中国血液透析用血管通路专家共识二
中国血液透析用血管通路专家共识
中血液透析用血管通路家共国专识2019版汇报：20XX-XX-XX目录CONCENTS血管通路的临床目标0201动静脉内瘘中心静脉导管0403中心静脉疾病缩略语can never known reproach it is that to which our自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenousfistula，AVF)；移植物动静脉内瘘 (arteriovenous graft，AVG)；中心静脉导管(central vein catheter，CVC)；带隧道和涤纶套的透析导管(tunnel-cuffedcatheter，TCC)：可简称为隧道式导管或长期透析导管；无隧道和涤纶套的透析导管 (non-cuffedcatheter，NCC)：可简称为非隧道式导管或临时透析导管；经外周静脉置入的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)；即穿型人工血管(self- sealing graft)：指AVG成形术后48～72h内即可穿刺使用的人工血管；经皮腔内血管成形术(percutaneous translu_x0002_minal angioplasty，PTA)；数字减影血管造影 (digital substractionangiography，DSA)；计算机断层扫描血管造影(computed tomogra-phy angiography，CTA)；磁共振血管成像( magnatic resonance angi_x0002_ography，MRA)；彩色多普勒超声(color-doppler ultrasound，CDU)；估算的肾小球滤过率(estimated glomerularfiltration rate，eGFR)；血清肌酐(serum creatinine，SCr)PART one血管通路的临床目标01-01血管通路的临床目标目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，专家组认为长期性血管通路应该首选AVF。
中国血液透析用血管通路专家共识
吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈 20°～30°角。推荐动脉针向近 心方向穿刺，尤其是当穿刺点接近 AVF 瘘口时。 穿刺针选择：内瘘使用最初阶段，建议使用小号(17～18 G)穿刺针， 较低的血流量(180～200 ml/min)。 透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，按压力度要适宜，以 不出血且能触摸到血管震颤为宜。
血管狭窄 尽快做影像学检查，包括：CDU、CTA及 DSA 等，其中
DSA（血管造影） 是诊断金标准。 干预指征：狭窄超过周围正常血管管径50%伴以下情况如：
内瘘自然血流量＜500ml/min；不能满足透析处方所需 血流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充分性下降。 干预方法：包括PTA及外科手术。 发生在动静脉吻合口或近吻合口静脉侧者可选择外科手术 或经皮血管成形术；发生在穿刺部位优选 PTA。
AVF成熟判断 ①物理检查：吻合口；瘘体段静脉。②测 定自然血流量超过 500ml/min，内径大于等于 5mm， 距皮深度小于 6mm。
血流量不足定义为：透析时泵控实际血流量达不到 200ml/min。
建议最好在手术8-12周以后开始穿刺使用AVF，特殊情况也要至少1 个月内瘘成熟后开始穿刺。
并发症的预防与处理 穿刺过程避免患者咳嗽。 穿刺急性并发症如危及生命，停止操作，及时请相应科室协同处理。 合理使用肝素封管，预防血栓，建议使用肝素浓度10mg/ml 的普通肝
素溶液封管。少数高凝患者可以采用更高浓度的肝素溶液，甚至纯肝 素溶液。有禁忌症不能使用肝素的情况时，可采用枸橼酸溶液封管。 一旦发生导管内血栓，可采用溶栓处理。溶栓无效，原位更换导管或 另选部位重新置管。 严格无菌操作预防感染。出口感染原则上拔管，导管腔内感染引起菌 血症或败血症，立即更换导管或拔管。
中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)解读上课讲义共44页
中国血液透析用血管通路专家共识(第2 版)解读上课讲义
56、极端的法规，就是极端的不公。 ——西 塞罗 57、法律一旦成为人们的需要，人们 就不再 配享受 自由了 。—— 毕达哥 拉斯 58、法律规定的惩罚不是为了私人的 利益， 而是为 了公共 的利益 ；一部 分靠有 害的强 制，一 部分靠 榜样的 效力。 ——格 老秀斯 59、假如没有法律他们会更快乐的话 ，那么 法律作 为一件 无用之 物自己 就会消 灭。— —洛克
中国血液透析用血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识一、本文概述1、血液透析在中国的发展概况血液透析（Hemodialysis, HD）作为肾脏替代治疗的重要手段，在中国的发展经历了从无到有、从有到优的历程。
自20世纪80年代初期，中国开始引进血液透析技术，至今已成为国内慢性肾脏病患者的主要治疗方式之一。
随着国家医疗体系的不断完善和肾脏病防治工作的深入推进，血液透析在中国的应用越来越广泛，技术水平也不断提高。
在过去的几十年里，中国血液透析的硬件设施和人才队伍均得到了显著的提升。
越来越多的医院和透析中心建立起现代化的透析室，配备了先进的透析机器和监护设备，为患者提供了安全、有效的治疗环境。
同时，血液透析专业医护人员队伍不断壮大，他们的专业知识和技能水平得到了显著提升，为患者提供了更加专业、精细的治疗服务。
值得一提的是，中国血液透析领域在技术创新和学术研究方面也取得了显著成就。
国内专家学者积极开展血液透析相关的临床研究和基础研究，不断探索新的治疗方法和手段，为提升血液透析治疗效果、改善患者生活质量做出了积极贡献。
中国血液透析领域的学术交流与合作也日益频繁，与国际接轨的步伐不断加快。
然而，尽管血液透析在中国取得了长足的发展，但仍面临诸多挑战。
如地区间发展不均衡、医疗资源分配不均、透析患者管理和随访体系不完善等问题，亟待进一步解决。
未来，随着国家医疗卫生体制改革的深入推进和科技创新的不断发展，相信中国血液透析事业将迎来更加广阔的发展前景。
2、血管通路在血液透析中的重要性血管通路是血液透析治疗中不可或缺的重要组成部分，其质量和稳定性直接关系到透析效果与患者的生存质量。
一个理想的血管通路不仅能够确保充足的血流量，以满足透析过程对血液的需求，还能减少并发症的发生，延长患者的寿命。
在血液透析过程中，血液通过血管通路从患者体内引出，经过透析器去除多余的废物和水分后，再回输到患者体内。
这一过程中，血管通路的通畅性和血流量至关重要。
若血管通路出现问题，如狭窄、血栓或感染等，不仅会影响透析效果，甚至可能导致透析中断，危及患者的生命。
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11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
13、遵守纪律的风气的培养，只有领 导者本 身在这 方面以 身作则 才能收 到成效 。—— 马卡连 柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅 精神以 及同全 世界劳 动者的 团结一 致，是 取得最 后胜利 的保证 。—— 列宁 摘自名言网
15、机会是不守纪律的。——雨果
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谢谢！
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
中国血液透析用血管通路专家共识_第2版
内科医生在慢性肾脏病患者的管理过程中应该强化 束臂握球锻炼；④对上肢皮肤有病变的患者应尽早
血管通路领域的管理，医生和患者都应该了解并遵 给予相应的治疗。
循“内瘘第一(fistula first)”的原则，减少不必要 1.3 患者评估
的 CVC 使用。
1.3.1 病史[2]
糖尿病病史、(中心)静脉穿刺置管史、起搏器置
中图分类号：R318.16 文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.001
前言 《中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)》
自 2014 年发布以来，在国内产生了非常大的影响， 几年过去了 ，国内外在血管通路领域的研究又出现 了很多新的进展 ，甚至有的观点发生了一些变化。 我们也看到 ，国际上主要的血管通路指南或专家共 识，如美国的 K/DOQI 指南、日本血管通路指南，欧洲 血管通路指南等都在这些年来做了更新或增补。我 国作为一个透析人数快速增长的国家 ，但与国际上 发达国家和地区相比 ，仍然存在着发展中的各种不 平衡。所以，这次专家共识的更新，工作组的专家仍 然认为要结合国际上的主流观点和我国的国情 ，制 定出适合我国的血管通路专家共识 ，而不是简单的 照搬国外。所以，在这部新的专家共识里，我们仍会 看到，在血管通路功能不良的诊断标准、内瘘成熟的 定义、中心静脉导管的留置时间等，我国的专家继续 保留了一些与国际上不同的观点。这并不是说我们 的观点、理论和技术不需要进步或更新。
这一版的专家共识比起第 1 版，还有如下的一 些变化：① 除了保留上一版的 4 个章节外，本版增 加了中心静脉疾病的章节。随着我国透析患者生存 期的不断延长，血管通路的“终极”并发症-中心静脉 疾病的发生率越来越高 ，处理的难度也越来越大。 工作组的专家认为我们需要对这部分内容进行一些 必要的阐述。② 按照国际惯例，本版专家共识最后 附上了全部参考文献，特别值得欣喜的是，里面包括 了大量我国自己的研究结果 ，使得这部专家共识成 为名副其实的中国专家共识。
中国血液透析用血管通路专家共识第2版解读
• 中国血液透析用血管通路专家共识（第2版） 2019
中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组
中国血液透析用血管通路专家共识 (第2版)
一、血管通路的临床目标
一、血管通路的临床目标
二、血管通路持续质量改进
三、动静脉内瘘
• 采用Seldinger技术。 • 置管部位优选次序如下：
①右颈内静脉 ②左颈内静脉 ③股静脉 ④锁骨下静脉
• 建议胸部X光片检查确认导管位置，排除并 发症。
中心静脉导管置管注意事项Biblioteka 导管长度的选择导管长度
临时、NCC (导管体内长
度)
半永久、TCC (导管全长)
右颈内静脉 （CM）
12～15
36～40
动静脉内瘘建立的时机
动静脉内瘘建立前准备
动静脉内瘘的建立
血管吻合方式
内瘘手术方式及术后注意事项
AVF的成熟和使用时机
AVF的成熟和使用时机
AVF穿刺顺序与方法
动静脉内瘘的评估与监测
AVF并发症及处理
四、中心静脉导管
透析导管
临时导管（NCC）
半永久导管（TCC）
置管要点
导管功能不良的预防
导管功能不良的溶栓治疗
导管相关性感染的诊断与处理
导管相关性感染的诊断与处理
抗生素封管液的应用
导管的封管技术
五、中心静脉疾病
• 中心静脉(central vein)定义 • 上肢血液的锁骨下静脉、头臂静脉、上腔
静脉，回流下肢血液的髂静脉、下腔静脉。 • 由于这些静脉位于胸、腹腔，相较于四肢
的深静脉解剖位置深在，因此称之为中心 静脉。
中国血液透析用血管通路专家共识
上肢血管耗竭后可考虑选择 躯干AVG、下肢AVF或AVG。
2.3 血管吻合方式 AVF推荐静、动脉端侧吻合。 2.4 术后注意事项
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第3章 动静脉内瘘
3 动静脉内瘘的使用时机及穿刺方法 3.1 AVF成熟的定义及判断标准 定义：内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在 整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上 的血液透析治疗。血流量不足的定义为：透析时泵控实际 血流量达不到200ml/min。 判断标准： 物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、 减弱或消失；瘘体段静脉走形平直、表浅、易穿刺，粗细 均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可 触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。测定自然血流量 超过500ml/min，内径大于5mm，距皮深度小于6mm。
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第3章 动静脉内瘘
4 动静脉内瘘的评估与监测 通路血流量监测（磁共振血流成像、变速流多普勒超声、超声稀释 法等）建议每月监测1次； 物理检查：建议每次透析时都要进行检查，包括视诊、触诊、听诊， 如内瘘杂音及震颤强弱与性质、有无感染、肢体水肿情况、有无瘤样 扩张或动脉瘤、有无胸壁静脉曲张、拔针后压迫时间延长等； 多普勒超声：建议每3个月1次； 非尿素稀释法测定再循环，建议每3个月1次； 直接或间接的静态静脉压检测，建议每3个月1次。
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第3章 动静脉内瘘
2 动静内瘘的选择和建立 2.1 AVF类型和位置的选择
类型：首选AVF，其次AVG；
位置：原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。 2.2 上肢动静脉内瘘优先次序 AVF：直接动静脉吻合、静脉转位、静脉移位
AVG：前臂移植物内瘘（袢型优于直型）、上臂移植物内瘘
中国血液透析用血管通路专家共识第二版考试试题及答案
中国血液透析用血管通路专家共识第二版考试一、选择题1.动静脉内瘘血管的动脉穿刺点距吻合口的距离为（）[单选题]*A、>3cm√B、>5cmC、>8cmD、>10cm2.建立动静脉内瘘必须遵循的原则不包括（）[单选题]*A、血管的选择应从肢体最远端开始B、先选择上臂血管√C、选择非惯用肢体D、不宜选择下肢血管E、先选择自身血管后移植血管3.责任护士在进行内瘘血管穿刺前，评估内瘘血管时，能触到（），表示内瘘通畅并功能良好。
[单选题]*A、动脉搏动B、震颤和血管杂音√C、脉搏D、血流4.责任护士在动静脉内瘘拔针后，穿刺部位用弹力绷带压迫止血，松紧要适度，压迫后能触及动脉搏动，嘱患者压迫（），后摘除止血带，并观察有无出血，听诊内瘘杂音是否良好。
[单选题]*A、15~20min√B、30minC、1小时D、2小时5.颈内静脉留置导管穿刺时，患者应采取何种体位（）[单选题]*A、头低仰卧位√B、头低侧卧位C、头高仰卧位D、头高侧卧位6.血透护士对内瘘动脉穿刺的顺序（）[单选题]*A、从近心端到远心端B、从远心端到近心端√C、在吻合口1cm处D、定点在某一处7.动静脉内瘘使用时血流重复再循环率允许为多少时对透析效果影响不大（）[单选题]*A、15-20%B、10-15%C、5-10%√D、1-5%8.自体动静脉内瘘吻合口大小与血流量密切相关，一般为（）[单选题]*A、3mmB、5-7mm√C、9mmD、10mm9.哪项不是动态定期物理检查内容和标准（）[单选题]*A、吻合口愈合良好，震颤良好，无异常增强、减弱或消失B、抬起手臂，内瘘塌陷√C、内瘘血管自然血流量>500ml/min，血管内径≥5mm，距皮深度<6mm。
D、瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够穿刺的区域和长度10.何谓内瘘血管搏动增强试验（）[单选题]*A、阻断流入道，触摸内瘘搏动增强B、阻断流出道，触摸内瘘搏动增强√C、阻断流入道，触摸内瘘搏动减弱D、阻断流出道，触摸内瘘搏动减弱。
中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)解读电子教案
中心静脉疾病
• 中心静脉疾病可引起严重的静脉高压征、 影响血管通路的使用，同侧肢体、颜面部 及胸壁肿胀。
• 病因并未完全阐明，但中心静脉导管是导 致中心静脉疾病最重要的诱因已成共识。
中心静脉疾病的治疗
• 腔内治疗 • 血管转流手术 • 血液透析通路关闭术或吻合口缩窄术 • 预防为主，尽量减少中心静脉置管的比例、
• 有效血流量小于200 ml/min； • 当血流200ml/min时动脉压小于-250mmHg
和/或静脉压大于250mmHg； • 导管再循环大于10%； • 低体质量的患者或儿童患者流量低于体质
量4倍、无法达到充分性透析。 • 原因：纤维蛋白鞘和/或血栓形成
导管功能不良的预防
导管功能不良的溶栓治疗
AVF的成熟和使用时机
AVF穿刺顺序与方法
动静脉内瘘的评估与监测
AVF并发症及处理
四、中心静脉导管
透析导管
临时导管（NCC）
半永久导管（TCC）
置管要点
• 采用Seldinger技术。 • 置管部位优选次序如下：
①右颈内静脉 ②左颈内静脉 ③股静脉 ④锁骨下静脉
• 建议胸部X光片检查确认导管位置，排除并 发症。
或镇静方法；术前注意准备与儿童身高相 匹配的导管型号。
患儿体重（kg） <10 10-30 30-50 50-70 >70
儿童中心静脉导管长度 颈内静脉/锁骨下静脉 8cm 12cm 12~15cm 15cm 16cm
股静脉 12cm 12~15cm 15cm 20cm 20cm
血栓的预防与处理
导管功能不良
导管相关性感染的诊断与处理
导管相关性感染的诊断与处理
抗生素封管液的应用
中国血液透析用血管通路专家共识第2版解读
利用信息化手段，如远程监控、大数据分析等，实现血管通路的智能化管理。这 将有助于及时发现并解决血管通路问题，提高血管通路使用效率和维护质量。
提高血管通路使用效率和降低相关并发症的策略探讨
优化血管通路使用策略
通过合理选择血管通路类型、优化穿刺方法等手段，提高血管通路的使用效率。同时，关注患者的个体差异，制 定个性化的血管通路方案，以满足患者的需求。
加强并发症防治
针对血管通路可能出现的并发症，如感染、血栓形成等，制定有效的防治策略。例如，严格的无菌操作、定期的 抗凝治疗等措施，以降低并发症的发生风险。同时，关注患者的心理健康状况，及时发现并处理患者的心理问题 ，提高患者的生活质量。
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案例分享与讨论
经典案例回顾
病例1
一位58岁的男性患者，因慢性肾功能衰竭接受血液透析治疗，采用自体动静脉内瘘（AVF）作为血管 通路。术后出现手臂肿胀、疼痛等症状，经检查发现是血栓形成导致，经过抗凝、溶栓等治疗后症状 缓解。
早期
方法操作简单，但并发症较多，且不能长期使用。
02 03
半永久阶段
随着技术和材料的进步，半永久性血管通路逐渐普及。半永久性血管通 路一般采用长期导管植入，可维持数月至数年，但需要定期维护和更换 。
永久阶段
随着技术和材料的进一步发展，永久性血管通路逐渐成为主流。永久性 血管通路一般采用自体动静脉内瘘或移植血管内瘘，可长期使用，无需 定期更换，提高了患者的生活质量和生存率。
病例2
一位63岁的女性患者，因糖尿病导致肾功能受损，接受维持性血液透析治疗，采用中心静脉导管（ CVC）作为血管通路。术后出现高热、寒战、呼吸困难等症状，经检查发现是导管相关性感染，经过 抗生素治疗和调整导管位置后症状缓解。
《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》(2019)要点
《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》（2019）要点前言《中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)》自2014年发布以来，在国内产生了非常大的影响，几年过去了，国内外在血管通路领域的研究又出现了很多新的进展，甚至有的观点发生了一些变化。
我国作为一个透析人数快速增长的国家，但与国际上发达国家和地区相比，仍然存在着发展中的各种不平衡。
所以，这次专家共识的更新，工作组的专家仍然认为要结合国际上的主流观点和我国的国情，制定出适合我国的血管通路专家共识，而不是简单的照搬国外。
本版专家共识仍仅能代表现阶段国内多数专家的共同看法，供全国同行在工作中参考，随着我国血管通路事业的不断发展进步，我们相信我们会不断地深入开展研究、推广技术、总结经验、探索真理，为全国同行提供更好的工作建议。
第1章血管通路的临床目标目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，专家组认为长期性血管通路应该首选自体动静脉内瘘(AVF)。
当AVF无法建立时，次选应为移植物动静脉内瘘(AVG)。
带隧道和涤纶套的透析导管(TCC)应作为最后的选择。
1 维持性血液透析患者血管通路的比例AVF＞80%；TCC＜10%。
从我国目前血管通路现状来看，无法建立AVF 的维持性血液透析患者使用TCC过多，对于上述患者，建议尽量使用AVG，以进一步降低TCC使用率。
2 在以下部位初始建立AVG的失败率前臂直型AVG＜15%；前臂袢型AVG＜10%；上臂AVG＜5%。
3 通路并发症和通畅率3.1 AVF并发症和通畅性：血栓形成：＜0.25次/患者年；感染：＜1%；使用寿命：≥3年。
3.2 AVG并发症及通畅性：血栓：＜0.5次/患者年；感染：发生率≤10%；使用寿命：≥2年；PTA 术后使用寿命：≥4个月。
4 首次透析的血管通路类型选择目前超过60%的血液透析患者的首次透析所采用的通路类型为中心静脉导管(CVC)。
我们认为肾内科医生在慢性肾脏病患者的管理过程中应该强化血管通路领域的管理，医生和患者都应该了解并遵循“内瘘第一”的原则，减少不必要的CVC使用。
中国血液透析用血管通路专家共识
第3章 动静脉内瘘
5.4 动脉瘤 自体内瘘静脉在内瘘手术后数月或数年发生扩张，伴有搏动，瘤壁含血管壁全 层。定义为超过相邻正常血管内径3倍以上，且内径>2cm
发生部位：吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的静脉流出道全程。 处理指征：皮肤受损如变薄、破溃、感染、疼痛；继发血栓影响内瘘流量；静脉压增 高；穿刺区域受限；手部出现缺血症状；出现高输出量心力衰竭等。 处理措施：小于3cm或无破裂风险者可严密观察，避免穿刺，佩戴护腕；大于3cm 或具有破裂风险的动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法。
1.3 患者评估 病史、物理检查（动脉系统、静脉系统）、 辅助检查（CDU、血管造影）
1.4 心脏系统 EF小于30%的情况下，暂不建议进行内 瘘手术
2 动静内瘘的选择和建立
2.1 AVF类型和位置的选择 类型：首选AVF，其次AVG； 位置：原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。
2.2 上肢动静脉内瘘优先次序 AVF：直接动静脉吻合、静脉转位、静脉移位 AVG：前臂移植物内瘘（袢型优于直型）、上臂移植物内瘘 当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG或上臂任意类型的血管通路。建议先行前臂 AVG，有助于增加上臂静脉口径,提高后续建立上臂AVF成功率，并在建立上臂AVF 或者使用长期导管前多提供1~3年的血液透析通路。 上肢血管耗竭后可考虑选择 躯干AVG、下肢AVF或AVG。
1.1 患者宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立的时 机
1.1.1 GFR 小于 30mL/(min•1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者应接受各种肾 脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要 时建立永久性透析通路。
1.1.2 如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，预计半年内需进入血液透 析治疗，或者 GFR小于 15mL/(min • 1.73m2)、血清肌酐＞528 μmol/L) ( 糖 尿 病 患 者 GFR 小 于 25mL/(min • 1.73m2)、血清肌酐＞352μmol/L，建议 将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体动静脉内瘘 AVF。 若患者需建立移植物内瘘(arteriovenous graft，AVG) 则推迟到需要接受透析 治疗前3～6 周。
中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)解读PPT43页
中国血液透析用血管通路专家共识(第2版) 解读
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
中国血液透析用血管通路专家共识二
中国血液透析用血管通路专家共识〔二〕2017-05-04血液净化通路学组肾时间上次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版"中国血液透析用血管通路专家共识"中第1章和第2章的容。
今天我们继续为大家介绍第3章：动静脉瘘。
1. 动静脉瘘建立前准备1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机1.1.1GFR 小于 30mL/(min•1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者应承受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。
1.1.2如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年需进入血液透析治疗，或者 GFR小于 15mL/(min •1.73m2)、血清肌酐＞6mg/dl(528 μmol/L)( 糖尿病患者 GFR 小于 25mL/(min •1.73m2)、血清肌酐＞4 mg/dl(352μmol/L)，建议将患者转诊至血管通路医师承受相关评估，首选建立自体动静脉瘘AVF。
假设患者需建立移植物瘘(arteriovenous graft，AVG) 则推迟到需要承受透析治疗前3～6 周。
1.1.3尿毒症病症明显，支持治疗难以控制者应尽早实施 AVF 手术，剩余肾功能可不作为必须的界定指标。
1.2上肢血管保护CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC等。
1.3患者评估1.3.1病史1.3.2物理检查包括动脉系统和静脉系统。
1.3.3辅助检查包括彩色多普勒超声和血管造影。
1.4 心脏系统通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于 30%的情况下，暂不建议进展瘘手术2. 动静脉瘘的选择和建立2.1 AVF 类型和位置的选择首选 AVF，其次 AVG。
原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。
中国血液透析用血管通路专家共识(全文)
中国血液透析用血管通路专家共识(全文)前言血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。
国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。
国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。
我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。
每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。
很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。
为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国内成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。
在国内开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国内血管通路的水平。
在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。
我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。
本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。
但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。
因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。
本共识共有4章，第1章介绍了血管通路的选择和临床目标，第2章提出了血管通路持续质量改进的建议。
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中国血液透析用血管通路专家共识（二）2017-05-04血液净化通路学组肾内时间上次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章和第2章的内容。
今天我们继续为大家介绍第3章：动静脉内瘘。
1. 动静脉内瘘建立前准备1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机1.1.1 GFR 小于30mL/(min•1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。
1.1.2 如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR小于15mL/(min • 1.73m2)、血清肌酐＞6mg/dl(528 μmol/L) ( 糖尿病患者GFR 小于25mL/(min • 1.73m2)、血清肌酐＞4 mg/dl(352μmol/L)，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体动静脉内瘘AVF。
若患者需建立移植物内瘘(arteriovenous graft，AVG) 则推迟到需要接受透析治疗前3～6 周。
1.1.3 尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVF 手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。
1.2 上肢血管保护CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入 CVC等。
1.3 患者评估1.3.1 病史1.3.2 物理检查包括动脉系统和静脉系统。
1.3.3 辅助检查包括彩色多普勒超声和血管造影。
1.4 心脏系统通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于30%的情况下，暂不建议进行内瘘手术2. 动静脉内瘘的选择和建立2.1 AVF 类型和位置的选择首选AVF，其次AVG。
原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。
2.2 上肢动静脉内瘘优先次序2.2.1 AVF 通常顺序是腕部自体内瘘、前臂转位内瘘、肘部自体内瘘。
2.2.2 AVG 前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。
2.2.3 当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG 或上臂任意类型的血管通路。
2.2.4 上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF 或AVG。
2.3 血管吻合方式AVF 推荐静、动脉端侧吻合。
2.4 术后注意事项将术肢适当抬高可减轻肢体水肿；密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等；不建议常规使用抗菌素及抗凝剂，但AVG 术后可使用抗生素预防感染；AVF 术后7 天应进行握球等肌肉锻炼。
3. 动静脉内瘘的使用时机及穿刺方法3.1 AVF成熟的定义及判断标准3.1.1 AVF成熟的定义指内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。
血流量不足定义为：透析时泵控实际血流量达不到200ml/min。
3.1.2 AVF成熟判断①物理检查：吻合口；瘘体段静脉。
②测定自然血流量超过500ml/min，内径大于等于5mm，距皮深度小于6mm。
3.2 AVF穿刺时机及方法3.2.1 建议最好在手术8-12周以后开始穿刺使用AVF，特殊情况也要至少1个月内瘘成熟后开始穿刺。
3.2.2 穿刺时注意严格无菌原则。
3.2.3 穿刺顺序与方法远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，避免吻合口附近穿刺。
穿刺针与皮肤呈20°～30°角。
推荐动脉针向近心方向穿刺，尤其是当穿刺点接近AVF 瘘口时。
3.2.4 穿刺针选择：内瘘使用最初阶段，建议使用小号(17～18 G)穿刺针，较低的血流量(180～200 ml/min)。
3.2.5 透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，按压力度要适宜，以不出血且能触摸到血管震颤为宜。
3.3 AVF成熟不良的处理3.3.1 AVF成熟不良的定义AVF术后12周内瘘发育不良，不能满足透析需要，主要包括穿刺困难和(或)血流量不足。
3.3.2 AVF 成熟不良处理方法功能锻炼；结扎静脉属支；处理(流出道)静脉或(流入道)动脉狭窄；改为近端内瘘；移植物内瘘及静脉表浅化等。
3.4 AVG4. 动静脉内瘘的评估与监测强调定期评估及监测动静脉内瘘和血液透析充分性的临床指标，重视动态变化。
4.1 AVF 与AVG比较好的评估与监测方法包括①通路血流量监测：建议每月监测1 次；②物理检查：建议每次透析时都要进行检查，包括视诊、触诊、听诊；③多普勒超声：建议每3 个月1 次；④非尿素稀释法测定再循环，建议每3个月1次；⑤直接或间接的静态静脉压检测，建议每3 个月1 次。
4.2 治疗时机当移植物内瘘流量＜600ml/min,自体内瘘＜500ml/min 时可进行早期干预；移植物内瘘或自体内瘘静脉端静态压力比(与平均动脉压之比)＞0.5时；移植物内瘘的动脉端静态压力比＞0.75 时，要及时采取干预措施。
5. 动静脉内瘘AVF并发症的处理定期的血管通路监测及早期干预，可以减少并发症和住院率。
5.1 血管狭窄尽快做影像学检查，包括：CDU、CTA及DSA 等，其中DSA 是诊断金标准。
5.1.1 干预指征狭窄超过周围正常血管管径50%伴以下情况如：内瘘自然血流量＜500ml/min；不能满足透析处方所需血流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充分性下降。
5.1.2 干预方法包括PTA及外科手术。
5.1.3 发生在动静脉吻合口或近吻合口静脉侧者可选择外科手术或经皮血管成形术；发生在穿刺部位优选PTA。
5.2 急性血栓形成5.2.1 好发部位吻合口、内瘘流出道。
5.2.2 干预措施一旦发现血栓应尽早干预，措施包括：手法按摩；药物溶栓；Fogarty 导管取栓；手术切开取栓；内瘘重建等。
5.3 静脉高压征如内瘘术后2 周仍有肢端水肿，或内瘘使用过程中出现内瘘侧肢体水肿、胸壁静脉曲张等，应行CTA、MRA、DSA 等。
中心静脉狭窄首选的治疗是PTA，在以下情况时可以考虑支架植入：①血管成形术后弹性回缩(狭窄超过50%)；②3 个月以内狭窄复发。
PTA失败可结扎内瘘缓解静脉高压症状。
5.4 动脉瘤5.4.1 定义自体内瘘静脉在内瘘手术后数月或数年发生扩张，伴有搏动，瘤壁含血管壁全层。
定义为超过相邻正常血管内径3 倍以上，且内径＞2cm。
5.4.2 发生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的静脉流出道、全程。
5.4.3 处理指征皮肤受损；继发血栓影响内瘘流量；静脉压增高；穿刺区域受限；手部出现缺血症状；出现高输出量心力衰竭等。
5.4.4 处理措施治疗需考虑瘤体大小及破裂风险。
小于3cm 或无破裂风险者可严密观察，避免穿刺，佩戴护腕。
大于3cm 或具有破裂风险的动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法。
5.5 高输出量心力衰竭5.5.1 高流量内瘘定义临床可利用内瘘自然血流量(Qa)与心输出量(cardiac output，CO)比值评估内瘘相关的心血管风险：当Qa≥1500ml/min，Qa/ CO≥20%为高流量内瘘。
5.5.2 透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法减少内瘘流量方法包括缩窄内瘘流出道、建立旁路减流、结扎内瘘等。
5.5.3 暂无症状患者应常规每3 月1 次胸片、心脏彩超评估左心室参数，必要时采取干预措施。
5.6 通路相关性缺血综合征5.6.2 临床分级依据临床缺血程度将DAIIS 分为4 级。
0 级：无缺血症状；1 级：轻度，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状；2 级：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛；3 级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。
5.6.3 治疗手部保暖及功能锻炼及改善血液循环的药物治疗。
缺血症状严重、临床分级为2～3 级者需手术治疗。
5.7 感染AVF 感染较少见且较易控制，遵循外科感染处理方法。
6. AVG 并发症的处理6.1 血管狭窄6.1.1 不伴血栓形成的狭窄的处理：6.1.2 伴血栓形成的狭窄的处理应尽快处理，推荐术中结合影像学评价内瘘，可采用经皮介入技术取栓，并行血管成形术，或外科手术取栓并纠正血管狭窄。
6.2 感染6.2.1 较AVF常见，单纯抗感染治疗效果欠佳。
6.2.2 最初抗生素选择应覆盖革兰氏阴性和革兰氏阳性菌，其后根据药敏结果选择抗生素。
6.2.3 切开引流可能会有益。
6.2.4 动静脉移植物广泛感染时，应切除感染的移植物并选择合适的抗生素。
6.3 缺血综合征见AVF并发症处理。
6.4 高输出量心力衰竭见AVF并发症处理。
6.5 假性动脉瘤6.5.1 定义AVG内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，与内瘘血管相通，伴有搏动称为假性动脉瘤，其瘤壁是血肿机化后形成的纤维壁。
6.5.2 处理指征直径大于正常移植物2 倍，或不断增大有破裂风险、穿刺范围受限、威胁被覆皮肤存活、临床症状明显(如疼痛或强搏动感)、继发感染等。
6.5.3 处理方法保守治疗如避免穿刺，佩戴护腕；外科处理如切除受累段并间插人工血管、放置覆膜支架等。
6.6 血清肿6.6.1 定义无菌性血清样液体聚集在人造血管周围，液体外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹。
6.6.2 好发部位吻合口。
6.6.3 处理保守治疗(局部持续加压包扎等)。
不建议单纯穿刺放液、包膜切除。
保守治疗无效者，需同时处理发生血清肿段人工血管，方法可采用生物蛋白胶或医用胶局部涂抹、跨越血清肿段人工血管搭桥。
7. AVG向二期AVF转换7.1 建议在所有AVG 出现任何失功征象时，即应计划将AVG转变为二期AVF。
通过DSA评价流出静脉和中心静脉系统的情况，为二期AVF 外科手术做准备。
7.2 依据AVG 在介入治疗时的情况及DSA 结果，个体化选择手术时机，依据回流静脉情况决定手术类型。
8. 内瘘成熟期过渡通路的选择当患者没有成熟的AVF而需要进入透析时，应建立过渡通路。
8.1 过渡通路类型带隧道带涤纶套导管或无隧道无涤纶套导管。
不推荐直接动脉穿刺。
8.2 过渡通路选择预计过渡通路需要留置4周以上时，首选带隧道带涤纶套的导管。
以上内容整理自《中国血液净化》2014年8月第13卷第8期。
2017-05-04血液净化通路学组肾内时间上次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章和第2章的内容。
今天我们继续为大家介绍第3章：动静脉内瘘。
1. 动静脉内瘘建立前准备1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机1.1.1 GFR 小于30mL/(min•1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。