
加拿大
澳大利亚
27.7% 15.3%
90.3分钟 85分钟
英国
我国500例住院病人的调查
约束使用率 隔离使用率 约束隔离方式 精神分裂症 分裂样精神障碍 情感性精神障碍 42.6%（入院2周内占78.4%） 11.7% 完全限制活动 86.13% 部分限制活动 52.11% 87.6% 5.4%
实施约束隔离等保护性医疗措施总结
实施规范： 遵循诊断标准和治疗规范 告知义务： 在实施后告知患者的监护人 禁止规定： 禁止利用约束、隔离等惩罚患者
保护性医疗措施内涵，须满足三个条件
1.在医疗机构的精神障碍的患者。 2.发生或将要发生伤害自身、危害他人安 全，人力来了医疗秩序行为。 3.没有其他可替代的措施。
我院保护性约束使用率比较
病区 一病区 二病区 2012年 2.7% 5.0% 2013年 2.3% 2.3%
三病区
五病区
2.1%
3.0%
1.9%
1.6%
保护性医疗措施适用条件
约束、隔离等保护性医疗措施仅应用于医疗机 构内，在医疗机构以外不得适用。适用约束、 隔离等保护性医疗措施的前提是精神障碍患者 发生或者将要发生伤害他人安全、扰乱医疗秩 序的行为，医疗机构及其医务人员没有其他可 替代措施。
精神障碍诊断与治疗工作规范
第三十八条 实施保护性医疗措施之前，精神 科执业医师、护士应当仔细评估患者的情绪、 合作程度、行为表现等，努力劝导患者配合治 疗。 第三十九条 一般情况下，应当按照精神科执 业医师的医嘱实施约束或者隔离等保护性医疗 措施。
精神障碍诊断与治疗工作规范
第四十条 约束后巡视 精神科护士每15分钟至少应当巡视一次被约束 或者隔离的患者，每2小时应当松解约束保护 带一次，持续约束保护时间，白天不超过4小 时，夜间不超过12小时。 患者被连续约束48小时或者达72小时，应当由 具有副主任以上职称的精神科执业医师对患者 进行检查，并对是否需要继续采取约束或者隔 离措施作出评估。
本院保护性约束规定
约束超过4小时者，护理人员应注意患者肢体 位置的变换，必要时进行局部按摩，促进血液 循环，同时避免压疮发生；
பைடு நூலகம்
约束超过6小时者，主管医生应例行查房一次；
约束超过24小时者，当班人员应向病区科主任
汇报，科主任应对患者进行重点查房，必要时
调整治疗方案。
本院保护性约束规定
患者症状一旦有所改善或安静入睡，即应解除 约束。 医护人员应及时记录患者被保护的情况，首次
保护性约束概念
是指在精神科医疗过程中，医护人员针对患者 病情的特殊情况，对其紧急实施的一种强制性 的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施， 它是精神科治疗护理这类特殊患者的方法之一， 目的是最大限度地减少其他意外因素对患者的 伤害。
精神卫生法
第四十条 精神障碍患者在医疗机构内发生或 者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医 疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有 其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔 离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应 当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知 患者的监护人。 禁止利用约束、隔离等保护性医疗措施惩 罚精神障碍患者。
精神卫生法
第七十五条 医疗机构及其工作人员有下列行 为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门 责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接 责任人员依法给予或者责令给予降低岗位等级 或者撤职的处分；对有关医务人员，暂停六个 月以上一年以下执业活动；情节严重的，给予 或者责令给予开除的处分，并吊销有关医务人 员的执业证书： （一）违反本法规定实施约束、隔离等保护性 医疗措施的；