2020《高尿酸血症痛风患者实践指南》要点

2020《高尿酸血症/痛风患者实践指南》要点

导读：高尿酸血症/痛风是我国日趋递增的常见代谢性疾病，严重威胁人民健康。《高尿酸血症/痛风患者实践指南》提出针对高尿酸血症/痛风管理的17条意见，解答了如“高尿酸血症/痛风会遗传吗？”、“合并糖尿病/高血压患者的用药选择”、“如何选择蔬果”、“如果选择肉类”、“如何运动”等众多临床实践中可能遇到的问题，可谓面面俱到。

证据质量分级与推荐强度分级

表1 证据质量及推荐强度分级

注：GRADE为推荐意见分级的评估、制订及评分

问题一：何谓高尿酸血症和痛风

意见1：高尿酸血症和痛风是同一疾病的不同状态

高尿酸血症是指正常饮食状态下，不同时间2次检测空腹血尿酸水平男性＞420umol/L（7mg/dl），女性＞360umol/L（6mg/dl）。

痛风属于代谢性疾病，由于尿酸盐结晶沉积于关节、软组织和肾脏，引起关节炎、皮肤病变及肾脏损害等。近期针对高尿酸血症和痛风的不同疾病状态进行新的定义，根据疾病进展和表现分为3个阶段、8个状态。

表2 高尿酸血症和痛风的疾病状态

问题二：高尿酸血症和痛风会遗传吗？

意见2：高尿酸血症和痛风是遗传和环境因素共同作用的复杂疾病（1B）。

除了遗传易感基因内在因素外，还涉及外在环境因素的影响，内在遗传与外在环境因素两者所占比例约55%：45%，尤其痛风的发生与环境因素的关系更为密切。

问题三：高尿酸血症和痛风与高血压有无关系？

意见3：高尿酸血症或痛风合并高血压患者应优先选择同时降尿酸的降压药（2C）

高血压是高尿酸血症和痛风第一大共患病。研究证明，高尿酸血症是高血压的独立危险因素，血尿酸水平升高可能增加高血压患者心血管疾病和糖尿病的发生率。

临床推荐，痛风或高尿酸血症合并高血压患者应优先选择不影响或者降低血尿酸水平的降压药，如氯沙坦、硝苯地平等。

问题四：高尿酸血症和痛风为何会造成肾脏损害？

意见4：慢性肾脏病3 期以上合并痛风者优选黄嘌呤氧化酶抑制剂（1C）

肾脏损害是高尿酸血症和痛风的第二大常见共患病。高尿酸血症引起肾脏疾病的机制是，血尿酸水平升高导致尿酸盐沉积于肾脏，引起肾结石、间质性肾炎和急慢性肾衰竭等。

痛风合并肾脏病的患者行降尿酸治疗时应注意以下两点：

（1）CKD 3期以上（估算肾小球滤过率＜60ml/min/1.73m^2）伴血尿酸≥540umol/L（9mg/dl）或存在泌尿系结石，是降尿酸治疗的指征之一；

（2）CKD 3期以上者，推荐选择黄嘌呤氧化酶抑制剂（如别嘌醇或非布司他），不推荐促尿酸排泄药物（如丙磺舒）。

问题五：痛风患者易患糖尿病吗？

意见5：痛风合并糖尿病患者选择降糖药物时，应选择不升高胰岛素水平的药物（1B）

高尿酸血症是导致糖尿病发生的重要危险因素之一，痛风合并糖尿病患者在进行降尿酸治疗的同时，应注意降糖药物的选择。因胰岛素分泌可导致血尿酸水平升高，故痛风患者在选择降糖药物时，应尽可能选择不升高胰岛素水平的药物，如双胍类、噻唑烷二酮类和α-糖苷酶抑制剂等药物。

问题六：为何肥胖者易痛风发作？

意见6：痛风患者应控制体重（1C）。

肥胖是患痛风的危险因素之一。其中体重指数与痛风的发病率呈正相关。腹型肥胖亦可增加痛风发病风险。减重可降低血尿酸水平，并对减少痛风发作有益处。

问题七：为何饮酒后易痛风发作？

意见7：痛风患者建议限酒（1C）。

酒精是导致痛风发作的风险因素之一。不同种类的酒对痛风发作的影响不一，啤酒和烈性酒增加痛风发作的风险，红酒增加痛风发作的风险证据尚少。

问题八：急性痛风性关节炎的特点？

意见8：急性痛风性关节炎常有诱因，多为自限性，表现为关节肿痛。

问题九：高尿酸血症患者为何建议行双能CT检查？

意见9：双能CT检查可用于痛风的早期诊断及监测痛风治疗的效果（1B）。

问题十：为何建议痛风患者检测HLA-B*58：01基因？

意见10：高尿酸血症和痛风患者在使用别嘌醇前，有条件的风险人群建议行HLA-B*58：01检测（1B）。

多个国家验证了HLA-B*58∶01基因与别嘌醇诱导的严重皮肤不良反应的相关性。多项痛风诊疗指南均建议，痛风患者服用别嘌醇前有条件的风险人群可检测HLA-B*58：01基因，阳性者慎用别嘌醇。

问题十一：无症状高尿酸血症需要进行降尿酸治疗吗？

意见11：无症状高尿酸血症患者首选非药物治疗，如调整饮食、控制体重等（1B）。

问题十二：痛风患者应如何运动？

意见12：运动锻炼是高尿酸血症和痛风患者的非药物治疗措施之一（2C）。

建议遵循下列原则：

（1）高尿酸血症患者建议规律锻炼。

（2）痛风患者的运动应从低强度开始，逐步过渡至中等强度，避免剧烈运动。剧烈运动可使出汗增加，血容量、肾血流量减少，尿酸排泄减少，甚至可以诱发痛风发作。痛风急性期则以休息为主，中断锻炼，有利于炎症消退。

（3）运动次数以每周4-5次为宜，每次0.5-1 h。可采取有氧运动，如慢跑、太极拳等。

（4）运动期间或运动后，应适量饮水，促进尿酸排泄。避免快速大量饮水，以免加重身体负担。因低温容易诱发痛风急性发作，运动后应避免冷水浴。

（5）对有心血管、肺部基础疾病者，应适度降低运动强度和缩短运动时间。

问题十三：高尿酸血症和痛风患者降尿酸治疗的血尿酸目标值是多少？意见13：痛风患者的目标血尿酸水平应＜360umol/L（＜6mg/dl）（1B）。

问题十四：痛风患者如何选择蔬果类食物？

意见14：痛风患者提倡减少高果糖蔬果摄入（1C）。

建议遵循下列原则：

（1）不宜进食过多含糖饮料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如苹果、橙、龙眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。

（2）相对而言，柠檬、樱桃和橄榄等对痛风患者有益。

（3）西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可适量食用。

（4）绝大多数瓜类、块茎、块根类及大多数叶菜类蔬菜，均为低嘌呤食物，建议食用。

（5）不宜多食香菇、草菇、芦笋、紫菜、海带及粮食胚芽等嘌呤含量较高的植物性食品。

问题十五：痛风患者如何选择动物性食品？

意见15：痛风患者建议选择白肉，以瘦肉为主，并注意加工方式（1C）。

建议遵循下列原则：