活动性肺结核CT判定及非典型肺结核分析(伍建林)

非典型肺结核CT表现与诊断分析
3. 似肺炎样表现的肺结核－难诊断/活检
非典型肺结核CT表现与诊断分析
3. 似肺炎样表现的肺结核－难诊断/活检
非典型肺结核CT表现与诊断分析
4. 位于肺前部似肺癌者－难诊断/活检/随访
非典型肺结核CT表现与诊断分析
5.糖尿病等免疫功能下降者－结合临床多考虑
非典型肺结核CT表现与诊断分析
结核病灶中的CT影像特点或其病理性质
2、着重观察和提示有助于提示结核活动性的
征象，如树芽征、播散灶、卫星灶、引流 性空洞、特殊表现的肺间质改变等 3、诊断结论中尽量做出肺结核的分型诊断
活动性与否的判定如确有把握，可以提示 性诊断，将诊断主动权交给临床医生
小结与体会
放射科医师在CT诊断报告时应注意：
CT在肺结核疗效判定方面
敏感度为100% ；特异 度为64.5%。
活动肺结核病治疗前后CT评价
表 治疗前后活动性肺结核CT征象检出率比较（n=31）
治疗前 治疗后 （% ） （% ） 毛玻璃影 27 87.1 0 0.0 节段分布小叶中心结节 25 80.6 6 19.4 树芽征 19 61.3 0 0.0 小叶样融合阴影 22 80.1 0 0.0 段或叶性肺实变 10 32.3 1 3.2 厚壁空洞 15 48.4 0 0.0 支气管壁增厚 18 58.1 4 12.9 活动性CT征象 2 25.04 17.05 17.05 20.05 7.11 13.07 12.07 p <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.01 <0.01 <0.001
5. 有助于显示包裹性脓胸及胸膜增厚，胸壁结核等 6. 可显示结核性支气管狭窄、扩张及评价结核性损毁肺功能
7. 增强扫描有助于鉴别不典型结核球与周围型肺癌等
肺结核病的影像学检查方法与价值
▲ CT在肺结核治疗随访复查中的注意事项：
1. 尽可能治疗前后均是CT检查，以便对比
2. 多次的CT复查需注意射线剂量问题
仔细观察还是有结核病灶特点，所谓恶性征象越多可能反而不是恶性－辩证
小结与体会
观察分析肺结核病灶CT征象时注意的问题 ① 病灶的具体部位—好发部位 ② 病灶是否有多种征象组成—多样性
③ 病灶稳定性的评估—活动/陈旧
④ 病灶定量判定—是否播散或并发其他 ⑤ 病灶治疗随访的比较—评估疗效
小结与体会
CT检查在肺结核中作用体现以下方面
中国结核病疫情流行状态与特点
中国结核病疫情具有如下特点：
高患病率：全国活动性肺结核患病率367/10万
高耐药性：初始耐药率18.6%，继发耐药率46.5% 高死亡率：全国结核病死亡率9.8/10万，其他总和的2倍 高感染率：全年龄组结核感染率44.5%，全国5.5亿受感染 农村疫情高于城市：大约2倍
活动性肺结核CT征象及诊断价值
活动性肺结核的CT征象表现
“树芽征”及小叶中心结节影 空 洞 肺实变（小叶样阴影和段、叶性肺实变） 气道损坏 毛玻璃阴影 间质改变（小叶间隔增厚等）
活动性肺结核的CT征象表现与意义
（一） 树芽征及小叶中心结节影
肺结核“树芽征”由分支线样影和小结节组成。
▲ MRI检查不主张在肺结核检查中首先使用，在鉴别
诊断时可考虑使用。
肺结核病的影像学检查方法与价值
CT在肺结核病诊断中的优势：
1. 影像无重叠，有利于发现胸部隐蔽区域的病变
2. 可显示各型肺结核不同时期病变特点，如有无空洞等 3. 可准确显示肺门及纵隔淋巴结增大以及强化情况 4. 可显示早期血行播散性肺结核的粟粒结节影像
4、对于“陈旧性肺结核”的诊断结论，不主 张 经常使用，因为是否为陈旧性结核不完全
取决于影像学表现，同样可以排菌。
5、对于确实为陈旧性结核病灶者，如果拿不 准，建议仅报告为“某处陈旧性病灶”。 6、对于肺结核的影像学诊断标准，尤其是陈 旧性与活动性判定的诊断标准，有必要各
方面共同制定一套科学实用的应用标准。
目前，痰菌检查阳性状态仍然是肺结核活动性和疗 效判定最主要手段
典型肺结核CT征象及诊断原则
典型继发性肺结核CT表现已经很熟悉 特点1：大多数具有典型好发部位 特点2：病灶构成与影像表现多样性
活动性肺结核CT征象及诊断价值
活动性肺结核具有哪些CT征象？ 依据哪些CT征象可判断肺结核活动性？
活动性肺结核的CT征象表现与意义
肺实变（Consolidation）——大叶性肺实变
注意：CT表现为大叶性实变、伴有空气支气 管征的活动性肺结核，很容易误诊为肺感染， 尤其对于综合性医院应验不足的影像医生。
非典型肺结核CT表现与诊断分析
2. 肺实变—大叶性肺炎与干酪样肺炎混合：误诊
注意：CT表现为大叶性实变、伴有空气支气 管征的活动性肺结核，很容易误诊为肺感染， 尤其对于综合性医院应验不足的影像医生。
活动性肺结核的CT征象表现与意义
大叶性肺实变：大叶干酪肺炎与普通大叶性肺炎鉴别
活动性肺结核的CT征象表现与意义
（四）磨玻璃密度阴影（GGO）
GGO多是肺结核发生渗出性病理变化所致。 GGO也是活动性肺结核的常见CT征象表现。 GGO病灶经抗结核治疗1-2月后可完全吸收。
活动性肺结核的CT征象表现与意义
（四）磨玻璃密度阴影（GGO）
活动性肺结核的CT征象表现与意义
（五）气 道 损 坏 征 象
活动性肺结核中气道损坏的CT征象包括：
引流支气管征
气道壁不规则增厚 源自文库腔狭窄阻塞或扩张
活动性肺结核的CT征象表现与意义
活动性肺结核气道损坏及相应CT表现
引流支气管
支气管壁增厚
支气管扩张
活动性肺结核的CT征象表现与意义
青壮年结核病患病和死亡比例高：占总死亡48% 城市流动性人口增加：加剧流行，防控严峻
肺结核病的影像学检查方法与价值
▲ X线摄片仍然是肺结核检查和随访的首选重要方法
（胸部X线透视检查越来越不主张使用）
▲ CR和DR将逐渐替代普通X线在肺结核诊断中作用
▲ CT在肺结核应用逐渐增多，并显示很大优势。
活动性肺结核CT判定价值
及非典型肺结核诊断分析
伍 建 林 大连大学附属中山医院
肺结核病发病-国际背景
肺结核是危害人民健康的主要慢性传染病之一
据WHO报告：
目前全球有20亿人感染结核菌； 现有活动性肺结核患者约有2000万人； 每年新发结核病病例800~1000万人；
每年约有300万人死于结核病，平均10秒死1人；
活动性肺结核的CT影像特点
气道损坏及相应表现—支气管内膜结核
左主支气管内膜结核
活动性肺结核的CT征象表现与意义
CT在随访和判定活动性肺结核
治疗效果的价值
活动肺结核病治疗前后CT评价
31例活动性肺结核抗结核治疗前后的CT对照研究
治疗前：31例活动性CT征象总检出率为100.0% 治疗后：仍有11例（35.5%）活动性CT征象检出
１.呈间质性改变的肺结核CT表现特点 肺间质改变（小叶间隔增厚）——活动性肺结核
非典型肺结核CT表现与诊断分析
１.呈间质性改变的肺结核CT表现特点 小叶间隔增厚与磨玻璃密度影——活动性肺结核
非典型肺结核CT表现与诊断分析
１.呈间质性改变的肺结核CT表现特点 小叶间隔增厚＋磨玻璃影＋空洞－活动性肺结核
活动性肺结核的CT征象表现与意义 （二） 空 洞（Cavity）
多发无壁空洞或虫蚀样空洞
活动性肺结核的CT征象表现与意义
（三） 肺实变（Consolidation）

肺实变（Consolidation）
包括小叶样肺实变阴影（8-20mm）和段、
叶性肺实变，通常密度更高，部分可见空气支
气管气相及多发“虫蚀样空洞”，容易误诊为 单纯的大叶性肺炎或肺感染。
活动性肺结核的CT征象表现与意义
出现“树芽征”并非都是肺结核，并非特
异 需要鉴别疾病很多-全细支气管炎
活动性肺结核的CT征象表现与意义
“树芽征”的鉴别——慢性支气管炎并小支扩
活动性肺结核的CT征象表现与意义 （二） 空 洞（Cavity）
活动性肺结核可出现空洞，但空洞不一定均活动 活动性结核伴空洞，合并支气管播散比例高（98%） 空洞可呈向心性，此时多可见“引流支气管”征象 空洞可表现为厚壁、薄壁、无壁、张力性空洞
“分支线”影病理表现为小气道壁增厚，管道充 满干酪坏死物质；
“结节”为小叶中心的干酪坏死（ 2-8mm ）；
显示“树芽征”是结核病经支气管播散的一种 特征性的CT表现形式。
活动性肺结核的CT征象表现与意义
“树芽征”——CT表现特点
活动性肺结核的CT征象表现与意义
► 树芽征——“活动性”肺结核证据之一 ► 树芽征——支气管结核“播散”表现之一
可采取低剂量扫描或仅扫描病灶区域
3. 每次CT复查的扫描方法和技术条件一致 如前次采取HRCT，此次亦应采取HRCT 并且扫描的层厚、放大比例等应当相同
活动性肺结核CT征象及诊断价值
问题提出：
尽管痰细菌学检查仍然是活动性肺结核确诊的金标准
痰细菌学检查阳性率很低，仅为30%~50%
菌阴活动性肺结核比例很高，急需其他检查方法 除分子生物学与组织学活检外，CT是较理想检查方法
新月形、小圆形、裂隙样等多种形式
“空洞”征象——是活动性肺结核的重要征象
活动性肺结核的CT征象表现与意义 （二） 空 洞（Cavity）
向心性空洞
活动性肺结核的CT征象表现与意义 （二） 空 洞（Cavity）
厚壁与多发空洞
活动性肺结核的CT征象表现与意义 （二） 空 洞（Cavity）
薄壁与怪异空洞
全球每4秒有1人患上结核病，1年传染10~15人； 全球90%的结核病在发展中国家。
肺结核病发病－国内背景
中国结核病患者数之多居世界第2位，仅次于印度
据2000年全国流行病学抽样调查结果显示： 全国有5.5亿人受到结核菌感染； 现患活动性肺结核的病例数达450万
获得性耐药率高达46.5%
活动性肺结核的CT征象表现与意义
肺实变（Consolidation）——小叶性肺实变
活动性肺结核的CT征象表现与意义
肺实变（Consolidation）——节段性肺实变
虫 蚀 样 空 洞 与 空 气 支 气 管 征
活动性肺结核的CT征象表现与意义
肺实变（Consolidation）——大叶性肺实变
非典型肺结核CT表现与诊断分析
１.呈间质性改变的肺结核CT表现特点 肺间质改变（小叶间隔增厚）——活动性肺结核
肺泡壁毛细血管充血, 肺泡上皮增生,肺 泡间质纤维轻度增生伴少许淋巴细胞浸润
非典型肺结核CT表现与诊断分析
2. 肺实变—大叶性肺炎与干酪样肺炎混合：误诊
注意：CT表现为大叶性实变、伴有空气支气 管征的活动性肺结核，很容易误诊为肺感染， 尤其对于综合性医院经验不足的影像医生。
1、发现并提供肺结核诊断的有效依据 2、发现肺结核病灶的继发改变及定量诊断
3、有助于判断肺结核病灶的活动性
4、肺结核治疗随访中观察病灶的演变情况 5、肺结核治愈的客观指标之一
6、鉴别肺结核与其他相似的疾病
…… ……
小结与体会
放射科医师在CT诊断报告时应注意：
1、重点在于发现全部病灶，并准确描述出肺
非典型肺结核CT表现与诊断分析
１.呈间质性改变的肺结核CT表现特点
收集分析大连市结核病医院连续登记的以肺间质异常为 主要表现的肺结核46例。 经临床证实活动性肺结核25例，非活动性结核21例。
痰涂片检查阳性仅7例；涂片阴性但培养阳性6例；
余33例经肺活检、纤支镜活检及肺泡灌洗等方法证实。
非典型肺结核CT表现与诊断分析
活动肺结核病治疗前后CT评价
活动性征象—树芽征、节段分布小叶中心结节转归
活动肺结核病治疗前后CT评价
活动肺结核病治疗前后CT评价
活动性征象—肺实变与空洞转归的CT表现
活动肺结核病治疗前后CT评价
活动性征象—肺实变与磨玻璃密度影转归的CT表现
活动肺结核病治疗前后CT评价
活动性征象—引流支气管及气道壁增厚转归CT表现
5.糖尿病等免疫功能下降者－结合临床多考虑
艾滋病合并肺结核：弥漫病变呈融合趋势＋纵膈淋巴结多发增大坏死
非典型肺结核CT表现与诊断分析
6. 酷似周围型肺癌非典型结核球－多半误诊
仔细观察还是有结核病灶特点，所谓恶性征象越多可能反而不是恶性－辩证
非典型肺结核CT表现与诊断分析
6. 酷似周围型肺癌非典型结核球－多半误诊