2017中国非创伤性出血专家共识

急 性 上 消 化 道 出 血
大咯血：一次咯血＞ 100ml或24小时内 ＞500ml
咯 血
药物相关性
华法林过量 肝素
抗凝血类灭鼠剂
• 目前灭鼠药大多为长效抗凝剂 • 相比华法林，拮抗长效抗凝剂所需维生素k的剂量更大
其他危急的非创伤出血
• 主动脉夹层破裂 • 异位妊娠破裂
• 脏器破裂
• 心率＞100次/分 • 收缩压小于90mmHg或下降超过30mmHg • 四肢末梢冷 • 尽可能监测CVP，心肺功能不全或老年病人药警惕容量过负荷
• 晶体与胶体效力相当，但晶体液用量较大 • 注意高氯血症
• 不推荐高渗淀粉溶液
• 输血
• 输血可与输液同时进行 • 红细胞或全血
• • • •
Hb＜70g/L开始输血 目标70-90g/L 合并有缺血性心脏病目标可适当提高 单纯输红细胞可造成凝血因子相对缺乏，需配合血浆
FFP 凝血因子 PCC
●逆转华法林 ●较FFP更加方便和
安全
●广谱止血剂
rF VIIa 促进凝血 系统功能 的药物
●增加血栓风险 ●挽救性治疗，不做常规推
荐
促进凝血因子合
成和释放
●血管收缩
酚磺乙胺
●降低毛细血管通透性
●增加血小板聚集
●
不增加血栓风险 降解纤维蛋白原成为纤维
血凝酶
蛇毒血凝酶
●
蛋白，使用不超过7天
●促进毛细血管断裂端
作用于血管及
血管壁的药物
卡络磺钠
回缩
●止血效果缺乏证据
去甲肾上腺素
局部使用
抗纤维蛋白溶解的药物
氨甲环酸直接抑制纤溶酶活性
• 显著降低创伤出血的病死率 • 非创伤大出血尤其是上消化道出 血目前证据不足
鱼精蛋白
• 逆转肝素 • 1mg/100u • 肝素代谢迅速，随时间延长用量减少
• 肝素后30～60min，需0.5～0.75mg中和 100u肝素，２ ｈ后只需0.25 ～0.375mg
针对病因的处理
外科干预
• 病 情 恶 化 、 或 具 有 脑 干 受 压 和 （ 或 ） 脑 室 受 阻 引起 脑 积 水 ， 且 小 脑 出 血 直 径 大 于 ３ ｃｍ 的 患 者 ， 推 荐 进 行 手术 治 疗 清 除 血 肿 。 • 对 于 幕 上 颅 内 出 血 的 手 术 存 在 争 议 ， 当 前 指 南 建议 对 那 些 距 离 脑 表 面 １ ｃｍ 以 内 的 脑 叶 出 血 患 者 考 虑 标 准 开颅 术 清 除 血 肿 。
创伤性出血 出血原因 非创伤性出血
术后出血
非创伤性出血
出血量大
• 消化道Fra Baidu bibliotek出血 • 主动脉夹层破裂 • 异位妊娠破裂 • 肝癌破裂
部位特殊
• 大咯血 • 颅内出血 • 椎管内出血
急诊出血的临床管理策略
A-B-C
液体复苏
出血监测 止血措施
• 均予吸氧以代偿红细胞损失所带来的氧输送下降
液体复苏
出血征象监测
• 症状 • 体征 • 实验室检查
止血措施
• 血浆、血小板
• 血小板＜50*109/L • Fib＜1g/L或INR＞1.5，输注FFP • 600ml库存红细胞补充葡酸钙1g
• 药物 • 介入 • 手术
止血药物和止凝血治疗
促进凝血系统功能的药物
作用于血管及血管壁的药物 抗纤维蛋白溶解的药物 鱼精蛋白 局部和外用止血药