腰椎滑脱解析

腰椎滑脱的手术治疗
滑脱的手术原则为: 减压、复位、融合和稳 定脊柱。手术目的是解除病人症状, 故术前 要准确判断好症状来源的原因, 部位和范围, 术中在减压、固定、融合等几个步骤中有 所侧重，再结合相关的影像学检查制定出 一个合理的手术方案。
减压
减压是解除症状的主要手段。轻度腰椎滑脱是否 需要进行神经根减压尚存争议。对于重度滑脱多 数作者主张进行神经减压, 以缓解症状。减压范围 应当包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐 窝，有椎管狭窄症状者需行椎管成形术。减压除 了可以解除硬膜和神经根的压迫外, 还有利于滑脱 复位。椎间盘是维持椎间稳定的重要结构, 术前要 明确症状是否与椎间盘有关, 尽量保留有用的椎间 盘，这样可以减少手术创伤和手术时间。
腰椎滑脱的治疗原则
根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式。 重要的是手术前对患者的年龄、滑脱类型、 滑脱程度、椎间盘及椎管的状态作出综合 评价，从而选择适当的手术方法，以期取 得预想中的效果。
腰椎滑脱的治疗原则
滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。 对腰椎滑脱患者来说,一个理想的手术应该 包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复 位及内固定、滑脱椎体与邻近椎体的融合。
核磁共振检查（MRI）
核磁共振检查（MRI）可观察腰椎神经根受 压情况及各椎间盘退变程度，有助于确定 减压和融合范围。
椎管造影
椎管造影是一种有创检查，对检出椎管内 突出物价值较大。因滑脱中有极少数病例(0 %～6 %)伴发椎间盘突出，故只在神经体征 明显、不排除肿瘤或计划在术中行复位者 时应用。
腰椎滑脱的诊断
临床症状及体征 X线片 应包括正、侧及左右斜位，必要时加
摄动力位片 CT、MRI 合并有严重神经症状，检查椎间
盘退变情况 除外诊断 X线片清晰所见即可诊断本病，但
应注意伴发病。
腰椎滑脱的治疗
腰椎滑脱的治疗原则 腰椎滑脱的非手术治疗 腰椎滑脱的手术治疗
腰椎滑脱的治疗原则
疲劳骨折或慢性劳损
从生物力学角度分析，人体处于站立时， 下腰椎负重较大。导致前移的分力作用于 骨质相对薄弱的峡部，长期反复作用可导 致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。
退变性因素
由于长时间持续的下腰不稳或应力增加， 使相应的小关节发生磨损，发生退行性改 变，关节突变得水平，加之椎间盘退变、 椎间不稳、前纵韧带松弛，从而逐渐发生 滑脱，但峡部仍保持完整，故又称假性滑 脱。多见于50岁以后发病，女性的发病率是 男性的3倍，多见于L4，其次是L5椎体，滑 脱程度一般在30%以内。
腰椎滑脱Байду номын сангаас病因学
腰椎滑脱的病因至今尚不十分明确，大量 研究表明先天性发育缺陷和慢性劳损或应 力性损伤是两个可能的重要原因，一般认 为以后者为主。
创伤性
腰椎峡部可因急性外伤，尤其是后伸性外 伤产生急性骨折，多见于竞技运动现场或 强劳动搬运工。
先天性遗传因素
腰椎胎生时有椎体及椎弓骨化中心，每侧椎弓有 两个骨化中心，其中一个发育为上关节突和椎弓 根，另一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半。 若两者之间发生不愈合，则形成先天性峡部崩裂 （spondylolysis），又称为峡部不连，局部形成假 关节样改变。行走以后由于站立可使上方的脊椎 向前滑动，称为脊椎滑脱（spondylolisthesis）；也 可因骶骨上部或L5椎弓发育异常，而产生脊椎滑 脱，其峡部并无崩裂。
症状
间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭 窄则常出现间歇性跛行症状。
马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重 时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区 麻木及大小便功能障碍等症状。
体征
腰部检查可见腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因 神经根受压而出现腰椎变直。腰椎活动受限，前 屈时疼痛经常加重。患椎棘突处压痛，可触及上 一个棘突前移，而致局部形成台阶感。坐骨神经 受损的体征常不肯定，仔细进行神经系统检查， 多数患者可出现不同程度的神经根受累体征，如 拇趾背伸无力，足背痛觉下降，跟腱反射减弱等。 如滑脱严重，可因马尾神经受累而出现膀胱或直 肠括约肌障碍。
EBT三维重建脊柱滑脱
腰椎滑脱只是脊柱源 性腰背痛的原因之一， 目前尚有很多病症可 以引起腰背痛。
但是，腰椎滑脱的患 者给我们的临床治疗、 调理增加了很大的风 险。因此，正确认识 腰椎滑脱，有着十分 重要的意义。
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X线片表现
侧位片：能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙 于椎弓根后下方，在上关节突与下关节突 之间，自后下斜向前下，边缘常有硬化征 象。病变一侧者侧位片显示裂隙不完全或 不清楚，两侧者显示较清楚。
X线片表现
侧位片可显示腰椎滑脱征象，并能测量滑 脱分度及分级。 分度判定：国内常用的是Meyerding分级， 即将下位椎体上缘分为4等份，根据椎体相 对下位椎体向前滑移的程度分为I－IV度。 Ⅰ：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状 径的1/4者。 Ⅱ ：超过1/4，但不超过2/4者。 Ⅲ ：超过2/4，但不超过3/4者。 Ⅳ ：超过椎体矢状径的3/4者。
病理性骨折
系全身或局部病变，累及椎弓、峡部、上、 下关节突，使椎体后结构稳定性丧失，发 生病理性滑脱。局部骨病变可以是肿瘤或 炎症。
腰椎滑脱的临床表现
症状 并非所有的滑脱都有临床症状，除了与脊 柱周围结构的代偿能力有关外，还取决于 继发损害的程度，如关节突增生、椎管狭 窄、马尾及神经根的受压等。腰椎滑脱的 主要症状包括以下几个方面：
峡部裂 L5
S1 侧位
正位
Ⅱ°滑脱
L5
峡部裂 S1
狗颈征图示狗嘴表示同侧横突， 狗眼表示椎弓根，狗耳为上关 节突，狗颈为峡部，狗体为椎 板，前后狗腿表示同侧与对侧 之上下关节突，狗尾为对侧横
突
斜位片，图中箭头处为峡 部裂
2、MRI：矢状位可清 晰显示硬脊膜及马 尾受压部位、程度、 也可显示滑脱程度， 且对排除椎管内其 他病变也有重要意 义，有条件的可作 为常规检查。
症状
腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多为钝痛， 极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛 可在劳累后逐渐出现，或于一次扭伤之后 持续存在。站立、弯腰时加重，卧床休息 后减轻或消失。
症状
坐骨神经受累：峡部断裂处的纤维结缔组 织或增生骨痂可压迫神经根，滑脱时腰5或 骶1神经根受牵拉，出现下肢放射痛、麻木； 直腿抬高试验多为阳性，Kemp征阳性。疼 痛及麻木症状可出现在两侧，但因腰椎紊 乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一， 而症状表现轻重不等，甚至只在单侧出现 症状。
腰椎滑脱的非手术治疗
适用于病史短、症状轻、无明显滑脱的患 者，单纯峡部裂患者及年龄大、体质差不 能耐受手术的患者。非手术疗法主要包括： 休息理疗、腰背肌锻炼、腰围或支具、对 症处理等。经规范化保守治疗后，大多数 患者症状能够缓解。
腰椎滑脱的手术治疗
手术指征: (1) 无或有症状；滑脱大于50%； 处于生长发育期的青少年 (2) 进行性滑脱者 (3) 非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明 显异常者 (4) 非手术治疗不能缓解疼痛者 (5) 下肢出现神经症状或马尾压迫综合征者。
CT扫描
CT对峡部病变的诊断率较高。另外，CT不仅能够 观察椎体和椎间盘的异常，而且可以清楚显示椎 体后部小关节结构和软组织异常。腰椎滑脱的CT 表现主要有：①双边征 ②双管征 ③椎间盘变形 即出现滑脱水平的纤维环变形，表现为前一椎体 后下缘出现对称的软组织影，而下一椎体后下缘 无椎间盘组织。 ④峡部裂隙出现在椎弓根下缘平 面，走行方向不定，边缘呈锯齿状。 三维CT或矢状面多幅重建可以明确椎间孔变化及 滑脱程度。
复位
今对滑脱是否需要复位有较大争议。目前国内大部分学者 认为原则上应尽量争取复位；，如不能完全复位，部分复 位亦可。滑脱复位的优点有: (1) 恢复腰骶椎的生理曲度及 负重曲线，正常的负重曲线有促进骨融合的作用。(2) 复 位后有相对较宽广的植骨床，有利于植骨融合。(3) 可缓 解神经根的牵拉，减少神经损害并发症。 (4) 恢复脊柱正 常生物力学关系，减少滑脱椎体在下位椎体上的滑移剪力， 稳定脊柱；且因关节囊、韧带、肌肉的病变改善而使继发 性下腰痛得以缓解。手术中应当在充分减压的基础上进行 复位, 减压后神经无压迫、椎间结构松弛, 使复位更简单容 易。随着脊柱器械的发展, 对严重滑脱者复位已不是难题。
峡部崩裂后引起滑脱的过程
正常
峡部骨折
峡部不连
脊柱滑脱
峡部不连及脊柱滑脱的病理改变
峡部不连椎弓的异 常活动：峡部为纤 维软骨样骨痂，其 内有脊神经后支和 窦椎神经的分支， 椎弓的异常活动可 刺激神经末梢引起 疼痛，并可向臀部 及股后侧放射。
腰骶部软组织及小 关节的劳损：滑脱 后脊柱重心线后移， 腰背肌、腰部韧带、 前后纵韧带、椎间 盘、及Facet小关节 负担加重，出现紧 张性劳损和创伤性 关节炎改变。
腰椎滑脱的影象学改变
X线片表现 ：X线表现对于腰椎滑脱的诊断 及治疗方案的制定十分重要。凡疑诊本病 者均应常规拍摄站立位的前后位、左右斜 位、侧位及动力性X线片。
X线片表现
前后位片：不易显示峡部病变。通过仔细 观察，可能发现在椎弓根阴影下有一密度 减低的斜行或水平裂隙，多为双侧，宽度 约1～2 mm。明显滑脱的患者，滑脱的椎体 因与下位椎体重叠而显示高度减小，椎体 倾斜、下缘模糊不清、密度较高，与两侧 横突及骶椎阴影相重叠，称为Brailsford弓。 滑脱腰椎的棘突可向上翘起，也可与下位 椎体之棘突相抵触，并偏离中线。
神经根及马尾神经受压： 峡部纤维软骨增生可以压 迫或刺激神经根；椎间盘 退变，纤维环破裂及髓核 脱出；脊柱序列改变后滑 脱椎上位椎体的下关节突 楔形插入峡部不连处而滑 椎的上关节突正突入椎间 孔内压迫神经根；滑椎的 椎板向前压迫及下位椎椎 体后缘向后压迫。
骨结构的改变：椎体前后缘 反应性唇样骨增生、椎体楔形 变等。
腰椎滑脱
定义
脊柱滑脱通常指某节椎体向前或向后移位, 常见于腰椎，在我国腰椎滑脱症是骨科的 常见病之一。目前将腰椎滑脱分成发育不 良性（包括高度发育不良性及低度发育不 良性）、峡部裂性、退变性、创伤性和病 理性等6种。其中又以峡部裂性及退变性多 见。
腰椎滑脱的相关流行病学资料
腰椎滑脱的发病率因种族、地区而异，在 欧洲为4~6%，在我国约占人口总数的 4.7~5%；峡部崩裂引起的滑脱约占15%，退 行性腰椎滑脱约占35%。在我国腰椎滑脱的 发病年龄以20~50岁较多，占85%；发病男 性多于女性，男女之比为29：1。腰椎滑脱 常见的部位是L4~L5及L5~S1，其中腰5椎体 发生率为82~90% 。
不是所有的腰椎滑脱都需要治疗。实际上, 相当一部分腰椎滑脱患者终生无腰痛症状， 未经治疗；最新研究结果证实，获得性腰 椎滑脱患者其慢性腰痛的程度及类型与正 常人无实质性差异。
腰椎滑脱的治疗原则
伴有腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术。对 有腰痛症状的腰椎滑脱患者,首先应明确其 疼痛的部位及性质,判断其疼痛是否与滑脱 有关，因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性、 小关节病变或软组织损伤等都可导致腰痛； 应针对其原因进行对症治疗,或进行试验性 治疗,如制动、理疗；保守治疗无效或确定 其疼痛与滑脱有关时,再考虑手术治疗。
X线片表现
斜位片：可清晰显示峡部病变。在椎弓崩 裂时，峡部可出现一带状裂隙，称为苏格 兰(Scotty)狗颈断裂征或长颈犬(Greyhound) 征。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上 数毫米，偶尔可位于顶点的稍前方。
X线片表现
动力性X线片：可判断滑移的活动性，对判 断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线 诊断标准有过伸、过屈位片上向前或向后 位移> 3 mm或终板角度变化> 15 º，正位片 上侧方移位> 3 mm；椎间盘楔形变> 5 º。 过屈时可使峡部分离，有助于诊断。