ICU感染性休克护理查房.ppt
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11-14-14:00 P15、有皮肤完整性受损的危险：与 患者消瘦，抵抗力下降及禁食有关
护理措施
1. 遵医嘱给予积极体液复苏治疗 2.确保有效的静脉通路 3.维护心功能 4.保证氧供
– 机械通气 – 撤机后，给予面罩雾化吸氧 5.观察病人呼吸型态，监测血气分析 6.加强基础护理，无菌原则。 7.保持呼吸道通畅，建立有效的非语言沟通方式。 8.积极降温处理，心理护理，促进舒适。 9.保持呼吸道通畅 10.肠内肠外营养护理 11.促进舒适—半卧位，镇痛镇静药物的使用 12.力月西、右美托咪定、地左辛、芬太尼，Ramsay评分3~4分，每日唤醒 13.加强各种并发症的观察和预防护理。
主要护理诊断
11-11-22:00 P1、体液不足—与大量失血、失液、
禁食、胃肠减压有关
11-11-22:00 P2、心输出量减少—与体液不足、回
心血量
减少或心功
能不全有关
11-11-22:00 P3、组织灌注量改变—与大量失血失
液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织 血流减少有关
主要护理诊断
病例---现病史4
11-15 第二次SBT6小时后患者SpO293%，予呼吸机辅助通气
11-18 白细胞计数渐降至2.3* 109/L ，使用重组人粒细胞 集落刺激 因子150ug皮下注射。拔除盆腔引流管
11-19 因血小板进行性下降至10* 109/L，输注血小板10u， 第三次SBT，10：00拔除气管插管，予以无创面罩接
呼吸机 辅助呼吸,18：00面罩雾化吸氧。
11-20 家属要求转普外科维持治疗，但09:35突然血氧饱和 度 降低73%，予口咽通气道吸痰，大量脓痰，血氧饱和 度升
四史---既往史 过敏史 家族 史
【既往史】 30余年前于当地医院行阑尾切除术，
一月余前行“根治性全胃切除 （食管—空肠Roux-en-y吻合术）+部分粘连小肠 切除”
勺状软骨脱位
【过敏史】否认青霉素等药物及食物过敏史。 【家族史】否认有家族遗传病史
体格检查
腹部体征
腹部膨隆，切口中下段有暗红色液体流出 脾肾隐窝引流管一根引流为淡血性液体， 吻合口旁及盆腔引流管各一根引流淡血性液体
腹软
移动性浊音（-）
未闻及肠鸣音
护理评估
• 健康史及相关因素 • 身体状况
-全身 -局部 • 心理和社会支持状况 • 诊断检查
11-10 因“腹痛腹胀伴肛门停止排便排气四小时”入院 腹部平片：1、腹腔游离气体（消化道穿孔？） 2、小肠中段不全性梗阻--腹痛待查，消化道穿孔
11-11 18:10在全麻下行剖腹探查术。
病例---现病史2
术中探查：
腹腔有约500ml淡黄色消化液，小肠广泛扩张，
肠壁明显水肿增厚，
距回盲部10cm处小肠粘连梗阻，近段明显扩张，
11-唑12仑-0200:m0g0+患芬者太清尼醒0.，5m心g静率脉15泵7次入/镇分静，镇SP痛O2，98R%a，ms予ay咪评达分 4-5分。血压降至114/87 mmHg，使用去甲肾上腺素8mg 静脉泵入根据血压调整泵速。
11-13-02:00患者Glu3.4mmol/L ,予50%GS静脉推注， 04:00 Glu8.1mmol/L
11-13-23:00 P11、潜在并发症：VAP— 与机械通 气及免疫力低下有关
11-14-10:00 P12、潜在并发症：水电解质，酸碱 平衡紊乱，腹腔内出血，吻合口瘘，吻合口狭 窄，肠粘连，肠梗阻，倾倒综合征
主要护理诊断
11-14-10:00 P13、潜在并发症：杓状软骨脱位加 重
11-14-10:00 P14、自理能力缺陷：与患者活动无 耐力，置入各种管道牵拉有关
一例感染性休克护理查房
江苏大学附属医院ICU 徐芳 赵燕燕
刘莹莹 邹晓玲
病例--- 一般资料
• 姓名:厉其贵
职业:退休
• 性别:男
民族:汉族
• 年龄:51岁
出生地:镇江
• 婚姻:已婚
供史者:患者妻子
• 入院日期:2012-11-12 16:00
病例---现病史1
09-30 因“胃癌”在普外一科手术治疗， 术中同时见腹腔内有小肠黏连， 行“根治性全胃切除（食管—空肠Roux-en-y吻合术） +部分粘连小肠切除”。 术后恢复顺利，切口愈合好
出。
距粘连15cm处可见直径0.5cm穿孔，有消化液流
术中诊断：小肠梗阻伴穿孔，胃癌术后，
Βιβλιοθήκη Baidu手术名称：粘连松解+小肠部分切除术。
术中因心率快，血压低， 以“小肠梗阻伴穿孔，感染性休克，胃癌术后” 转入ICU继续治疗
病例---现病史3
11-11-22:00入ICU时全麻未醒，气管插管距门齿23cm，机 械通气， 右侧双腔颈内静脉置管一根置入15cm， 胃肠减压管一根接负压袋引流黄色液体， 脾肾隐窝引流管一根引流为淡血性液体， 吻合口旁及盆腔引流管各一根引流淡血性液体
11-11-22:00 P4、低效性呼吸型态 — 与麻醉，术 后切口疼痛，休克导致气体交换受损有关
11-12-06:00 P5、体温过高— 与细菌感染，腹膜 炎，抵抗力下降有关
11-12-12:00 P6、营养失调（低于机体需要量）— 与禁食，胃肠减压，手术的应激使病人处于高代 谢状态，癌细胞腹腔转移，处于癌肿全身消耗状 态有关
主要护理诊断
11-12-10:00 P7、疼痛—与腹膜炎，手术及癌组织 侵犯神经有关
11-12-10:00 P8、语言沟通障碍—与气管插管，无 力写字有关
11-12-12:00 P9、焦虑-与担心预后，不能耐受置 管，环境改变有关
主要护理诊断
11-12-10:00 P10、有感染的危险-与留置各种导 管有关
护理措施
1. 遵医嘱给予积极体液复苏治疗 2.确保有效的静脉通路 3.维护心功能 4.保证氧供
– 机械通气 – 撤机后，给予面罩雾化吸氧 5.观察病人呼吸型态，监测血气分析 6.加强基础护理，无菌原则。 7.保持呼吸道通畅，建立有效的非语言沟通方式。 8.积极降温处理，心理护理，促进舒适。 9.保持呼吸道通畅 10.肠内肠外营养护理 11.促进舒适—半卧位，镇痛镇静药物的使用 12.力月西、右美托咪定、地左辛、芬太尼，Ramsay评分3~4分，每日唤醒 13.加强各种并发症的观察和预防护理。
主要护理诊断
11-11-22:00 P1、体液不足—与大量失血、失液、
禁食、胃肠减压有关
11-11-22:00 P2、心输出量减少—与体液不足、回
心血量
减少或心功
能不全有关
11-11-22:00 P3、组织灌注量改变—与大量失血失
液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织 血流减少有关
主要护理诊断
病例---现病史4
11-15 第二次SBT6小时后患者SpO293%，予呼吸机辅助通气
11-18 白细胞计数渐降至2.3* 109/L ，使用重组人粒细胞 集落刺激 因子150ug皮下注射。拔除盆腔引流管
11-19 因血小板进行性下降至10* 109/L，输注血小板10u， 第三次SBT，10：00拔除气管插管，予以无创面罩接
呼吸机 辅助呼吸,18：00面罩雾化吸氧。
11-20 家属要求转普外科维持治疗，但09:35突然血氧饱和 度 降低73%，予口咽通气道吸痰，大量脓痰，血氧饱和 度升
四史---既往史 过敏史 家族 史
【既往史】 30余年前于当地医院行阑尾切除术，
一月余前行“根治性全胃切除 （食管—空肠Roux-en-y吻合术）+部分粘连小肠 切除”
勺状软骨脱位
【过敏史】否认青霉素等药物及食物过敏史。 【家族史】否认有家族遗传病史
体格检查
腹部体征
腹部膨隆，切口中下段有暗红色液体流出 脾肾隐窝引流管一根引流为淡血性液体， 吻合口旁及盆腔引流管各一根引流淡血性液体
腹软
移动性浊音（-）
未闻及肠鸣音
护理评估
• 健康史及相关因素 • 身体状况
-全身 -局部 • 心理和社会支持状况 • 诊断检查
11-10 因“腹痛腹胀伴肛门停止排便排气四小时”入院 腹部平片：1、腹腔游离气体（消化道穿孔？） 2、小肠中段不全性梗阻--腹痛待查，消化道穿孔
11-11 18:10在全麻下行剖腹探查术。
病例---现病史2
术中探查：
腹腔有约500ml淡黄色消化液，小肠广泛扩张，
肠壁明显水肿增厚，
距回盲部10cm处小肠粘连梗阻，近段明显扩张，
11-唑12仑-0200:m0g0+患芬者太清尼醒0.，5m心g静率脉15泵7次入/镇分静，镇SP痛O2，98R%a，ms予ay咪评达分 4-5分。血压降至114/87 mmHg，使用去甲肾上腺素8mg 静脉泵入根据血压调整泵速。
11-13-02:00患者Glu3.4mmol/L ,予50%GS静脉推注， 04:00 Glu8.1mmol/L
11-13-23:00 P11、潜在并发症：VAP— 与机械通 气及免疫力低下有关
11-14-10:00 P12、潜在并发症：水电解质，酸碱 平衡紊乱，腹腔内出血，吻合口瘘，吻合口狭 窄，肠粘连，肠梗阻，倾倒综合征
主要护理诊断
11-14-10:00 P13、潜在并发症：杓状软骨脱位加 重
11-14-10:00 P14、自理能力缺陷：与患者活动无 耐力，置入各种管道牵拉有关
一例感染性休克护理查房
江苏大学附属医院ICU 徐芳 赵燕燕
刘莹莹 邹晓玲
病例--- 一般资料
• 姓名:厉其贵
职业:退休
• 性别:男
民族:汉族
• 年龄:51岁
出生地:镇江
• 婚姻:已婚
供史者:患者妻子
• 入院日期:2012-11-12 16:00
病例---现病史1
09-30 因“胃癌”在普外一科手术治疗， 术中同时见腹腔内有小肠黏连， 行“根治性全胃切除（食管—空肠Roux-en-y吻合术） +部分粘连小肠切除”。 术后恢复顺利，切口愈合好
出。
距粘连15cm处可见直径0.5cm穿孔，有消化液流
术中诊断：小肠梗阻伴穿孔，胃癌术后，
Βιβλιοθήκη Baidu手术名称：粘连松解+小肠部分切除术。
术中因心率快，血压低， 以“小肠梗阻伴穿孔，感染性休克，胃癌术后” 转入ICU继续治疗
病例---现病史3
11-11-22:00入ICU时全麻未醒，气管插管距门齿23cm，机 械通气， 右侧双腔颈内静脉置管一根置入15cm， 胃肠减压管一根接负压袋引流黄色液体， 脾肾隐窝引流管一根引流为淡血性液体， 吻合口旁及盆腔引流管各一根引流淡血性液体
11-11-22:00 P4、低效性呼吸型态 — 与麻醉，术 后切口疼痛，休克导致气体交换受损有关
11-12-06:00 P5、体温过高— 与细菌感染，腹膜 炎，抵抗力下降有关
11-12-12:00 P6、营养失调（低于机体需要量）— 与禁食，胃肠减压，手术的应激使病人处于高代 谢状态，癌细胞腹腔转移，处于癌肿全身消耗状 态有关
主要护理诊断
11-12-10:00 P7、疼痛—与腹膜炎，手术及癌组织 侵犯神经有关
11-12-10:00 P8、语言沟通障碍—与气管插管，无 力写字有关
11-12-12:00 P9、焦虑-与担心预后，不能耐受置 管，环境改变有关
主要护理诊断
11-12-10:00 P10、有感染的危险-与留置各种导 管有关