伊春“8·24”特别重大飞机坠毁事故

事故应急处置情况
伊春机场值班经理行使机场应急救援总指挥的职责。21时38分，伊春机场塔 台电话告知值班经理与飞机失去联系，并在飞机着陆方向看到火光。21时40分， 值班经理通过对讲机向机场消防、救护下达“启动一级应急救援，向30号跑道方 向立即展开搜索救援”指令。随后，值班经理带上值班医生立即乘坐现场指挥车， 沿着机场巡场路赶赴事故现场，途中请求伊春市急救中心增援。机场消防站接到 指令后出动2台消防车到达事故现场开展救援工作。伊春市政府在接到相关报告 后也立即向有关部门下达指令，要求动员全市救援力量立即赶赴机场进行救援， 伊春市消防支队和急救中心随后到达现场加入救援行动。整个现场救援行动投入 救援人员约1000名、消防车和救护车各20台，至次日凌晨1时基本结束。
澎
台湾“中华航空公司波育747*C1611班机在澎湖附近海域坠机,机上乘客
湖
和机组人员共225人全部罹难。
2004 年
地面保障分析交流 参会人员依次发言
10年
新征程 新起点 新挑战 安全永远在路上
提高政治站位。时刻绷紧“敬畏生命”这根“弦”时刻把好“敬畏规章”这把时刻做好"敬 畏职责"这些分内"事”， 真正把对生命、规章、职责的敬畏融入制度、化为责任、 落到日常
重拳治标，保持安全隐患要容忍高压态势，严格管理队伍，严格安全监管;潜心治 本，充分发挥安全管理体系( SMS )效能，建立完善“三基”建设长效机制
深入推进作风建设，不断提升专业素养，落实安全隐患排查、法定自查，前置风险 防控
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2020 . 10 . xx
伊春空难事故技术分析
3. 机场MDH分析：21时33分50秒至21时37分31秒。航空器穿越了最 低下降高度440米。经事后调查，此时飞机依然在辐射雾中，机长未能看 见机场跑道。显而易见的是，这是绝对不被允许的。在21时37分52秒， 飞机实际距伊春机场1.6海里，高度335米，比标准进近垂直剖面低47米。 在距离机场仅仅只有1.6海里的情况下，飞机的下降速率很可能达到了150 米每分钟。在这样的下降率的情况下，飞机竟然比标准的进近垂直剖面低 了47米，机将提前近20秒接地，继续保持这样的下降率与速度的话将会 完全无法在跑道上降落。如果飞机强行减速并降低下降率，将提升飞机失 速的危险。更致命的是，此时飞行员们竟然还没有能看到跑道。
间接原因
2.深圳航空对河南航空投入不足、管理不力。
（1）2006年7月至2010年4月，汇润投资控股深圳航空期间，深圳航 空对河南航空安全运行所需的资金和技术支持不够，注册资本一直未到位， 且频繁调动河南航空经营班子，影响了员工队伍稳定和安全、质量管理。
（2）2010年5月国航股份控股深圳航空后，深圳航空新的领导班子虽 意识到河南航空安全管理存在问题的严重性，专门进行了安全督导，但未 能在短时间内有效解决河南航空安全管理方面存在的诸多问题。
西
1994年
1997年
1998年2月16日中华航空公司台北机场撞建筑物
中国台湾“中华航空公司”一 架A300-600客机在台北机...
台
场降落时撞入附近建筑,共造成机上196名乘员和地面7人 丧生。这也是台湾地区有史以来的最大空难。
北
1997年5月8日南航深圳公司波音737-300型飞机着陆失事
深
南航深圳公司波音737-300型82925号飞机执行重庆深圳3456航班任务
3.飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示，且未看见 机场跑道的情况下，仍未采取复飞措施，继续盲目实施着陆，导 致飞机撞地。
间接原因
1.河南航空安全管理薄弱。 （1）飞行技术管理问题突出。河南航空部分飞行员存在飞行 中随意性大、执行公司运行手册不严格等突出问题。根据河南航 空飞行技术管理记录，机长齐全军飞行超限事件数量大、种类多、 时间跨度大，特别是与进近着陆相关的进近坡度大、偏离或低于 下滑道、下降率大、着陆目测偏差较大等超限事件频繁出现。河 南航空对机长齐全军长期存在的操纵技术粗糙、进近着陆不稳定 等问题失察。
2009年7月27日,民航中南地区空中交通管理局(以下简称中南空管局) 气象数据库系统管理员误将伊春机场特殊天气报告的地址码ZYLD设置为 ZYID,致使机场特殊天气报告无法进入中南空管局航空气象数据库。虽然 事发前伊春机场管制员已向飞行机组通报了当时机场的天气实况，但是河 南航空不能通过中南空管局航空气象内部网站获取伊春机场特殊天气报告， 导致河南航空运行控制中心无法按照职责对飞行机组进行必要的提醒和建 议。
间接原因
3.有关民航管理机构监管不到位。
（3）民航东北地区管理局在审批河南航空哈尔滨至伊春航线经营许可 时，批复电报落款日期在前、领导签发日期在后，且未按规定告知民航黑 龙江监管局等相关民航管理机构，向河南航空颁发哈尔滨至伊春《国内航 线经营许可登记证》程序不规范。
间接原因
4.民航中南地区空中交通管理局安全管理存在漏洞。
间接原因
3.有关民航管理机构监管不到位。
（1）民航河南监管局违反民航中南地区管理局相关规定，在河南航空 未取得哈尔滨至伊春航线经营许可的情况下，审定同意该航线的运行许可， 不了解、不掌握该航线的具体运行情况；对河南航空安全管理薄弱、安全 投入不足、飞行技术管理薄弱等问题督促解决不到位。
（2）民航中南地区管理局对河南航空主运行基地变更补充运行合格审 定把关不严，未发现客舱机组配备不符合《大型飞机公共航空运输承运人 运行合格审定规则》相关规定，缺少１名乘务员的问题；对河南航空安全 管理薄弱、安全投入不足、飞行技术管理薄弱等问题督促解决不到位。
伊春空难事故技术分析
4. 进近下降梯度分析：通过下降梯度算出飞机所需的下降率和高距比， 从而做好非精密进近的下降计划和准备，同时，在最后进近阶段利用高距 比的换算，通过飞机的DME读数得出飞机的高度偏差，从而修正飞机的 下降。在伊春空难中，机组显然并没有提前对飞机下降率高距比等作好提 前计算，导致在飞机下降到最低下降高度以下之后仍然没有做出应有的修 正补救。
伊春空难十年警示交流会
伊春空难事故回顾
2010年8月24日21时38分，河南航空有限公司E190机型 B3130号飞机执行哈尔滨至伊春VD8387定期客运航班任务时， 在黑龙江省伊春市林都机场进近着陆过程中失事，造成机上44人 死亡、52人受伤，直接经济损失30891万元。
对事故的追责
（20人、3年、500万）
2014年12月19日，法院宣判齐全军有期 徒刑3年
齐全军、朱健州、谭明、李征、周勇、 杨卓、刘娟……
河南航空有限公司以500万元罚款
河南航空、深圳航空、河南监管局、中 南地区管理局、东北地区管理局、中南 空管局
视频
伊春空难原因
国务院已经批复《河南航空有限公司黑龙江伊春“8.24”特别 重大飞机坠落事故调查报告》。2012年6月28日予以发布。报告 指出此次事故的直接和间接原因。
圳
着陆过程中失事。机上旅客65人死亡33人;空勤组9人死亡2人,重伤1人。 轻伤6人。
1998年
1999年
1999年2月24日西南航空公司图154-2622飞机坠毁
温
中国西南航空公司图154-2622号飞机在执行成都至温州航
州
班任务时, 61人全部遇难。

2002年4月15日国航CA129北京釜山航班坠毁128人遇难
1993年
1993年11月26日麦道82型客机乌鲁木齐坠毁
乌鲁
一架MD82从沈阳飞乌鲁木齐,在乌鲁木齐附近降落时坠毁，
木齐 机組4人，旅客8人共12人罹难。
1994年6月6日中国西北航空公司图154型2610号飞机坠毁
中国西北航空公司图-154型2610号飞机,执行西安-中国西
陕
北航空公司图-154型2610号飞机,执行西安-广州2303号 航班任务，在陕西长安县鸣犊镇坠毁160人全部罹难。
伊春空难事故技术分析
1.进近分析：伊春林都机场因未安装仪表着陆系统，所以没有精密仪表 进近程序，只有非精密仪表进近程序。具体为：30号跑道有VOR/DME进 近程序。
伊春空难事故技术分析
2.机场能见度分析：从机场的METAR能见度报告中可以看到事故发生 阶段的能见度有一个骤降的变化。事故发生时间为2010年8月24日21时 38粉08秒，分析21点到22点的伊春的天气情况，仅仅看能见度报告，就 很清楚的知道21时到22点，也就是事故时段的一个小时之内，伊春的能 见度从8000米直降到1000米，能见度下降非常厉害。天气恶化，伊春机 场处于山谷之中，地形极为复杂，VOD/DME进近程序的能见度标准从进 近图上看是2300。事故当时的能见度很可能降到了标准以下，依照相关 规定，机组理应在能见度无法满足条件的情况下，终止进近和降落。
直接原因
1.机长违反河南航空《飞行运行总手册》的有关规定，在低于 公司最低运行标准（根据河南航空有关规定，机长首次执行伊春 机场飞行任务时能见度最低标准为3600米，事发前伊春机场管 制员向飞行机组通报的能见度为2800米）的情况下，仍然实施 进近。
直接原因
2.飞行机组违反民航局《大型飞机公共航空运输承运人运行合 格审定规则》的有关规定，在飞机进入辐射雾，未看见机场跑道、 没有建立着陆所必须的目视参考的情况下，仍然穿越最低下降高 度实施着陆。
中国国际航空公司CA129北京釜山航班在韩国庆尚南道金
韩
海市坠毁。确定死亡人数为128，幸存38人。
国
2002 年
2002 年
2004年11月21日8时21分包头空难54人遇难
由内蒙古自治区包头市飞往上海市的MU5210航班庞巴
包
迪CRJ200,在起飞后不久坠入机场附近南海公园的湖里。
头
2002年5月25日中华航空公司波音747坠毁225人全遇难
间接原因
1.河南航空安全管理薄弱。 （2）飞行机组调配不合理，成员之间协调配合不好。飞行机 组为首次执行伊春机场飞行任务，增加了安全风险；成员之间交 流不畅，没有起到相互提醒验证、减少人为差错的作用。
间接原因
1.河南航空安全管理薄弱。
（3）对乘务员的应急培训不符合民航局的相关规定和河南航空训练大 纲的要求。负责河南航空乘务员应急培训的深圳航空乘务员培训中心没有 E190机型舱门训练器和翼上出口舱门训练器，乘务员实际操作训练在 E190机型飞机上进行，且部分乘务员没有进行开启舱门的实际操作训练。 河南航空采用替代方式进行乘务员应急培训，没有修改训练大纲并向民航 河南监管局申报，违反了民航局《客舱训练设备和设施标准》和《关于合 格证持有人使用非所属训练机构乘务员训练有关问题》等相关规定，影响 了乘务员应急训练质量，难以保障乘务员的应急处置能力。