过敏反应及过敏性休克

主要特点
发生快，消退快（速发型） 由结合在肥大细胞和嗜碱性粒细胞上的IgE抗体
介导 通常使机体出现功能紊乱，不致组织损伤 有明显个体差异和遗传背景(过敏体质)
临床常见的I型超敏反应性疾病
全身过敏性疾病
1、药物过敏性休克：青霉素常见，其次头孢菌素、链霉 素、普鲁卡因等 2、血清过敏性休克：破伤风抗血清、白喉抗毒素等
临床表现三
与过敏相关的症状 ④ 消化道症状：腹痛、腹泻、呕 吐，严重的可
出现血性腹泻。 ⑤ 中枢神经系统: 恐惧、烦躁、晕厥，随着脑
缺氧和脑水肿的加重出现昏迷、抽搐。 ⑥ 血液系统：血液浓缩，弥漫性血管内凝血
(DIC)。
诊断
过敏史 临床症状及体征 凡在接受某种抗原性物质或药物（尤其是注射 ）后立即发生全身反应，而又难以用药物本身的 药理作用来解释，均应马上考虑本病 过敏性休克病情凶险，一旦怀疑，需立即有效 治疗
过敏反应及过敏性休克
重症医学科 林幼萍
内容
一、概念 二、过敏反应分型 三、过敏性休克及治疗
概念
过敏（变态）反应：是指机体对某些抗原的再次 刺激发生的一种以机体功能障碍或组织损伤为主 的病理性免疫应答
变应原或超敏感原：引起变态反应的物质，包括 完全抗原、半抗原或小分子的化学物质等，如病 原微生物、寄生虫（原虫、蠕虫）、异种血清、 组织蛋白、化学药品以及某些饲料等。
中等大小可溶性免疫复合物沉积于 全身或局部毛细血管基底膜后，通过激 活补体和在血小板、嗜碱性、嗜中性细 胞参与下，引起的以充血水肿、局部坏 死和中性粒侵润为主要特征的炎症反应 和组织损伤。
主要特点
可溶性抗原与血清中的抗体（IgG、IgM）形成免 疫复合物（循环IC）
循环IC在一定条件下沉积于全身或局部血管壁间 隙
沉积的IC激活补体与白细胞，引起的组织损伤（ 血管炎）或临床疾病
临床常见的III型超敏反应性疾病
局部免疫复合物病
1、Arthurs反应
2、类Arthurs反应：胰岛素依赖型糖尿病患者反复注射 胰岛素。
全身免疫复合物病
1、血清病：初次大量注射抗毒素 2、链球菌感染后肾小球肾炎 3、类风湿性关节炎：抗自身变性IgG的抗体（IgM）
（一）除去过敏原
置病人于平卧位、给氧、通畅气道，持续监测 血压。 如静脉用药，换掉输液器和管道，不要拔针， 接上生理盐水快速滴入（最好两条通道）。 蜜蜂叮蛰后，可能在皮肤上留下毒囊，应用小 刀钝缘立即把它刮出，不要挤压附着在皮肤上的 昆虫任何部分,挤压增加毒液扩散。
（二）肾上腺素
收缩外周小血管、舒张支气管、阻断肥大细胞嗜碱 性粒细胞释放炎性介质 对一般病人（平均动脉压：40-70mmHg）
变态反应的发生决定于两方面的因素：一为机体的 免疫机能状态，另一为抗原的性质和进入机体的途 径等，而主要决定于前者。
Types of Hypersensitivity Reactions
分类
Ⅰ型：过敏反应型
1963年 Gell and Coombs
Ⅰ- Ⅲ型抗体介导， 可经血清被动转移,反 应发生快，称速发型。
血压急剧下降到80/50mmHg以下，病人出现意识 障碍，轻则朦胧，重则昏迷
临床表现二
与过敏相关的症状 ① 皮肤粘膜表现：最早出现的征兆皮肤发红，
瘙痒，广泛的寻麻疹，血管性水肿，喷嚏、水样鼻 涕、声哑
② 呼吸道梗阻：最常见的表现，最主要的死因， 呼吸困难，紫绀，非心源性肺水肿
③ 循环衰竭：面色苍白、脉搏细弱，四肢厥冷， 心动过速及晕厥常是心脏骤停前的主要症状。
各型变态反应与疾病的关系
变态反应性疾病常为混合型，但以某型为主。
肾小球肾炎
II型变态反应损伤与IV型变态反应损伤可同时存在
肿瘤细胞、移植细胞的损伤
同一疾病过程可有几种类型免疫损伤共同参与
过敏性哮喘可由Ⅰ、Ⅲ型变态反应引起
相同变应原可通过不同途径导致多种类型的变态反 应
青霉素可致Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型变态反应
IV型变态反应
迟发型超敏反应 （Delayed type hypersensitivity,
DTH）
由效应T细胞再次接触相同的抗 原后，于24小时后出现的以单核细 胞、淋巴细胞浸润为主的病理性损 伤。
主要特点
T 细胞参与反应，抗体补体不参与 迟发型超敏反应：致敏T细胞再次接触同一抗原
24小时后出现反应，48--72小时达高峰。 主要病变为慢性炎症反应，以单核细胞、淋巴细
小分子物质与皮肤细胞蛋白结合：接触性皮炎 油漆、染料、农药、化妆品、药物等
同种异型抗原：移植物排斥反应 自身抗原：某些自身免疫性疾病
各型超敏反应特性比较
分 型 参加成分
机
理
常见病例
I型 速发型
IgE
肥大细胞 、 嗜碱性粒细胞
机体致敏变应原与细胞表面 的IgE结合 FcεRI交联导致脱 颗粒,活性介质作用于效应器 官
过敏性休克
过敏性休克
过敏性休克是由于一般对人体无害的特异性 过敏原作用于过敏病人导致的以急性周围循环灌 注不足为主的全身速发变态反应。除引起休克的 表现外，常伴有喉头水肿，气管痉挛，肺水肿等， 如不紧急处理，常导致死亡。
过敏性休克发病机理
过敏原
刺激
→ 机体
产生 →
抗体
吸附 →
肥大细胞、嗜 碱性粒细胞
治疗
一、基本原则 二、具体方案 三、其他治疗 四、观察 五、气道梗阻 六、心脏骤停急救
一、基本原则
1.肾上腺素——首选。 2.一线二线：
一线——吸氧、输液和肾上腺素； 二线——糖皮质激素、抗组织胺药物。 3.力争现场抢救。
二、具体抢救方案
除去过敏源 肾上腺素 糖皮质激素 积极输液 抗组织胺
局部过敏反应
1、呼吸道过敏反应：过敏性鼻炎、过敏性哮喘等 2、消化道过敏反应：过敏性胃肠炎等 3、皮肤过敏：荨麻疹、特应性皮炎（湿疹）和血管性水肿
Ⅱ型变态反应
溶细胞型（Cytolytictype）
由IgG或IgM类抗体与靶细胞表面 相应抗原结合后，在补体、吞噬细胞 和NK细胞参与作用下，引起的以细胞 溶解或组织损伤为主的病理性免疫反 应。
主要特点
抗体参与（IgG、IgM），补体参与 血清中的抗体IgG、IgM与组织细胞上的抗原结合 细胞膜上的抗原抗体复合物活化补体、巨噬细胞
、NK细胞引起细胞溶解（细胞毒型）
靶细胞及靶细胞表面抗原
靶细胞：正常组织细胞、改变的自身组织细胞 和被抗原或抗原表位结合修饰的自身组织细胞
靶细胞表面抗原：血细胞表面的同种异型抗原、 外源性抗原与正常组织间具有的共同抗原、改 变的自身抗原、结合在细胞表面的抗原表位或 抗原抗体复合物
伤后立即觉得疼痛，局部红肿，继而出现胸闷、 头昏，意识不清，呼之不应。家人急送我院。到 我院时患者心跳、呼吸停止，立即予持续胸外心 脏按压、气管插管及静推肾上腺素、林格氏液 1000毫升扩容补液等抢救。2分钟后恢复自主心律 ，但血压偏低，无尿，考虑病情重转入我科。
What is happen？？
中老年女性，既往体健 存在被马蜂蜇伤病史 蜇伤后局部皮肤红肿、疼痛 继而出现胸闷、心悸、意识不清 心跳呼吸停止
变应原（ Allergen ）
食物
吸入性变应原
花粉 尘螨或其排泄物 真菌或其孢子 动物皮屑或羽毛
昆虫
化妆品等
药物
青霉素 磺胺 普鲁卡因 有机碘化物
变态反应发生的过程
变态反应的发生可分为致敏阶段和反应阶段。 致敏阶段：指机体初次接触某种抗原后，免疫 活性细胞增殖分化为致敏淋巴细胞或浆细胞，并 由后者产生特异性抗体的过程。一般需10-21d。 反应阶段：指机体再次接触同一抗原时，抗原 作用于相应的致敏淋巴细胞，使之释放出多种淋 巴因子或与相应的过敏抗体发生特异性结合，而 出现异常反应的过程。为期约几分钟或2-3d。
（四）积极液体复苏
等渗晶体液（NS、林格氏液等） 适当补充胶体液，如白蛋白等 快速输液，根据CVP补液
Ⅳ型T细胞介导，可 经细胞被动转移。
Ⅱ型: 细胞毒/溶细胞型 Ⅲ型：免疫复合物型 Ⅳ型：迟发型
Ⅰ型变态反应
过敏反应、速发型过敏反应 (Immediate hypersensitivity)
机体受到某些抗原刺激时，引 起的由特异性IgE抗体介导产生的 一种发生快消退亦快的免疫应答， 表现为局部或全身的生理功能紊乱。
临床常见的II型超敏反应性疾病
输血反应：血型不符 新生儿溶血（ABO血型不符、RH血型不符） 新生动物溶血病：母畜、仔畜间血型不符 药物性血细胞减少症：药物抗原表位与血细胞
膜蛋白或血浆蛋白结合而获得免疫原性
Ⅲ型变态反应
免疫复合物反应 （Immune complex disease）
中等大小IC沉积血管壁, 激活 局部Arthus反应 、 补体， 激活嗜碱性粒、中性粒 血清病 、 感染后
免疫复合物型 血小板
细胞使血管透性增加，溶酶体 肾小球肾炎 类风湿
中性粒细胞 释放，血小板凝集形成血栓 性关节炎
嗜碱性粒细胞
IV 型 迟发型
APC Th1/Tc细胞 巨噬细胞
APC将抗原提呈给T使之致敏,Th1 传染性IV超敏反应 释放细胞因子激活MΦ，MΦ释放 接触性皮炎 炎症介质引起炎症反应,Tc直接 移植物排斥反应 杀伤靶细胞
胞浸润为主的慢性炎症反应
抗原、免疫பைடு நூலகம்胞
抗 原——病原生物：胞内寄生菌（如结核菌） 病毒 真菌 寄生虫
细胞抗原：（肿瘤、移植细胞）
免疫细胞—— T细胞 TD TC
APC 活化的单核吞噬细胞
临床常见的IV型超敏反应性疾病
胞内微生物感染：传染性变态反应
结核杆菌等胞内寄生的微生物在传染过程中引起迟发 型变态反应，可用于结核病等的检疫。
0.3-0.5mg im、iH，5-15分钟重复 极危重病人（平均动脉压：0-40mmHg，或喉头水 肿）
0.1mg稀释在10ml 0.9%NS，5-10分静注，严重 者原液静推，可反复，甚至持续静脉泵入
（三）糖皮质激素
早期大剂量糖皮质激素。 琥珀酸氢化考的松200-400mg，静脉滴注 甲基泼尼松龙120-240mg, 静脉滴注 地塞米松10-20mg 静脉注射 速发相无效，至少4-6小时奏效，主要是防止 复发。
变态反应的防治原则
询问病史（过去史、家族史、接触史）、皮试 寻找过敏源，避免接触 稳定细胞膜：色氨酸二钠等 抗组织胺：苯海拉明，扑尔敏 平喘解痉：麻黄素 降低毛细血管通透性：CaCl2，VC 钙离子拮抗剂：异搏定、硝苯吡啶等
病例特点
患者谭某，女，65岁 主诉：马蜂蛰伤后不省人事1小时 现病史：入院前1小时被数只马蜂蛰伤背部皮肤，
肿与出血 镜下：气道粘膜下极度水肿，小气道内分泌物
增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细 胞浸润，约80%死亡病例并有心肌的灶性坏死或病 变
脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞 浸润，少数病例还可有消化道出血等
临床表现一
猝然发生： 约半数患者在接受病因抗原（例如青霉素注射）
，5分钟内发生症状，仅10％患者症状起于半小时 以后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症 休克表现：
过敏性休克、荨麻
疹
过
敏性哮喘、花粉症
过敏性胃肠炎
II 型 细胞毒型
IgM/IgG 补体 NK 中性粒细胞 巨噬细胞
抗体与自身抗原靶细胞结合激 溶血性贫血、 血细
活补体溶解靶细胞（CDC）增加 胞减少症 、 新生
巨噬细胞等调理吞噬作用NK通 儿溶血、 移植物
过ADCC杀伤靶细胞
超级排斥反应
III 型
IgG/IgM 补体
↓←再次刺激← 过敏原
释放组织胺等物质
∣
导致
↓
毛细血管抗张，血管通透性增加 平滑肌收缩，腺体分泌增加
↓
↓
全身过敏反应 呼吸道过敏反 （过敏性休克） 应（过敏性鼻
炎，支气管哮
喘）
↓
消化道过敏反应 （食物过敏性胃 肠炎）
↓
皮肤过敏性反 应（荨麻疹， 湿疹，血管性 水肿）
常见病因
抗生素 局部麻醉药（普鲁卡因、利多卡因） 维生素（硫胺、叶酸） 诊断性制剂（碘化X线造影剂，碘溴酞） 职业性接触的化学制剂（乙烯氧化物）
常见病因
异种蛋白：内泌素（胰岛素、加压素）， 酶（糜蛋白酶、青霉素酶），花粉浸液（猪草、 树、草），食物（蛋清、牛奶、硬壳果、海味、 巧克力），抗血清（抗淋巴细胞血清或抗淋巴 细胞丙种球蛋白），职业性接触的蛋白质（橡 胶产品），蜂类毒素。
病理
本病猝死型的主要病理表现有： 急性肺瘀血、喉头水肿、内脏充血、肺间质水