抗菌药物使用现状与对策

WHO评价
中国住院病人平均80%使用抗菌药物, 其中近50%没有疗效， 约60%是不必要的。
中国人均使用抗菌素药物为138克以上、 是美国的10倍、加拿大、澳大利亚的15倍。 WHO 2010、10、27
WHO公告
-----中国住院病人抗菌药物使用
• • • • •
不恰当的用药指征 不正确的用药选择 不必要的联合用药 不合适的给药时间 不正确的给药剂量 后果 ------资源浪费和细菌耐药
杀菌剂与抑菌剂： 青霉素类与氨基糖苷类 头孢类与大环内酯类 沙星类与大环内酯类 沙星类与氨基糖苷类 同时使用不增加疗效、增加耐药几率 也造成资源浪费。
陈** 女 41Y ID 11**040
诊断: 尿路感染
R： 帕 珠 沙 星 0.3g 1/日早 静滴 左氧氟沙星 0.4g 1/日中午 静滴 依 诺 沙 星 0.2g 1/日下午 静滴 加 替 沙 星 0.2g 1/日晚 静滴 ADR：1、脱皮性水泡性皮肤过敏, 2、肾损害 蛋白++ 红细胞16个/视 野, 白、脓细胞+/视野, 管型4个/视野, 3、肌肉、肌腱疼痛，烦躁。
• 去甲万古霉素 0.4g VD 2/日 连用7天无效 • 去甲万古霉素 0.8g VD 1/日 连用4天无效 去甲万古霉素 0.8g VD 2/日 3天后停药
5、给药方法不当： 无首剂量，无维持量, MIC维持时间不足，疗程不足, 抗菌药物一日一次静脉给药。
• • • • • • •
阿米卡星 阿米卡星 阿奇霉素 多西环素 阿莫西林 头孢克洛 阿奇霉素
国家抗菌药物使用调查通报 ------- 10年5月（180家医院）
预防性使用抗菌药物： 调查3557 例，使用3485例，达98% 手术使用抗菌药物： Ⅰ类切口： 96.9% Ⅱ类切口： 98.9% Ⅲ类切口：99.6% 去三乙医院病例，三甲为100%
调查中发现存在的问题
• 不合适选择：
主要集中在第三代头孢、喹诺酮、头 孢含酶抑制剂，占61.8%, 第二代头孢、硝基咪唑类，占22.3% 第一代头孢占15.9%
多种联合用药控制疗程和预防真菌感染
• • • • 头孢哌酮+左氧氟沙星+依替米星+甲硝唑 头孢噻肟+左氧氟沙星+依替米星+甲硝唑 头孢哌酮+左氧氟沙星+依替米星+替硝唑 头孢哌酮+左氧氟沙星+阿米卡星+奥硝唑 硝唑类只能用5~7天,改用抗真菌药,疗效更好
4、给药剂量不当： 剂量不足MIC； 剂量过大、毒副作用增加。
选错溶媒引起严重ADR属于用药错误
• 头孢地嗪钠+肌苷氯化钠→过敏性休克 • 血通+肌苷氯化钠→中毒性休克 • 头孢孟多酯+鹿瓜多肽+果糖氯化钠→低血 压性休克 • 左氧氟沙星+果糖氯化钠→剥脱性大疱皮疹 • 头孢泊肟酯+转化糖→心脏损害 • 左氧氟沙星+果糖氯化钠→肌震颤
3、联合用药不当： 住院病人 99% 以上为联合使用抗菌 药物、儿科97%使用抗生素。 ¾繁殖型与静止型（杀菌与抑菌）： ¾副作用相同联合： ¾酶 诱导剂肝毒性合用： ¾竞争同一受体合用： ¾代谢为同一途径合用：
三甲医院使用抗菌药物调查
• • • • • • 手术病人100%使用抗菌药物 儿科97%以上使用抗菌药物 联合用药占90%以上 广谱抗菌药物占90% 第三代抗菌药物占78% 比三乙医院更差
一、当前抗菌药物使用中 存在的问题
1、用药选择不严： 用药原则： 安全、有效、经济、适当。
¾存在问题： 用药指征不明， 细菌培养，药敏试验， 侧重于广谱，新贵重药。
0.2g VD 1/日(无首剂量和维持量) 0.3g VD 1/日(无维持量) 0.25g VD 1/日(剂量不足) 0.2g 1/日(无维持量) 0.25g 3/日, 0.5g 2/日 0.25g 2/日(剂量不足,维持量不足) 0.5g VD 1/日(用一天)
6、不注意药物的后效应： 8000 万聋哑人中，近 2/3 是药物 所致，每年以3万递增。 老年性耳聋60%与用药有关
国家卫生部：
2011年将对三甲医院进行专项整治： • 医疗机构要把抗菌药的合理使用作为 工作考核的重要指标，检查结果与等 级医院评审挂钩。 • 促进抗生素合理应用要从改革以药养 医入手，推进医药分开，割断医院与 药品的利益关系。
国家卫生部：
2011-4-11提出： • 对三级医院门诊患者抗菌药物使用率要低 于20%。而目前为70%。 • 对抗菌药物分为三大类：非限制类、限制 类、特殊管理类。相当以前的一线、二 线、三线药或Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类。加大管理力 度，力争个体化诊疗，提高合理用药水 平。
细菌耐药的原因
• 非医疗用药： • 医院滥用抗生素：
预防、无指征、不必要联合、 不应该的重复用药， 低剂量、低浓度、无维持量、 不够疗程。 滥用主要原因: 管理与指南落实不到位
2007年国家卫生部调查：
• 每年有8万人因滥用抗菌素死亡。 • 临床使用抗生素的病人，其中细菌感染占全 部疾病的20%，即80%属于滥用抗生素。 • 中国7岁以下儿童耳聋占聋哑人的40%，原 因是不合理使用抗生素。发达国家只0.9%。 • 中国院内感染病人，死于耐药菌的为12%,普 通感染的为5.4%.
抗菌药物使用现状与对策
福州总医院原临床药理科副主任 主任临床药师 曾昭全
4月7日是世界卫生日
• 2011年世界卫生日的主题： 抵御耐药性——今日不采取行动， 明日就无药可用。 现不紧急采取纠正和预防行动，世 界将进入“后抗生素时代”，许多常见 感染将无药可医，死亡人数猛增。
WHO提出：六个要点
1、制定全面的、有资金保障、有社会各方面 参与的国家计划； 2、加强监测和实验室能力； 3、确保有质量保证的基本药物的连续可及； 4、监管和促进基本药物的合理使用； 5、强化感染预防与控制，确保人人享有更安全的 医疗服务设施； 6、支持创新和研发新的抗生素、诊断工具及疫 苗。 2011-4-7
预防用药医嘱案例
• • • • 诊断：小腿无创性无骨折性红肿（被撞） 1、头孢唑啉 2g VD 2/日 2、阿米卡星 0.1g VD 2/日 3、阿莫西林 0.5g 3/日
不按药敏提示用药
• • • • • 青霉素G，氨苄青，哌拉西林：敏感 头孢唑啉，头孢拉定，头孢克肟：敏感 阿米卡星，美罗培南：敏感 左氧氟沙星，环氧沙星：敏感 头孢哌酮舒巴坦，哌拉西林舒巴坦：敏感
6、严格控制预防用药。 7、采用限用策略： 停用一段时间，恢复敏感。 用量异常猛增的药品可停用.
8、加强监控：反馈致病菌耐药情况。 9 、加强教育：培训班、讲座、宣传材 料，正确对待广告词。
药品不良反应发生率
发生率 2~5种 6 ~10种 11 ~15种 16 ~20种 5% 11 % 42 % 78 % 有症状 4% 8% 32 % 45 %
2011-4-22报道：
• 东莞广济医院一胆结石女病人住院28天， “不治身亡”实乃“重”治身亡： • 医疗费用450205.42元,清单33页 • 28天输液330000毫升,日均12000毫升 • 28天输血14000多毫升,相当体内血换4遍 • 死亡------滥用? 医疗事故?
• • • • •
氨基糖苷类：14岁以下儿童禁用 沙星类：16~18岁以下禁用 同类合用：庆与丁胺 毒副作用相同合用：氨与林，氨与红 配伍禁用药：氨与强利尿药 链霉素+速尿→耳毒性
7、不注意ADR和相互作用： 做皮试药物较重视， 相互作用引起ADR占75%， 抗菌药物ADR发生率近45%, 对症下药→连锁用药。
• • • • • •
左氧氟沙星 左氧氟沙星 左氧氟沙星 左氧氟沙星 左氧氟沙星 左氧氟沙星
0.1g 0.2g 0.3g 0.4g 1.2g 1.6g
VD VD VD VD VD VD
1/日 1/日 1/日 1/日 1/日 1/日
• • • • • • •
阿米卡星 阿米卡星 阿米卡星 阿奇霉素 多西环素 阿莫西林 头孢克洛
不按药敏提示用药
• • • • • • 氨苄青，哌拉西林：耐药 头孢他定，头孢拉定，头孢克肟：耐药 庆大霉素，阿米卡星：耐药 美罗培南：敏感 左氧氟沙星，环氧沙星：耐药 头孢哌酮舒巴坦，哌拉西林舒巴坦：耐药
• 2、溶媒选择不当：
理化性质不明， 药性不熟悉， 溶解备用时间过久。
• 特殊疾病治疗药当成溶媒： 木糖醇、木糖醇氯化钠、肌苷氯化 钠、果糖、混合电解质、脂肪乳、转 化糖电解质、复方氨基酸、脂肪乳等 造成伤害或ADR属于用药错误
0.1g VD 1/日 0.2ຫໍສະໝຸດ Baidu VD 1/日 0.3g VD 1/日 0.5g VD 1/日 0.2g 1/日 0.25g 3/日, 0.5g 2/日 0.25g 2/日
• • • • • •
头孢地嗪钠2克,VD 1/日 头孢孟多酯2克,VD 1/日 头孢噻肟钠2克,VD 1/日 头孢米诺钠2克,VD 1/日 头孢匹罗2克,VD 1/日 溶媒为:肌苷氯化钠.果糖.辅酶Q10氯化钠. 氨基酸.脂肪乳……
• 陈** 54岁 男 ID80**131 发热待查 7.6~7.11用药医嘱 左克 0.4g+NS100ml VD 1/日 头孢米诺2g+NS100ml VD 2/日 诺氟沙星胶囊0.2g PO 3/日 7.9~7.23 黄连素300mg PO 3/日(7.10~7.11) 培菲康420mg PO 3/日(7.9~7.23) 左克 0.2g PO 3/日(7.11~7.16) 蒙脱石3g PO 3/日(7.19)
国外医院抗菌药物使用
• • • • 英国临床使用抗菌药物占22% 美国临床使用抗菌药物占20% 加拿大、澳大利亚占8%~10% 日本、法国、德国等占25~27%
卫生部全国细菌耐药监测网
2010-11-4卫生部全国细菌耐药监测公布： • 全国三甲医院900家，参加细菌耐药监测的 医院170多家，占20%。 • 上万家二乙医院，无一家参与。
纠纷案例
• • • • • • • 1，11：30 左氧氟沙星 0.2g Vd 2， 8：30 头孢哌酮舒巴坦 2g Vd 3， 8：30 阿米卡星 0.2g Vd 4， 9：10 谷氨酸诺氟沙星 0.2g Vd 5, 手术 6，9：15 头孢哌酮舒巴坦 2g Vd 2/12h 14，16：30 出院
• 头孢地嗪引起白细胞下降，感染加重，导 致菌血症死亡。 • 头孢哌酮引起出血（内出血）休克死亡。 • 庆大霉素和林可霉素合用引起死亡。 红霉素+氯霉素合用引起再障和肝损害 • 头孢哌酮舒巴坦连用60天，院内多细菌感 染，切口难愈合。 • VB6+VK1+脂溶VII+VC+RI+5%GS
俞** 女
调查中发现存在的问题
• 联合用药过多：
无指征用药占56.6% 多种抗生素+硝唑类
调查中发现存在的问题
• 用药时机不合适：
52.2%术前不用，术后才用 17.4%术前5小时以上用药， 30.4%术前2小时内使用。
调查中发现存在的问题
• 用药时间过长：
术前2小时用药的病例其用药时间： Ⅰ类切口：7.4天（1~2天）， Ⅱ类切口：7.6天（3~5天）， Ⅲ类切口：10.5天（5~7天）。
ID150***02
符合治疗指南
（肺结核、乙肝、糖尿病）医嘱: • 异烟肼+链霉素+乙胺丁醇+利福喷丁 • 阿卡波糖50mg PO 3/日 二者合用 增加耳毒性 • 恩替卡韦分散片0.5mg 1/日晚 • 双歧三联杆菌420mg PO 3/日 螺内酯降低 阿卡波糖疗效 • 螺内酯60mg PO 3/日 • 呋塞米20mg PO 1/日早 利尿药降低恩替 卡韦血药浓度 • 氟罗沙星0.4g VD 1/日早 • 胸腺五肽2mg+NS100ml VD 1/日 二者需相隔2-3小时
二、对 策：
1 、在大原则指导下，制定自身抗菌药 物应用指南，并强制实施。 2、明确处方范围和权限。
3 、据药动学药效学制定给药方案，尽 早按药敏试验选药，减少耐药菌产 生。 4、原则上选择窄谱抗菌素，3天无效更 换，一个疗程7~10天。
5、联合用药应有明确指征， 原则：增加疗效，不增加ADR。(作用机制不同) 选用抗菌素指征： 选用敏感的抗菌素。 尽量选窄谱的。 低价等效 杀菌剂与抑菌剂联合 ： 杀菌剂先用1~2天后再加抑菌剂， 才能增效