膝过伸的研究

膝过伸的研究

关键词：脑卒中后膝过伸研究

正常情况下，膝关节的稳定性是由其周围的骨性结构、韧带、关节囊和肌组织等来维持。膝过伸现象存在于脑卒中后的偏瘫患者，多因患侧下肢肌力不足、平衡协调能力下降、原始运动模式出现以及不正确的锻炼方式等造成［1］，且一旦出现将很难纠正。据统计，约75%的脑卒中患者会出现下肢的功能障碍［2］，而膝过伸又是康复训练中出现的一种常见现象，一般是代偿性改变，多见于支撑相中晚期。尤以在社区中进行康复的后遗症期患者发生率较高。由于此不良步态影响到患者的步行能力，要提高脑卒中患者的生活质量，膝过伸将必须得到重视。

膝过伸也被称为膝反张或膝反屈畸形，又称“琐膝”现象，即在行走或站立过程中，患侧下肢在支撑期出现膝关节过度伸展（膝伸展角度大于5°），身体重心后移，为了维持平衡，出现髋关节屈曲身体前倾[3]。

1.在普遍认为的膝过伸原因有以下几个方面：

1.1 股四头肌肌力弱，不足以支持体重当站立或行走时因患腿在支撑期伸膝不稳，患者常用前倾上身的代偿方法，使身体重心达膝关节的前方，被动伸直膝关节以增加其稳定性，便导致膝过伸的发生。

1.2 屈膝肌（腘绳肌）肌力弱支撑期时不能保持膝关节的轻度屈曲0°～15°。

1.3 原始运动模式出现股四头肌高度痉挛，使膝关节出现过伸展，且不能主动屈曲，合并踝关节背伸无力或腓肠肌痉挛导致的足下垂，迫使患肢出现偏瘫步态。

1.4 踝关节以上本体感觉减退或丧失，前后肌群收缩不协调导致膝过伸膝关节周围肌梭和腱器官发出的本体感觉神经冲动由Ⅰa 纤维传入脊髓，一是直接兴奋该肌的运动神经元，同时通过抑制性中间神经元的活动，抑制拮抗肌的活动，使主动肌和拮抗肌相互配合、制约，完成协调动作。当患侧肢体因本体感觉障碍而出现交互抑制障碍时，患者则不易准确获得患膝位置觉和不能抑制过高的股四头肌肌张力，导致患膝屈伸协调功能障碍，出现膝过伸。[4]

1.5 髋关节后伸无力，屈曲挛缩

1.6 伸膝装置太强导致的膝过伸

1.7 踝关节背伸无力，小腿三头肌痉挛（足下垂）

1.8 骨盆控制能力差，容易出现骨盆的过度上提及旋后

1.9 躯干的控制能力差，主要是两侧的肌肉神经功能

1.10髋关节周围肌肉神经功能差，如前侧的髂肌、腰肌，后侧的臀大肌[5]。

至于膝过伸的本质性原因，现有文献仍无明确报道。

2 脑卒中后膝过伸的训练方案

2.1骨盆（躯干）的训练

2.1.1在发病早期，患者仰卧位，治疗师一手保持膝关节伸直，另一手托住足跟使患者的患侧骨盆上提、下降；患者健侧卧位，治疗师辅助患者做骨盆的前后旋运动。发病中后期，在站立位下训练骨盆的上提、下降、前旋、后旋运动。注意抑制躯干的代偿动作。

2.1.2桥式运动早期进行双桥运动，患者有一定的控制能力后进行单桥运动，根据患者情况再进行强化桥式运动训练[6]。2.2膝关节

2.2.1 早期分离与抗阻运动训练由于膝过伸一旦出现将很难纠正，所以，预防就显得尤为重要。针对脑卒中3周内的患者，下肢康复治疗循序渐进且及早进行分离抗阻训练，包括良肢位摆放（包括坐位及站立位）、伸髋、屈膝、患肢负重及膝关节屈曲0°～15°控制等，训练强度为1次/d，40～60min/次，5次/周，总疗程6个月。结果显示，康复组患者的膝过伸发生率显著低于不进行康复训练的对照组（P<0.01），治疗显效率显著高于对照组（P<0.05）［7］。

病程不超过2周、下肢各肌群肌力<2级、不能站立的脑卒中患者，康复组经早期膝关节稳定性训练（包括患侧下肢的牵张、关节压缩等促进膝关节深感觉恢复的训练以及加强股四头肌、腘绳肌、胫前肌等肌力的训练，并配合中频电治疗），待患侧下肢肌力达3级后再进行站立训练，经3个月治疗后，康复组膝过伸发生率显著低于只进行常规训练的对照组［8］。

2.2.2床上膝关节控制训练：患者取仰卧位，健侧下肢伸展，患侧足抵在治疗师的腿部，做膝关节的屈曲和伸展运动。PT师在患者屈膝时拍打刺激其股二头肌，伸膝时刺激其股四头肌，诱发膝关节的主动运动。逐渐减少辅助，增加膝关节主动活动的范围。训练过程中注意抑制下肢伸肌和屈肌的共同运动模式[9]。

2.2.3患侧负重下膝关节控制训练：患者取站位，健侧肢体放在台阶上，患侧肢体负重，让患侧膝关节做屈伸活动，在屈曲15°左右时停止，保持5 s～8 s，然后做伸直动作使其保持在5°屈曲状态。注意重心放在患侧下肢，避免重心的前后倾斜及左右倾斜，适当给以辅助，预防膝关节不稳。

2.2.4摆动前膝关节控制训练：站立位，健侧肢体放在前方支撑体重，患肢在后方做膝关节放松状态下屈曲，为摆动患侧肢体做准备。

2.2.5摆动时膝关节控制训练：站立位，健侧肢体负重，患侧肢体屈髋位，膝关节屈曲和伸展训练，注意活动过程中踝关节背屈内翻，然后过渡到髋伸展位膝屈伸训练，反复练习。

2.2.6重心转移时膝关节控制训练：站立位，患肢在前，重心充分转移到患肢，在重心转移过程中膝关节由屈曲位到自然伸展，练习重心前后转移时膝关节控制，避免膝过伸发生。

2.2.7腘绳肌抗阻训练针对脑卒中后可独立行走且膝关节不稳、不伴有感觉认知障碍的患者，在抑制上肢和躯干肌痉挛的情况下，进行腘绳肌最大向心性等张屈膝、末端等长抗阻训练，每次抗阻持续10s，每2次练习间隔30s，重复练习20min，每日1次，配合肌电生物反馈治疗，疗程60天。经等速肌力测试显示，患侧屈/伸膝肌力比值在各种角速度下均显著高于治疗前，即腘绳肌肌力增强，膝关节稳定性改善［10］。

2.2.8膝关节离心收缩强化训练膝关节离心收缩训练对脑卒中提高患者的膝控制能力、步行能力方法对照组训练内容：桥式运动等控制训练、步行训练、上下楼梯、日常生活活动能力训练等。离心收缩组采用对照组的方法外，还增加偏瘫下肢膝关节屈伸肌的离心收缩强化训练，具体内容包括：卧位：（1）屈肌训练：患者俯卧位，膝关节被动屈曲，要求患者有控制的缓慢的伸直膝关节，直到放到治疗台上。治疗师根据患者的屈膝肌群的控制能力适当给与助力，待屈膝肌群控制能力改善后，治疗师在患者踝部绑上适当重量的沙袋进行同样的练习（2）伸肌训练：患者仰卧于床沿，患侧下肢垂于床边，膝关节被动伸直，然后要求患者有控制的慢慢将小腿放下，待股四头肌离心收缩能力改善后，治疗师在患者踝部绑上适当重量的沙袋进行同样的练习。以上两个动作均为30个/组，连续做3组，组间休息30s，2次/d。每周训练5d。坐位：患者利用股四头肌训练器进行患侧膝关节