急性冠脉综合征心得

不全和室间隔穿孔的发生
目


录
病因分类
临床表现 诊 断
鉴别诊断 处理原则
诊
断
（一）诊断：临床指标也可评估ACS恶化为严重心脏事件的危险性
诊
断（ STEMI的诊断标准）
（1） 有持久的胸痛。 （2） ECG特征性演变，有ST段弓背向上抬高。
（3） CKMB升高2倍以上或cTnT或cTnI阳性。
（3） 发病12h内。
（4） 发病后12～24小时，仍有持续缺血症状，心电图ST段抬 高明显者仍可溶栓。
治
确定再灌注治疗 溶栓禁忌证
疗
（1） 两周内有活动性出血，做过内脏手术、活体组织检查 ，有创伤性心肺 复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。
（2） 高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍160/100mmHg者。 （3） 高度怀疑有夹层动脉瘤者。 （4） 有脑出血或蛛网膜下腔出血史, ＞6小时至半年内有缺血性脑卒中 (包括 TIA)史。 （5） 有出血性视网膜病史。 （6） 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 （7） 严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
性，高危UA可有轻度升高。
目


录
病因分类
临床表现 诊 断
鉴别诊断 处理原则
鉴别诊断
主动脉夹层： 胸痛更剧烈，呈撕裂样，一开始即达高峰，常 放射到背、肋、腹、腰，双上肢血压和脉搏可有差别。超声心 动图、胸部CT和磁共振检查有助于诊断。 急性肺动脉栓塞： 临床上可有胸痛、咯血、呼吸困难、低氧
治
再灌注治疗
疗
1 溶栓治疗：溶栓治疗的主要并发症是出血，最严重的是脑出 血。溶栓治疗后仍宜转至有PCI条件的医院进一步治疗。
（1）尿激酶：一般为30-60min内将150万单位尿激酶由静脉 滴入。
（2）链激酶：一般为30-60min内将150万单位链激酶由静脉 滴入。 （3）阿替普酶：首先静脉推注15mg，随后30min持续静脉滴
最初72h内行诊断性冠脉造影，然后根据病变情况作血运重建 治疗。对最初稳定且无严重合并症和血运重建禁忌症的NSTEACS患者，最初可考虑保守治疗。对低至中危且无症状复发的 NSTE-ACS患者，行无创性心肌缺血评估。心肌血运重建策略 （PCI或CABG）应基于临床症状和冠脉病变严重性。
治
再灌注治疗
等，为后期院内综合治疗奠定基础。
描记12导联或18导联ECG，疑诊ACS患者嚼服300mg阿司匹林，力 争对STEMI患者自发病起3h内实现再灌注治疗，也可于院前 30min内实施院前溶栓。
治 疗 原 则
（一）转运和急救：
对于溶栓治疗有禁忌或溶栓不成功的STEMI患者，建议转上一级 有条件行急诊PCI的医院，力争使AMI患者到达上一级医院90min 内或自溶栓治疗60min内完成急诊或补救性PCI(经皮冠状动脉介 入治疗）。
注50mg，剩余的35mg于60min持续静脉滴注，最大剂量 100mg。
治
再灌注治疗
疗
2 介入治疗：要求做到患者到达医院至球囊扩张时间＜90min。 （1） 直接经皮冠状动脉介入（PCI）治疗： 在ST段抬高或新出现LBBB的STEMI病人，缺血症状发生≤12 小时，或发病12-24小时，但症状持续存在；
临 床 表 现（实验室检查）
1．心电图：心肌缺血损伤及心律失常的重要辅助诊断工具。 （1）STEMI的ECG演变：
超急期ECG表现为异常高大两肢不对称的T波。
数小时后ST段迅速抬高，发病数小时至两天内出现病理性Q波， 同时R波降低。 如不干预，ST段抬高可持续数日至两周左右，逐渐降至基线水 平，T波则变为平坦或倒置。 数周或数月后，T波呈深V倒置，波谷尖锐，可持续存在，也可 在数月到数年内恢复。
注意：一些AMI患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛，且 多见于老年人、糖尿病患者
诊
断（NSTEMI）
(1) 有持久的胸痛。
(2) (3) ECG无特征性演变，无ST段抬高。 cTcT或cTcI阳性。
诊
断（UA）
（1）胸痛
（2）ECG无ST段抬高。
（3）CKMB可升高，但不超过正常2倍。cTnT或cTcI阴
少的一系列病理生理过程的临床综合征。
定
义
ACS作为一个连续的疾病谱，包涵了不稳定型心 绞痛（UA）、非ST段抬高的急性心肌梗死 （NSTEMI）、ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI） 和心源性猝死。
病因分类
ACS基本病因是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果 极少数ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致，如冠状动 脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常，或心脏介 入治疗并发症。
目前临床上常用的肌钙蛋白T（cTnT）和肌钙蛋白I（cTnI）在 心肌损害后2-4h即在外周血中升高，cTn具有相当长的诊断窗， 可持续约10-14天。
cTn还为ACS提供危险分层信息，对患者预后判断有指导意义。
临 床 表 现（实验室检查）
（2）磷酸肌酸同工酶（CK-MB）：
CK-MB升高提示有心肌细胞坏死，如 CK-MB较正常升高2倍可证 实心肌发生坏死。
治 疗 原 则
（二） 院内急救和治疗： 对ACS胸痛患者，立即进行心电、血压、呼吸、氧饱 和度监测 建立静脉通路 吸氧 做好电除颤和CPR准备
治
一般处理 吸氧；持续心电、血压监测；
疗
建立静脉通路；除颤仪床旁备用； 卧位与活动控制；患者教育； 充分镇痛：硝酸甘油1-2片舌下含服，可3-5分钟内追加1次；
急性冠脉综合征
贵州省人民
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病因分类
临床表现 诊 断
鉴别诊断 处理原则
目


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病因分类
临床表现 诊 断
鉴别诊断 处理原则
定
义
急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes， ACS)是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块 不稳定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状 动脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减
他汀类药物：所有无禁忌证的ACS患者人院后应尽早开始他汀 类药物治疗，将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在2.6mmol/L （100mg/dl）以下。
治
确定再灌注治疗 溶栓适应症：
疗
（1） 持续性胸痛≥30min，含服硝酸甘油症状不缓解。 （2） 相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联＞0. 1m V、胸 导＞0. 2mv，或有新发左束支传导阻滞。
临 床 表 现（实验室检查）
（2） ST-T改变：
大多数患者胸痛发作时有一过性ST段变化（降低或抬高），伴 或不伴T波倒置。
ECG变化随着胸痛的缓解而常完全或部分恢复。
临 床 表 现（实验室检查）
2．心肌损伤标志物 （1）心肌肌钙蛋白（cTn）：
cTn升高是心肌损伤坏死的指标，比 CK-MB具有更高的特异性 和敏感性。
吗啡5-10mg皮下注射或2.5-5mg静注，必要时重复；
保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量， 必要时重复，但不宜用藩泻叶； 饮食少量多餐，清淡为主；
治
抗血小板治疗
疗
应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给
药（300mg，3D）并持续用药（50-325mg，常用量
疗
3 急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）：对少 数STEMI合并心源性休克不适宜PCI者，急诊 CABG可降低病死率。
血症以及有右心负荷过重的表现。心电图示Ⅰ导联S波加深， Ⅲ导联Q波显著，T波倒置。超声心动图有右心系统扩大，肺动 脉高压，CT检查诊断价值较大，D-二聚体正常可基本除外该病。
目


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病因分类
临床表现 诊 断
鉴别诊断 处理原则
治 疗 原 则
（一）转运和急救：
为预防ACS患者发生猝死，院前应重视“生存链”概念，包括早 期识别求救，早期心肺复苏，早期电除颤和早期高级生命支持
临床表现(物理检查）
（二）物理检查
1．生命体征。 2．体位，是否能平卧。 3．神志变化。 4．皮肤黏膜灌注情况。 5．颈静脉是否怒张。 6．检测肺部啰音及出现部位（Killip心功能分级），有无呼吸困难。 7．心脏检查：心率和节律的改变，如闻及第三心音（S3）、第四心音(S4)、 心音减弱、常提示有心肌收缩力改变，新出现的收缩期杂音提示乳头肌功 能不全、室间隔缺损等。
ST段抬高或新发LBBB的AMI并且发生心源性休克36小时以内 的病人，
年龄＜75岁并且在休克发生18小时以内，由手术熟练的医生施
行介入手术。
治
再灌注治疗
疗
2 介入治疗：要求做到患者到达医院至球囊扩张时间＜90min。 （2）NSTE-ACS：对高危NSTE-ACS的患者主张于症状发生
治
抗心肌缺血和其他治疗
疗
硝酸酯类：扩张冠状动脉，改善心肌供血，收缩压＜ 90mmHg时，静脉应用应减慢滴速或暂停使用。拟诊右心室梗 死，尤其合并心动过缓者不适合使用。 β受体阻滞剂：减慢心率，减少心肌细胞耗氧量，缩小心肌梗
死面积，减少室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率 有肯定的疗效。
100mg 1/日），主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量 依赖性。 阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用 氯吡格雷（玻力维），第一天300mg，以后75mg/d维 持；
治
抗凝治疗：
疗
低分子肝素，如依诺肝素1mg/kg，皮下注射2 次/日；
普通肝素使部分凝血活酶时间（APTT）维持 在50-70s。
CK-MB一般在症状出现后4h内开始升高，16-24h达峰值，3-4天 恢复正常，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否 成功。
临 床 表 现（实验室检查）
2.超声心动图： 可发现心肌缺血时节段性运动减弱，甚至消失，可对 心肌缺血区域作出判断 早期可用于评估心脏的整体和局部功能、乳头肌功能
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病因分类
临床表现 诊 断
鉴别诊断 处理原则
临床表现（病史特征）
（一）病史特征
症状：ACS患者主要表现为胸痛或胸部不适
其特点包括：胸痛表现为憋闷、压榨感、紧缩感和针刺样感等； 有间歇却不能完全缓解； 疼痛可向肩背部、左上肢或下颌等部位放射； 疼痛可反复发作，并较前发作频繁，与原有的缓解方式不同， 或持续不缓解。