炎症性肠病

腹泻：为常见症状 原因：由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性 吸收不良引起。 特点：间歇性发作，病程后期为持续性。糊状便， 一般无脓血或粘液，病变涉及结肠下段或直肠者， 可有粘液血便及里急后重。 腹部肿块：约见10％～20％患者，以右下腹与 脐周为多见。


瘘管形成：因透壁性炎性病变穿透肠壁全层 至肠外组织或器官而形成瘘管。瘘管形成是 Crohn病临床特征之一，分为内、外瘘。
实验室和其他检查


贫血，Hb↓，活动期WBC↑，ESR↑，ALB↓，粪便 OB试验 (+) X线检查：
目的：确定病变性质、部位和范围，了解病变严 重程度。
表现：黏膜皱襞粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵石 征，假性息肉，多发性狭窄，瘘管形成等征象，病 变呈节段性分布。可见跳跃征、线样征。
鹅卵石征
纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟，将残
典型的临床表现：反复发作的右下腹或脐周疼痛，可伴有呕
病理诊断标准
1、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死 2、镜下特点 ①节段性病变，全壁炎；②裂隙 状溃疡；③黏膜下层高度增宽(水肿，淋巴管、 血管扩张，纤维组织、淋巴组织增生等所致)； ④淋巴细胞聚集；⑤结节病样肉芽肿。 确诊：具备1和2项下任何四点。 可疑：基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴 结标本的病理检查结果。
UC 和CD 发病机制的不同特征
Crohn病



Crohn病习称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿 性肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性 疾病。 病变多见于末段回肠和临近结肠，呈节段性分布 临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻 为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、 皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。 本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后 不良。15～30岁多见，欧美多见。

氨基水杨酸制剂： 作用：① 抑制局部和全身炎性反应 ② 抑制免疫反应 ③ 清除氧自由基，降低肠上皮通透， 减轻肠道炎症,控制轻、中度者有一定疗效。特 别是对结肠 Crohn病人为首选药物。 柳氮磺胺吡啶（SASP）4.0～6.0/日，分4次口 服，病情缓解后 2.0/日， 维持1～2年。 5-氨基水杨酸（5-ASA）3.0～4.0/日，分4次 口服，病情缓解后2.0/日，维持治疗一年以上。
流 行 病 学

UC：男女之比 1.2：1 CD：男女之比 1：1.4
20～30岁青年男性多见 30岁以下青年多发


亚洲IBD发病率低于西方国家，但近10年有上升 趋势。
炎症性肠病在欧洲和美洲多见，在亚 洲相对较少。 白种人较有色人种多见，犹太人 发病率最高。在全世界，炎症性肠病好 发年龄段都是20－30岁的年轻人。 一些研究表明，近10年来，亚洲 炎症性肠病发病率有上升的趋势。
病 理
侵犯部位：回肠末段与临近右侧结肠者为最多见， 小肠改变、右半结肠，全消化道少见。
• •
病变分布呈节段性或跳跃性，而非连续性。
病理特点：1.肠壁非干酪性肉芽肿性炎症。2.裂隙 溃疡。3. 全壁性肠炎。
•
克罗恩病病变部位（阴影部分为病变部位）
回 盲 部
男，35。升结肠距肛门130cm处可见一直径约1.2cm不规则 溃疡，附黄白色坏死苔，周边可见多个卵石样结节隆起。 病理诊断：可见炎性肉芽组织。

糖皮质激素：是目前控制病情活动最有 效药物，适用于活动期，特别是以小肠 病变为主、有肠外表现者效果较好。但 不能防止复发，长期大量用药，副作用 大。一般推荐泼尼松30～60mg/日，待病 情缓解后递减药量，维持半年左右。
存的黏膜分割成许多小块，由于黏膜下
病变使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周 围有溃疡包绕，呈大小不等结节。
结肠镜检查： 1、节段性分布 2、见阿弗他溃疡或纵行溃疡，溃疡周围 黏膜正常或增生呈鹅卵石样 3、肠腔狭窄或肠壁僵硬，炎性息肉，病 变肠段之间黏膜外观正常 活检：非干酪坏死性肉芽肿

诊断标准
Crohn病目前主要根据病史、X线和结 肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。但 必须排除肠道感染性疾病或非感染性疾病 及肠道肿瘤。

肛门直肠周围病变：部分病人肛门直肠周围 瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，是部分病人 首发症状。
女，46岁。肠镜可见直肠肛管交界处6点、5点、3点分别 有2.0×2.5cm、1.0×1.0cm、0.6×0.6cm三个瘘管，瘘管上 覆盖黑色坏死组织，并见脓性分泌液渗出。
二、全身表现

发热：常见的全身表现之一，系由于肠道 炎症活动或继发感染引起。 营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维 生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹 泻、食欲减退及慢性消耗等所致。
精神因素
临床上观察到精神抑郁和焦虑，对本病的 发生与复发可能有一定的影响。认为精神因素 可以是本病发作的诱因，也可以是本病反复发 作的继发性表现。
IBD的发病机制
作用 环境因子 遗传易感者 肠道菌丛参与 肠道免疫
启动
非免疫系统
组织损伤
临床症状
UC 和CD 发病机制的不同特征
项目 环境因素 UC CD 吸烟有害处 选择性饮食改善症状 健康亲属的肠通透性增加 大部分不同UC 细菌群有重要作用 与类结核杆菌有关 与麻疹病毒有关 中度抗体分泌 自身免疫性疾病的证据有限 与ANCA弱相关 粘膜中T细胞明显浸润 高反应T细胞 可疑T细胞凋亡抵抗 花生四烯酸类介质中度增加 Th1类细胞因子增加 病变受累和未受累的黏膜 细胞因子增加 吸烟有益处 饮食无益处 健康亲属的肠通透性正常 基因相关 大部分不同CD 微生物因素 细菌群的作用有限 与类结核杆菌无关 与麻疹病毒无关 体液免疫 明显的抗体分泌 有自身免疫性疾病的证据 与ANCA明显有关 细胞免疫 粘膜中中性粒细胞明显浸润 正常或低反应T细胞 T细胞凋亡正常 细胞因子 花生四烯酸类介质明显增加 和介质 Th2类细胞因子增加 病变受累的黏膜细胞因子 增加
病因和发病机制
本病病因不明，发病机制亦不甚 清楚，目前认为由多因素相互作用所 致，主要包括环境、感染、遗传、免 疫等因素。
环境因素



发达国家发病率是持续增高，与环境 改变有关。 吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病 危险性，但能有预防UC的作用。 快餐食品增加CD，UC的发病率。过敏 食物可能加重肠道反应。
第四篇 消化系统疾病 第八章
炎症性肠病
(Inflammatory Bowel Disease,IBD)
承德医学院附属医院消化科
陈 健
讲授目的和要求
1.掌握溃疡性结肠炎的临床表现。 2.掌握克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别要点。 3.熟悉溃疡性结肠炎的鉴别诊断及治疗原则。 4.了解溃疡性结肠炎的病因、发病机制及并发 症。 5.了解溃疡性结肠炎的病理特点 。


急性发作期有水、电解质紊乱。
三、肠外表现 部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫 状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽 性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围 炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见 淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。
并发症



肠梗阻：最常见
腹腔内脓肿 吸收不良综合征 急性穿孔、大量便血：偶见 中毒性结肠扩张：罕见 癌变：1% 肠外并发症：胆石症、尿路结石、脂肪肝
WHO标准： ①非连续性肠道病变； ②肠黏膜呈鹅卵石样表现或有纵行溃疡； ③全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄； ④结节病样非干酪坏死性肉芽肿； ⑤裂沟或瘘管； ⑥肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。 ①②③疑诊；加上④⑤⑥之一者可确诊； ④加上①②③中的两项，也可确诊。
太原标准
临床诊断标准



吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相应部位 的炎性肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。 可伴有或不伴有系统性症状，如发热、多关节炎、虹膜睫状体 炎等。 X线表现：有肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假 息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布。 CT可显示肠壁增厚的肠襻，盆腔或腹腔的脓肿。 内镜检查：可见到跳跃式分布的纵行或匐行性溃疡，周围黏 膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿 或大量淋巴细胞聚集。 具备1为临床可疑，若同时具备1和2或3，临床可拟诊为本病。
横 结 肠
降 结 肠
乙 状 结 肠
直 肠
临床表现
不同病例差异较大，多与病变部位、病 期及并发症有关。
一、消化系统表现
腹痛、腹泻、腹部肿块、瘘管形成、肛门直肠周围病变 腹痛：为最常见症状。 部位：右下腹或脐周 发作特点：间歇性发作，痉挛性疼痛伴有肠鸣，餐后 加重，排便、排气后暂时缓解。 如持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔 内脓肿形成。 急腹症：可能是病变肠段急性穿孔所致。
感染因素
与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状， 病理）。 长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性 结果发现。结核感染：Crohn病组织采用PCR检 查发现结核分支杆菌DNA，CD呈慢性肉芽肿性炎 症，与分支杆菌肉芽肿类似，而且牛奶可检出分 支杆菌，但仍未能进一步证实，如无传染性，抗 菌素无效，重复性不高，在正常人组织中也分离 出该菌等。 病毒、衣原体感染：有人提出为 病毒感染、衣原体感染等，但均未能作出实验动 物模型（重复性差）。 多数学者认为细菌感染可能为其促发因素。
鉴别诊断



需与各种肠道感染性或非感染性疾病及肠 道肿瘤鉴别。 特别注意：急性发作时与急性阑尾炎、慢 性发作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤、病 变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎鉴别。 肠结核：最重要。
表1 Crohn病与肠结核的鉴别 临床鉴别 Crohn病 肠结核
肠外结核灶 腹壁或器官脓肿 肛门直肠病变 活动性便血 肠瘘 肠穿孔 0T皮试阴性 血ADA活性升高 粪、尿查抗酸杆菌 术后复发率 抗结核治疗 多无 可有 可有 可有 可有 可有 可有 无 多阴性 较高 无效 可有 多无 无 少见 少见 少见 少见 可有 可有阳性 较低 疗效较好