痴呆与认知功能障碍

痴呆的定义
获得性 持续性智能障碍 足以影响职业、社交和日常生活能力 临床综合征
痴呆的定义-补充
要求两种或以上的认知域损害 记忆力、执行功能、判断力、其他高级皮 层功能（如语言、运用等） 不在意识障碍或谵妄状态下发生 不能由任何非特异性的精神疾病所解释 对症状持续时间性的要求 （一般要求6个月以上）
中年期高胆固醇血症 痴呆RR=1.4-3.1（4/5研究显示阳性结果）
Ballard C, et al. Alzheimer’s disease. Lancet, 2011.
痴呆的评估
痴呆的确定
痴呆的病因 痴呆的程度 是否伴精神行为症状
神经心理学评估
目的： 筛查痴呆，结合诊断标准，协助诊断 了解痴呆的程度 了解损害的认知领域 量表不能反映痴呆的全貌，不能取代临床 诊断 必须结合与家人的访谈 神经心理学量表有助于针对性的康复训练
*Zhang ZX, et al, Arch Neurol. 2005;62:447-453.
卒中后痴呆的发生率
Pasquier F: Poststroke dementia. Lancet Neurol. 2005;4:752–759
血管性痴呆的分类
多发的皮层/皮层下梗塞导致 无症状性梗塞导致 关键部位梗塞导致 小血管病导致 AD 伴脑血管病导致
* Whitmer RA, et al. JAMA.2009;301(15):1565-1572
AD的药物治疗
几个重要的理论假说： β -淀粉样物质沉积或者清除障碍是引起AD 的起病的关键。 胆碱能缺陷假说（Ach神经传递在正常的记 忆功能中非常重要） 谷氨酸盐兴奋毒性与AD的发病机制有关。
*Birks J, López-Arrieta J. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD000147. **Taragano, et al.Int Psychogeriatr. 2005,17(3):487-98.
进行性加重
紧紧围绕抑郁与痴呆的核心症状进行鉴别
向家人的详细了解非常重要，尤其是一些细节的表现
痴呆的诊治流程
认知功能下降的主诉
排除：抑郁、谵妄 及急性疾病状况
确定痴呆的诊断
非退行性及血管性
变性疾病 （AD/PDD/DLB/FTD）
血管性痴呆
痴呆的病因
V: Vascular 血管性 I: Infectious 感染性 （如梅毒、HIV、克-雅氏病） T: Toxic中毒性（包括药物滥用） A: AD及其他变性性痴呆 M: Metabolic 代谢性（甲低、VitB12缺乏） I: Immunological 免疫性 N: Normal pressure hydrocephalus 正常颅压脑积水
AD的症状
前额叶 执行、抽象、思维转 换、人格、情感
颞叶 顶叶
语言理解、记忆
优势半球：阅读、计 算、运用等；非优势 半球：空间感；运用
边缘系统 记忆、情感调节等
精神行为症状（BPSD）
初期：抑郁、焦虑、易激惹 中期：幻觉、妄想、攻击性、淡漠、欣快、 睡眠节律障碍 末期：缄默、徘徊、尾随、游荡
AD的神经影像学表现
a:皮层大面积梗死导致；b:关键部位梗死 c: 广泛脑白质病变；d:多发腔隙性梗死
血管性痴呆
CT/MRI上无症状性腔隙性梗塞增加痴呆的 风险。（“没有黑孔是良性的”） 不是所有VaD患者都有脑卒中史 皮层下血管性痴呆（SIVD） VaD的最常见类型 显著的脑白质病变 多发腔隙性脑梗死
*Zhang ZX, et al, Arch Neurol. 2005;62:447-453.
AD的病理改变
严重的海马萎缩
AD的症状
A: Ability of Daily Livings 日常生活能力受损 B: Behavior 行为症状 C: Cognitive impairment 认知障碍 记忆力（近事记忆、远事记忆）障碍 计算力障碍 定向力障碍、注意力障碍 执行功能（抽象、动作顺序、思维转换、抗干扰) 语言困难（失语）、失用 视空间障碍（走失）
病例分享（2）
女，55岁，认知能力下降6年，MMSE无法评，CDR=3（重度 痴呆）, ADL=45. 偶有攻击行为，无目的游走、尾随。诊 断阿尔兹海默病。
2009年7月
2010年11月
病例分享（3）
女，79岁，认知功能减退2年，进行性加重。1年前曾有 脑梗塞史（右基底节放射冠腔隙性）。半年前出现幻觉妄 想、激惹、无目的游走。Hachinski评分：5；MMSE:12, ADL=33, CDR=2. 诊断：混合性痴呆(AD+CVD)
神经心理学评估
AD-8量表 MMSE（简易智能状况评分） MOCA（蒙特利尔认知评分） 画钟试验 严重分级：CDR（临床痴呆评分） GDS（全面衰退评分） 鉴别AD和多发梗死性痴呆: Hachinski评分 精神行为量表（NPI）
判断力出现问题（在解决日常生活问题、经济问题有困难，如不会 算帐了，做出的决定经常出错；辨不清方向或容易迷路。） 缺乏兴趣、爱好了，活动减少了。比如：几乎整天和衣躺着看电视； 平时讨厌外出，常闷在家里，身体懒得动，无精打采。 不断重复同一件事。比如：总是提相同的问题，一句话重复多遍 学习使用某些日常工具或者家用电器（比如遥控器、微波炉、VCD 等）有困难 记不清当前月份或者年份 个人经济财产掌控困难（忘了如何使用存折、忘了付水、电、煤气 账单等）
痴呆与认知功能障碍
Dementia and Cognitive Impairment
陈仰昆 东莞市人民医院神经内科
CHEN YK, MD, PhD Department of Neurology, Dongguan People’s Hospital
纲要
痴呆的定义 痴呆的诊断流程 常见的痴呆类型 痴呆的病例分享 痴呆的治疗 轻度认知功能障碍
Petersen RC, et al. Arch. Neurol. 1999,56 (3): 303–8
MCI的转归
每年10-15%转变为痴呆，5年后将近半数 转为痴呆。
遗忘型MCI 多领域MCI 单个非记忆域MCI
神经心理学评估:AD-8
AD-8 (2项以上需要进一步评估)
记不住和别人的约定。比如和家人约好的聚会，计划去拜访亲朋好 友也会忘了
日常记忆和思考能力有问题。比如自己放置的东西经常找不着；经 常忘了服药；想不起熟人的名字；忘记要买的东西；忘记看过的电 视,报纸，书籍的主要内容；与别人谈话时，无法表达自己的意思等 等；
AD的药物治疗
NMDA受体拮抗剂 美金刚 批准用于中-重度痴呆
一项为期6个月的RCT试验发现，美金刚 -多哌奈齐联合治疗重度AD疗效优于单用 多哌奈齐，安全性较好。
VaD的药物治疗
做好脑血管病的一级、二级预防。 胆碱酯酶抑制剂及NMDA受体拮抗剂： 中等疗效；注意不良反应。 尼莫地平 荟萃分析显示尼莫地平对AD,多发梗死性痴呆或 混合性痴呆有短期疗效*。但长期疗效尚不确切。 协同氟西汀改善卒中后抑郁**。 耐受性良好。
痴呆的治疗
目标： 改善认知功能 延缓痴呆进展 抑制或者逆转痴呆早期部分关键性病理过 程 提高患者日常生活能力，提高生活质量 减少并发症，延长生存期 减少看护者的照料负担
痴呆的治疗
AD的药物ห้องสมุดไป่ตู้疗
控制血管危险因素，做好脑卒中的一级预防。 高血压 糖尿病（慎防低血糖发生*） 高同型半胱氨酸血症 高胆固醇症 吸烟 ……
• 轻度认知功能障碍（MCI）
轻度认知功能障碍
Mild Cognitive Impairment
轻度认知功能障碍（MCI）
与年龄及教育程度不符的认知损害，未达到痴呆的 标准。 具体标准： 有记忆障碍的主诉，最好有知情者证实。 可查出与年龄及教育程度不符的认知损害。 总体认知功能基本正常。 日常生活能力大致正常。 未达到痴呆的标准。
AD的药物治疗
胆碱酯酶抑制剂：多哌奈齐、卡巴拉汀、石杉碱甲 等。 多哌奈齐： 为治疗各型AD的一线用药，已获批准用于重度AD。 3-6个月的临床试验可改善认知及总体功能。停药35周后疗效降低。长期治疗效果待证实。 5mg qn 用起，维持5-10mg/d。 注意对心脏病、哮喘、COPD有影响。
内侧颞叶（如海马）萎缩出现较早且明显。 顶叶萎缩明显。 晚期全脑严重萎缩。 可伴有一定程度的脑白质病变及脑室扩大。
AD的神经影像学表现
女，55岁，认知 能力下降6年，重 度痴呆，CDR=3
AD的自然史
Natural History of AD
血管性痴呆（VaD）
中国人群65岁以上VaD的发生率为1.2%*。 病程发展： 突发加重 波动 阶梯样进展 逐渐加重 执行功能障碍及思维运动速度下降突出，早期记忆 力相对保留。 精神障碍如抑郁、情感失禁等常见，且出现较早。
痴呆的分类构成
血管性痴呆 VaD 阿尔兹海默病 (AD) AD+VaD
Adapted from
阿尔兹海默病(AD)
最常见的痴呆类型
我国65岁以上患病率4.8%* 40-90岁起病，多于60岁后 脑部退行性变 病理改变 -老年斑(淀粉样物质沉积) -神经元缠结（tau蛋白）
精神行为异常的控制
症状较轻的BPSD可进行非药物治疗（如行 为治疗、环境治疗） 胆碱酯酶抑制剂可改善部分BPSD症状 一定要针对“靶症状” 以最小有效剂量治疗，缓慢加量 动态调整剂量 始终警惕药物的不良反应。
精神病性症状的控制
奋乃静、利培酮、奥氮平 FDA对抗精神病药用于痴呆的警示： 非经典抗精神病药治疗的老年痴呆患者出 现脑卒中（RR=2.5-4.0）及死亡（RR=1.51.8)高于安慰剂组，应谨慎使用。 小心使用，告知风险 定期评估 靶症状消失3个月或躯体逐渐衰竭要减量或 停药；反弹可再使用。
貌似痴呆的情况…
症性假性痴呆 （荒谬回答、像故意开玩笑，精神创伤） 童样痴呆 （见于癔症） 抑郁症 谵妄状态
抑郁与痴呆的鉴别
抑郁
首发症状 情绪低落、兴 趣减退等
痴呆
智能减退 （尤其记忆力）
细节记忆 提示后记忆力、注 意力等变化 发病过程
大致清楚 可有好转
症状波动 /发作性
明显困难/不能 变化不大
血管性痴呆的其他表现
尿便障碍 锥体外系症状（如帕金森综合征） 步态障碍
病例分享（1）
男，69岁，小学文化，认知能力下降1年余，表现为记忆 力下降，近事为主，稍复杂事情不能完成，执行功能减退， 易激惹，日常生活基本可自理。MMSE=17分，CDR=1（轻度 痴呆）, ADL=19。诊断阿尔兹海默病。
抑郁症状的控制
尽量避免三环类抗抑郁药物 SSRIs（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等） 氟西汀适用于淡漠、思睡者。 帕罗西汀有一定的镇静作用。 舍曲林抗胆碱作用弱，适用于合并用药较 多者。 SNRIs （文拉法辛） 注意可引起血压增高。
焦虑/激越症状的控制
焦虑 抗抑郁治疗为主，必要时可谨慎使用半衰 期稍短的苯二氮卓类药 慎防过度镇静及跌倒 激越 心境稳定剂
几种快速进展的痴呆（RPD）
血管性 克-雅氏病（CJD） 代谢性脑病： 如Wernick脑病 副肿瘤边缘叶脑炎 感染性：HIV、梅毒等
痴呆的危险因素--来自荟萃分析
因素
肥胖 吸烟
相对危险度（RR）
痴呆 RR 1.42 (0.93-2.16); AD RR1.80 (1.00-3.29) 痴呆RR 2.2 (1.3-3.6)
体力活动
教育、职业等 饮酒 中年期高血压 糖尿病
痴呆RR 0.72 (0.60-0.86); AD 0.55 (0.36-0.84)
痴呆RR 0.54 (0.49-0.59); 痴呆RR 0.74 (0.61-0.91);AD 0.72(0.61-0.86) 痴呆RR=1.24-2.8 痴呆RR=1.47（1.25-1.73); AD 1.39(1.16-1.66)