压疮预防

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浙医二院护理人员读书笔记书写记录

题目;卧床病人常见并发症压疮的预防护理

内容：卧床病人常见并发症有压疮、坠积性肺炎、泌尿系统的感染、下肢深静脉血栓的形成，其中压疮在骨科脊髓患者中最常见，有文献报道一般医院压疮发生率为2.5%到8.8%。高达11.6%，脊髓损伤的患者发生率为25%到85%，且8%与死亡有关。压疮的护理一直基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理领域中的难题，采取积极的预防措施和有效的治疗方法可减少院内压疮的发生，但不能完全避免，但护士更应积极预防卧床患者发生压疮。

1 压疮的概念及分期

压疮是指发生在皮肤、皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器械接触的部位，可表现为完整的皮肤或开发性溃疡，可能伴有疼痛感。压疮发生与有剧烈、长期的压力，微环境，营养状况，组织的灌注等因素有关。

医疗器械相关性压疮是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性的损伤，通常损伤部位的形状与医疗器械形状一致。

粘膜压疮是指由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。

2016年，美国压疮咨询委员会将压疮分为1—4期压疮、不可分期压疮、深部组织损伤期压疮。

1期压疮：淤血红润期局部皮肤出现指压不变白的红斑，皮肤完整，肤色较深患者可能表现不同。

2期压疮：炎性浸润期部分皮层缺失伴随真皮层暴露，不会暴露脂肪层或更深的组织，可表现现为浅表的粉红色的或红色额开发性溃疡，或表现为完整的或破溃的浆液性水疱。

3期压疮：浅度溃疡期皮肤全层缺失，可见皮下脂肪，经常出现肉芽组织、伤口边缘内卷，可有腐肉、焦痂，脂肪较多的部位会发展为深部伤口，可出现窦道、潜行，但筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨、骨骼未外露。

4期压疮：坏死溃疡期全层皮肤和组织缺失，伴有筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼的暴露，经常出现肉芽组织、伤口边缘内卷，可有腐肉和焦痂，常伴有窦道、潜行。可能引发骨髓炎。

不可分期压疮：全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉焦痂掩盖不能确定组织缺失的程度。当除去这些腐肉才能判断是3期压疮还是4期压疮。

深部组织损伤期压疮：完整的局部皮肤出现持续指压不表白的深红色、紫色等颜色的改变，或出现表皮分离暴露出深色伤口创面或形成充血性水疱。该期伤口可迅速发展暴露组织缺损的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。

压疮多发在身体长期受压的部位，尤其是缺乏脂肪组织保护而又支撑重力的骨隆突处。以尾骶部最常见，其次为踝、足跟等。不同卧位好发部位亦不同。

仰卧位好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突出、尾骶部、足跟。

侧卧位好发于耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝部、踝部。

俯卧位好发于耳廓、颊部、肩部、女性乳房、髂前上棘、膝前部、足趾。

坐位好发于坐骨结节。

2预防压疮的护理措施

对压疮的评估常用Braden量表，评估患者感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力，得分范围为6—23分，评分小于18分为高危患者，分数越低，发生压疮的危险性越高。对新入院患者，2小时内完成风险评估，然后根据得分情况决定评估的频率，若评分大于18分每周评估一次，小于18分每天评估，由于病情变化导致的危险因素改变时，应随时评估。

皮肤的观察对有发生压疮风险的患者，至少每班评估患者皮肤情况；每次协助患者更换体位或更换敷料时、患者手术后、转科后、出院前观察皮肤的颜色、皮温变化、是否有水肿、是否有硬结、是否有局部疼痛，重点观察好发的骨隆突处部位。

压疮的预防措施主要有定时体位变换及早期下床活动、减压工具的使用、预防性敷料的使用、对皮肤的护理。对于卧床病人，如果病情允许，可选择左侧卧位（背部与床角度在30到40度）、右侧卧位、仰卧位每隔2小时交替变换体位。尽量

避免患者长时间处于床头抬高超过30°体位、90°侧卧位。悬浮足跟，避免足跟床面接触，可用软枕垫在小腿以下抬高足跟，注意避免膝关节过伸，保持膝关节轻度屈曲，以避免腘静脉受压增加深静脉血栓发生风险。更换体位后及时评估是否到达解除压力的目的，正确移动患者，避免拖拉推拽等动作，比main患者皮肤与管道等医疗器械直接接触。根据现有的条件选择合适的减压工具，卧床病人常用气垫床、翻身枕、水枕、软枕等。常见的预防性敷料有聚氨酯泡沫敷料、硅胶泡沫敷料等，将泡沫辅料用于长期受压的骨隆突处或与医疗器械接触部位皮肤，使用敷料也要定期观察皮肤情况，若敷料破损、错位、过湿，立即予以更换。皮肤护理的主要目的是通过减少压力、摩擦力、剪切力避免皮肤受浸渍或过于干燥，进而预防压疮。保持皮肤的清洁、干燥，可用皮肤保护剂、护肤品保持过于干燥的皮肤适度湿润，对大小便失禁患者，应及时去除污物并清洁皮肤，避免皮肤受浸渍。不可用力或用力擦洗有压疮发生风险的皮肤，不要将热装置直接接触皮肤。营养支持，鼓励患者进食充足的热量、蛋白质、水分及富含维生素、矿物质的平衡膳食。

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