入院记录腮腺炎

主诉：双耳前肿痛5天。

现病史：患者于5天前无明显诱因出现双耳前肿痛，疼痛为持续性钝痛，伴有恶心未呕吐，体温不高，患者在家口服治疗药物治疗（具体不详）无效，为求治疗，来我院就诊。自发病来，无心慌及胸闷，无尿频及尿急，无咳嗽及咳痰，无头痛及头晕，无腹泻，饮食、睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。

既往史：平素健康状况良好，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物、食物过敏史，无输血史。预防接种史不详。

个人史：生于本地，无长期外地居住史，生活规律，无不良嗜好。无毒物、粉尘及放射性物质接触史。无治游史。

月经婚育史：初潮年龄15岁，月经周期28-30/5-6天，色暗红，量中等，无痛经及流产史，末次月经时间1983-06-03。23岁结婚，顺产一子一女，配偶及子女健康状况：健康。

家族史：父母健在，家族中否认传染性、遗传倾向性疾病史，无肿瘤病史。无结核及肝炎病史。

以上情况属实。患者及家属签字：日期：

体格检查

T36.5℃ P69次/分 R20次/分B P100/60mmHg

发育正常 ,营养良好，神志清，精神不振，急性病容，痛苦貌，主动体位，查体合作。皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突轻微压痛，双耳听力正常。双耳垂下肿胀，压痛明显，触及一约枣仁大小肿物，触痛明显。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，颈软，甲状腺正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左

锁骨中线内侧 0.5cm 处，触诊无震颤，心浊音界正常，心率 69次／分心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。，左侧上腹深压痛、无反跳痛，闻及振水音。胆囊未触及，肝脏未触及，脾脏未触及，双肾未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，无血管杂音，外生殖器未查，肛门未查。脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如，无水肿。腹壁反射正常存在，双膝腱及跟腱反射正常存在。巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，脑膜刺激征均未引出。

辅助检查

2015-9-30 血常规：WBC 11.1x109 /L N 85.2% L 10.2% RBC3.61x1012/L

HGB106gx109/L PLT 139x109/L 。

2015-9-30 腮腺B超：双侧腮腺多发性低回声结节。

初步诊断：

急性腮腺炎

医师签名：李冠涛