高血压病的药物治疗.ppt

降压治疗的目标
• 将血压降至理想水平<135/85mmHg，有
慢性肾病或糖尿病者降至130/80mmHg
• 逆转靶器官损害 • 减少心血管事件及降低死亡率 • 提高生活质量
合理选择降压药物
药物种类 适应证 利尿剂 心力衰竭 老年病人 收缩期高血压 ß受体阻滞剂 ACEI AⅡRA 心力衰竭 左室肥厚 心肌梗死后 糖尿病伴微量蛋 白尿 妊娠 双侧肾动脉狭窄 钙拮抗剂 心绞痛 周围血管病 收缩期高血压 糖耐量降低 妊娠
房利钠激素及压力感受器的重新调整
b受体阻滞剂的降压效应
• 血浆高肾素活性的病人用ß受体阻滞剂效果最好
• 有研究表明， ß受体阻滞剂降压效应与年龄无关
• 高b1选择性的受体阻滞剂降压疗效优于非选择性制剂
• 控制安静情况下的血压与利尿剂、钙拮抗剂、受体拮抗
剂及ACEI同样有效，控制运动情况下的血压，优于其它制
• 与利尿剂联用有效的药物
ACEI， b受体阻滞剂
利尿剂的副作用
• 利尿剂的“心脏毒性作用”：有学者认为，利尿剂
不能减少高血压患者后期心肌梗死发生率，并有可 能使猝死增加
• 低钾血症：各种利尿剂平均约减少血钾0.5mmol/L，
有10－15％病人血钾可降至3.5mmol/L以下，从而 增加应激反应时心肌缺血导致的恶性心律失常
钙拮抗剂的分类
• Ia类，即二氢吡啶类，包括硝苯地平、尼群
地平、氨氯地平等地平类药物 • Ib类，即地尔硫卓类，包括地尔硫卓，克伦 地平等 • Ic类，即苯烷胺类，如维拉帕米等
三类一代钙拮抗剂的临床特点
• 二氢吡啶类：
血管扩张剂，特别是外周血管及冠状动脉 对心脏无明显作用，但可引起发射性心动过速 有抗钠利尿作用，无液体潴留 主要用于高血压、心绞痛 常见副作用有头痛、脸面潮红及心悸 • 维拉帕米 血管扩张剂，同时有负性传导、减慢心率及负性肌力作用 可引起便秘，房室传导阻滞等，头痛等较二氢吡啶类少见 主治室上速，也可用于心绞痛、高血压及肥厚性心肌病 • 地尔硫卓 药理作用与副作用介于上述两类药物之间
CKD可首选ACEI
JNC 8
《AHA/ACC/CDC科学建议2013 》 ACEI 是适宜人群最广的降压药物
对有合并症的高血压患者降压用药推荐：
ACEI 冠状动脉疾病/MI后 收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭 糖尿病 肾脏疾病 卒中或TIA ARB 噻嗪类利尿剂 CCB β受体阻滞剂
Hypertension 2013年11月15日在线版
高血压病的药物治疗
中山市人民医院心内科 董剑廷
一、高血压的概念、分类和诊断标准
（一）高血压的概念：以体循环动脉压增
高为主要表现的临床综合征。 （二）分类：1. 原发性高血压（essential
hypertension）
2. 继发性高血压（secondary
hypertension）
（三）高血压诊断标准：
Ⅰ类，卡托普利(Captopril)为代表
• 半衰期短 • 本身即具有生物活性，进一步代谢为二硫化物发挥药理作用 • 血浆中以多种形式存在，并以结合态和游离态形式平衡，故作用
时间长 Ⅱ类，培哚普利(Perindopril )为代表
• 以前体药的形式进入体内后通过代谢转变成二酸的形式才有活性 • 肾脏排泄(福辛普利例外，它从肝肾双通道排泄)
伴心动过速者：β-阻滞剂 伴浮肿者：利尿剂 伴心绞痛者：钙拮抗剂， β-阻滞剂 伴糖尿病或心衰者：ACEI
何时开始降压药治疗
• 高危，很高危病人：立即或几天内 • 中危病人：可有3-6月的非药物措施 • 低危病人：可有6-12月的非药物措施 • 亚组（临界）病人：非药物措施，随访 • 高正常病人：如有糖尿病，和/或肾功能
收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg的成年人即诊断为高血压。此 高血压诊断必须以非药物状态下二次和 （或）二次以上非同日多次重复血压测 定所得的平均值为依据。
心血管危险水平分层
血压(mmHg) 其它危险因素和病史 I II III 无其它危险因素 1~2个危险因素 ≥3个危险因素 或靶器官损害或糖尿病 1级
新一代钙拮抗剂的一般特性
• 大多属于二氢吡啶类 • 剂型多为控释、缓释片，作用时间长，降
压平稳
• 对特异的血管床选择性高 • 生物利用度高 • 副作用小，耐受性好
钙拮抗剂在高血压治疗中的适应证
• 适用于多类型的高血压病人 • 尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周
围血管疾病 • 老年高血压患者 • 妊娠期高血压
SBP 140~159或 DBP 90~99
2级
SBP 160~179或 DBP 100~109
3级
SBP≥180或 DBP≥110
低危 中危 高危
中危 中危 高危
高危 很高危 很高危
IV 并存临床情况
很高危
很高危
很高危
危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益
危险性分层 绝对危险
(10年内CVD事件)
• 安全、有效、价格便宜 • 可单用或与利尿剂、钙拮抗剂合用 • 治疗4~8周后，收缩压下降15~20mmHg及/或舒
张压8~15mmHg
• 大多数制剂的充分作用在1~2天内即出现，停药
大约2周血压恢复到基线水平
ß受体阻滞剂的作用方式
• 确切机制尚未完全明了 • 影响中枢神经系统 • 抑制交感神经活性、肾素血管紧张素系统 • 血浆容量、血管扩张剂前列环素、钙、心
钙拮抗剂的不良反应
• 二氢吡啶类
反射性心动过速 激活交感神经 头痛、面红 外踝水肿 非二氢吡啶类 抑制心脏作用 降低心率 负性传导
•
ACEI-全面保护 心脑肾的一线降压药
高血压指南:ACEI是降压首选用药之一
初始和联合用药推荐 优选适应证推荐 LVH 微量蛋白尿、肾功能不全 既往心梗、心衰 房颤 ESRD 外周动脉疾病 糖尿病 冠心病/心梗后 (未推荐ARB) 心衰 糖尿病 肾病 卒中/TIA(未推荐ARB)
理想降压药的要求(1)
肯定的降压作用 不良反应很少（包括自觉症状、体征
及实验室检查） 没有严重影响健康的不良反应 能逆转或预防靶器官的损害 不增加其他危险因素 不影响生活质量
理想降压药的要求(2)
降压作用持续时间长，在24小时以上，可
每日服用一次，使服药依从性好 降压谷/峰比高（60-70%以上），降压平 稳，血压波动小 经大规模临床试验，能降低高血压并发症 的发生率 价格适宜，效果/费用比值高
利尿剂
• 始于1948年，几十年来国际大规模临床试
验结果确定了其临床疗效 • 目前权威高血压治疗指南（如JNC-VI)仍主 张将利尿剂作为无并发症高血压患者的一 线药物之一
利尿剂单药治疗和联合用药
• 单药治疗
与安慰剂相比，平均收缩压及舒张压下降4-8%
• 联合用药
增加的降压效应约比单药治疗大2倍，即使血压下 降8－15％
受体阻滞剂
前列腺肥大 糖耐量降低
心绞痛 心肌梗死后 快速心律失常
禁忌证
痛风
哮喘及慢性阻塞 性肺病 胰岛素依赖性糖 尿病 运动员及体力劳 动者 周围血管疾病 心脏传导阻滞 妊娠 高甘油三脂血症
体位性低血压
注意、限制使用
糖尿病 高脂血症 性功能活跃的年 轻男性 妊娠
充血性心衰(维拉 帕米及地尔硫卓 禁用或慎用)
剂
b受体阻滞剂的副作用
• 常见的副作用：
疲劳(10~20％)，与ß2受体阻滞肌肉代谢的效应有关； 肢体寒冷(10~20％)
• 不常见的副作用：
支气管痉挛；激动不安(见于可通过血脑屏障的脂溶性制 剂)；胃肠不适；眼睛闪烁；视觉盲点等
• 少见的副作用：
心力衰竭；肌肉痉挛；血浆CPK水平升高；皮疹；青霉 素样反应；阳痿及性功能减退；停药后反跳(多见于快速 停药者)等
抑制醛固酮分泌，增加肾血流量，减少水钠潴留，有助于 ACEI的长期降压作用
ACEI的大型临床试验
• 在高血压伴或不伴心力衰竭的心梗治疗：
SAVE试验(卡托普利) SOLVD研究(依那普利) FAMIS(福辛普利急性心肌梗死研究) CCS－1研究(中国) 高血压肾病或糖尿病肾病研究： AIPRI试验Lewis试验 血管保护研究： 培哚普利及西拉普利试验研究 PROGRESS试验
降压治疗绝对效益
(每治疗1000病人年预防CVD事件数)
↓10/5 mmHg
↓20/10 mmHg
低危
中危
<15%
15~20%
<5
5~7
<9
8~11
高危
很高危
20~30%
>30%
7~10
>10
11~17
>17
降压治疗的意义
• 临床试验显示：降低血压能减少并发症
的发生率和死亡率，脑卒中的降低最明 显。 • 我国高血压患者的并发症，最主要的是 脑卒中，它的发生率是心肌梗死的5倍左 右。
2013 ESC/ESH 高血压指南
初始单药：ACEI是首选方案之一 联合用药：ACEI+利尿剂/CCB为优选方案 之一
2013AHA/ACC/ CDC高血压管理 科学建议
JNC 委员会
联合用药：ACEI+CCB/利尿剂均是优选方 案 （ARB+CCB因无相关证据不被推荐）
是一般高血压患者的初始用药选择之一
• 伴有高尿酸血症或痛风患者 • 肾功能不全，血肌酐大于290mol/L
应用利尿剂的注意事项
• 高血压急症时可用短效利尿剂如速尿，长
期高血压多用长效利尿剂如吲哒帕胺 • 其降压曲线平坦，故剂量宜小不宜大 • 一般中度限钠，每天5－8克 • 适量补钾，鼓励多吃富含钾的食物及水果
ß受体阻滞剂的一般特性
• 糖代谢：利尿剂可增加空腹血糖，降低糖耐量并加
重高血压病人的胰岛素抵抗
• 脂代谢：双氢克尿塞长期应用可引起脂肪代谢紊乱，
使血甘油三酯升高，并轻度增加胆固醇浓度
利尿剂的适应证
• 轻中度高血压病人 • 老年人单纯收缩期高血压 • 肥胖的高血压患者 • 高血压合并心力衰竭
利尿剂禁忌证
• 糖耐量降低或合并有糖尿病
高血压治பைடு நூலகம்原则
• 任何药物在开始治疗时应用适当的最低剂量
• 尽量应用每天一次24小时有效的长效制剂 • 合理选择联合用药以实现最大的降压疗效，而副
作用最小
选择降压药物时应考虑的个体因素
• • • • • •
病人存在的心血管危险因素 有无靶器官损害 有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用 患者所用的药物有无相互作用 降低心血管危险的证据有多少 长期治疗的经济承受能力
不全，应尽早开始
联合用药
单药治疗：约可降压4-8%（7-13/4-8mmHg) 两药合用：约可降压8-15%（12-22/7-14mmHg) 合用原则：不同类降压药 优点：降压作用加强，剂量可减少，相互纠正不良反应 注意：同类或作用相仿的降压药不宜合用，不合理配伍会导致降
压作用降低或不良反应增加 有效配伍：利尿剂+β-阻滞剂 利尿剂+ACEI（或ATⅡ拮抗剂） 钙拮抗剂（双氢吡啶类）+ β-阻滞剂 钙拮抗剂+ACEI β-阻滞剂+钙拮抗剂+利尿剂 钙拮抗剂+ACEI+利尿剂
Ⅲ类，赖诺普利等
• 水溶性，不经代谢，完全由肾脏排除
ACEI的降压机制
• 作用于循环中的RAAS，减少血浆AngⅡ水平，引起血管扩
张血压下降
• • • • •
作用于组织中的RAAS，包括抑制血管内皮细胞的ACE
调节或降低肾上腺素能活性
增加缓激肽和扩血管活性的前列腺素的形成 减少血管内皮细胞缩血管作用的内皮素释放
肾素-血管紧张素-醛固酮系统在 高血压发生、发展中的作用
• 肝脏合成的血管紧张素原在肾素作用下转化为血
管紧张素(Ang)Ⅰ，后者经ACE活化形成AngⅡ AngⅡ具有强烈的收缩血管作用 AngⅡ刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，促水 钠潴留 AngⅡ刺激交感神经节使去甲肾上腺素分泌增加
• •
•
ACEI的分类
降压药物的种类
• 利尿剂 b受体阻滞剂 • 钙拮抗剂 • 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) • 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ATⅡRA) • 肾上腺素能阻滞剂 • 其它
降压药治疗
• 原则：
根据病情（包 括血压高度，其他 危险因素，靶器官 损害和其他疾病） 结合降压药的药理 作用选择降压药
• 例：
钙拮抗剂的药理作用
• 对血管作用：二氢吡啶类最明显，通过舒张血管平滑肌降
• • • •
低外周阻力，以小动脉为主 对心脏作用：以非二氢吡啶类地尔硫卓及苯烷胺类最明显。 有负性肌力、负性频率、负性传导作用，保护心肌缺血、 拮抗心肌肥厚 对血流动力学作用：通过舒张小动脉减少外周阻力，降低 动脉压；改善区域性血流状况(心、脑、肾等)；影响心率 及心输出量 其它作用：舒张非血管平滑肌、抑制血小板聚集等 对代谢效应：影响不大